Организованные предсердные тахикардии (ПТ), в широком смысле, можно классифицировать как фокальные (центробежное распространение волны активации из дискретного участка, с механизмом автоматизма, триггерной активности или микрореентри) и макрореентри (относительно большая цепь реентри вокруг центрального препятствия). В зависимости от вовлечения кавотрикуспидального истмуса (КТИ) в цепь реентри, предсердные макрореентри тахикардии (ПМРТ) делятся на две группы: истмус-зависимые и истмус-независимые (см. табл. 1).
Истмус-зависимые ПМРТ включают типичное трепетание предсердий (ТП), тахикардии с нижнепетлевым реентри и внутриперешеечным реентри. Термин «типичное ТП» традиционно используется, когда на электрокардиограмме (ЭКГ) регистрируются предсердные волны с отсутствием изолинии между ними во всех отведениях, независимо от длительности их цикла (ДЦ). При типичном ТП активационный фронт цепи макрореентри распространяется по часовой или против часовой стрелки вокруг кольца трикуспидального клапана, с обязательным вовлечением КТИ в цепь.
Атипичное ТП — описательный термин, использующийся при регистрации на ЭКГ непрерывных предсердных волн, отличающихся от характерных для типичного ТП. Однако термин «атипичное ТП» вносит дополнительную путаницу и предпочтительным является описание цепи ПТ с указанием анатомических ориентиров (например, перимитральное макрореентри, макрореентри при поражении правого предсердия [ПП]).
а) Макрореентри. Механизм ПМРТ заключается в циркуляции волны активации вокруг большого центрального препятствия, диаметр которого составляет несколько сантиметров хотя бы в одном измерении. Центральное препятствие может быть представлено нормальными или аномальными структурами, а также быть постоянным, функциональным или их комбинацией. Не существует единой точки инициации активации, и ткани предсердия вне цепи активируются из различных частей цепи. ДЦ при ПМРТ может значительно различаться и не является надежным критерием.
После изучении механизма ПМРТ в процессе картирования должно быть дано описание структур предсердия, вовлеченных в механизм циркуляции, включая обозначение барьеров или границ и критических перешейков.
б) Тахикардия с двойной петлей реентри. ПМРТ может манифестировать как изолированная аритмия (однопетлевое реентри) или сочетаться с другими петлями реентри (например, инцизионная ПМРТ и типичное ТП). Когда сосуществуют две предсердные волны циркуляции, использующие соседние анатомические структуры, формируется так называемое реентри с двойной петлей. Петли могут быть задействованы одновременно или последовательно.
Нередко аблация одного вида тахикардии приводит к рецидивированию другой и для достижения клинического результата необходимо устранить обе цепи.
Реентри в виде цифры восемь — это специфический тип реентри с двойной петлей, при котором одновременно существуют две цепи с противоположными направлениями движения волны активации, но при этом есть общий участок с однонаправленной активацией.
в) Локализованное реентри. Термин локализованное реентри используется для обозначения цепи, распространяющейся в пределах небольшой области (диаметром <3 см), без центрального препятствия. Эти цепи обычно формируются вблизи рубцов или линий ранее выполненной аблации, где участки с выраженным нарушением проводимости приводят к замедлению проведения импульса и способствуют циркуляции волны возбуждения в пределах малой анатомической зоны.
Типичным является регистрация низкоамплитудных, удлиненных, фракционированных электрограмм, занимающих более 70% длительности цикла тахикардии (ДЦТ), на маленьком участке предсердия, откуда импульсы распространяются центробежно, активируя оставшуюся ткань предсердия (рис. 1). Такие локализованные цепи могут быть приняты за фокальную ПТ, особенно если в процессе исследования было зарегистрировано небольшое количество эндокардиальных записей.
Рисунок 1. Локализованное предсердное реентри. Маленькая цепь предсердной макрореентри тахикардии (ПМРТ) локализуется на участке между ушком левого предсердия (УЛП) и левой верхней легочной веной (ЛВЛВ) у пациента, которому ранее выполнялась расширенная антральная изоляция легочных вен. (А) Запись поверхностной ЭКГ в 12 отведениях во время ПМРТ. (Б) Последовательность активации предсердия, записанная в коронарном синусе и вокруг кольца трикуспидального клапана с помощью катетера Halo. Обратите внимание, что запись, полученная с аблационного катетера (расположенного в месте успешной аблации), представляет собой пролонгированную фракционированную электрограмму, охватывающую большую часть длительности цикла тахикардии. (В) Флюороскопическая передняя правая косая проекция положения внутрисердечных катетеров во время картирования. Белые стрелки указывают на мини баскет-катетер Orion, расположенный у входа в УЛП. (Г) Внутрисердечные электрограммы, записанные катетером Orion. Обратите внимание, что электрограммы, записанные с нескольких соседних электродов мини баскет-катетера (желтые и зеленые линии), являются пролонгированными и фракционированными, и охватывают более 50% длительности цикла тахикардии. (Д) Трехмерная электроанатомическая активационная карта левого предсердия (система Rhythmia), составленная во время предсердной макрореентри тахикардии. Путь локализованного малого круга реентри, как указано черной стрелкой, использует брешь в круговой линии аблации, вовлекая промежуток между УЛП и левыми легочными венами. АЫ — аблационный катетер; CS — пары электродов катетера CS; Halo — пары электродов катетера Halo; ВСЭхоКГ — датчик для внутрисердечной эхокардиографии; ЛВЛВ — левая верхняя легочная вена; ЛНЛВ — левая нижняя легочная вена; ПНЛВ — правая нижняя легочная вена
Несмотря на то, что цепи локализованных реентри намного меньше цепей макрореентри, они все же значительно больше, чем очаги микрореентри тахикардий, которые картируются только в одной или несколько прилегающих точках при использовании стандартного катетера с наконечником 4 мм.
г) Кавотрикуспидальные истмус-зависимые правопредсердные макрореентри тахикардии. При нижнепетлевом и внутриперешеечном реентри цепь макрореентри ограничена ПП и обязательно включает КТИ. Однако, в отличие от типичного ТП, цепь не захватывает перитрикуспидальную зону (рис. 2). Тем не менее, поскольку КТИ является неотъемлемой частью цепи, аблация при данных аритмиях проводится в зоне истмуса, как и у пациентов с типичным ТП.
Рисунок 2. Анатомия цепи истмус-зависимого трепетания предсердий (вверху в центре — вид правого предсердия справа и сбоку с видимой боковой стенкой). Кавотрикуспидальный истмус выделен оранжевым цветом. (А) Трепетание против часовой стрелки. (Б) Трепетание по часовой стрелке. (В) Нижнепетлевое реентри. (Г) Внутриперешеечное реентри
1. Нижнепетлевая реентри тахикардия. Нижнепетлевая реентри тахикардия относится к истмус-зависимым ПМРТ с цепью реентри, проходящей вокруг нижней полой вены (НПВ), в нижней части ПП (см. рис. 2). Фронт активации может вращаться вокруг НПВ против часовой стрелки (т.е. в области истмуса импульс следует в направлении от медиальной к латеральной части) или по часовой стрелке.
Нарушение проведения в нижне-задней части перешейка в области евстахиевой заслонки и в нижней части crista terminalis приводит к циркуляции волны возбуждения вокруг НПВ (а не вокруг кольца трикуспидального клапана), через евстахиеву заслонку и crista terminalis, с замедлением проведения из-за поперечной активации мышечных волокон в области данной структуры.
Также волна циркуляции может выходить в области вершины треугольника Коха, проходить за евстахиевой заслонкой, распространяться через crista terminalis позади НПВ и затем возвращаться к КТИ.
Нижнепетлевое реентри часто сосуществует с типичным ТП (против или по ходу часовой стрелки), самостоятельно купируется или трансформируется в ТП или фибрилляцию предсердий (ФП).
2. Внутриперешеечное реентри. Внутриперешеечная цепь обычно локализована в пределах области, ограниченной медиальной частью КТИ и устьем коронарного синуса (КС) (см. рис. 2). Цепи в пределах средней и латеральной частях истмуса встречаются реже.
Эта аритмия может быть устойчивой и обычно встречается у пациентов, которым ранее выполнялась катетерная аблация (часто обширная) в зоне КТИ. Аблация может привести к образованию рубцовых зон и формированию каналов с замедленным проведением, что является потенциальным субстратом развития данной аритмии. По данным одного исследования, внутриперешеечное реентри диагностируется в 21% случаев «рецидивирующего ТП» после успешной аблации КТИ. Следует отметить, что стойкость двунаправленного блока КТИ после аблации типичного ТП не исключает возможность реентри внутри истмуса, поскольку цепь реентри может проходить медиальнее линии блока КТИ.
Данная цепь реентри может быть довольно маленького размера; фракционированные потенциалы, занимающие одну или две трети ДЦТ обычно регистрируются в пределах КТИ.
Электрограммы последовательности предсердной активации вокруг кольца трикуспидального клапана могут демонстрировать спонтанные или индуцированные стимуляцией смены направления активации с «против часовой стрелки» на «по часовой стрелке» или их слияние. Также, при вхождении в цикл тахикардии (entrainment картирование) в латеральной части КТИ, постстимуляционный интервал (ПСИ) имеет большую продолжительность, чем ДЦТ, что свидетельствует о том, что латеральная часть истмуса не вовлекается в цепь реентри. В противоположность этому, при стимуляции в области медиальной части КТИ или устья КС, ПСИ равен ДЦТ. Линейная аблация медиальной части истмуса, обычно в месте наиболее пролонгированной электрограммы, может устранить тахикардию.
1. Инцизионная правопредсердная макрореентри тахикардия. Инцизионные или возникающие вследствие рубцового поражения правопредсердные тахикардии являются наиболее распространенными среди истмус-независимых правопредсердных макрореентри тахикардий (ППМРТ). Разрез по свободной стенке ПП является самым частым доступом при операциях, направленных на коррекцию врожденных или приобретенных пороков сердца. Шрамы вследствие атриотомии, линии швов и места канюляции образуют фиксированные препятствия, которые могут способствовать формированию цепи реентри путем образования многочисленных защищенных перешейков, наряду с естественными барьерами проведения (такими, как кольца клапанов и места выходов вен), и зонами повреждения предсердия вследствие основного заболевания сердца.
В самом простом случае, при инцизионной ППМРТ, циркуляция волны возбуждения осуществляется вокруг рубца после атриотомии, при этом нижняя точка расположена между нижним краем рубца и НПВ, а верхняя — между верхним краем рубца и верхней полой веной (ВПВ). Другие барьеры также могут вовлекаться в механизм реентри, например, анатомические структуры, находящиеся вблизи рубца (например, НПВ и ВПВ) или функциональные препятствия (анизотропная задержка или блокада проведения).
У этих пациентов часто регистрируются различные варианты спонтанных или индуцируемых тахикардий, особенно типичное ТП, что указывает на сложные нарушения электрического субстрата предсердий. Важно заметить, что рубец после атеротомии в латеральной или задне-латеральной части ПП образует фиксированный барьер проведения в выше- и нижележащем направлении между полыми венами и латеральную границу, необходимые для развития перитрикуспидального макрореентри (типичное ТП), предотвращая циркуляцию по короткой цепи с замыканием цикла в кольце трикуспидального клапана в задней части предсердия.
Это объясняет, почему типичное ТП является наиболее распространенной ПТ среди данной популяции пациентов, на его долю приходится свыше 70% всех ПМРТ. Однако доля других ППМРТ прогрессивно увеличивается вследствие применения более обширных разрезов ПП.
Атриотомия свободной стенки ПП также часто используется для доступа к левому предсердию (ЛП), для хирургической коррекции митрального клапана. Фактически, в данной группе пациентов, ППМРТ более распространены, чем левопредсердные. Другие доступы к операциям на митральном клапане включают разрезы через межпредсердную канавку, транссептальные разрезы и верхний транссептальный доступ. В последнее время используется доступ, включающий серию разрезов в латеральной и верхней областях ПП, межпредсердной перегородке и крыше АП. Следовательно, верхний транссептальный доступ ассоциирован с повышенным риском развития ППМРТ.
Пациенты с врожденными пороками сердца имеют высокую распространенность ПМРТ, особенно после перенесенных реконструктивных или паллиативных хирургических вмешательств. Цепь реентри при ПМРТ у взрослых, оперированных по поводу врожденного порока сердца, обычно циркулирует по трем возможным путям: (1) латеральная стенка с реентри вокруг или возле латерального рубца после атеротомии; (2) септальная часть с реентри вокруг заплаты на межпредсердной перегородке; и (3) типичное истмус-зависимое ТП. Эти аритмии подробно описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
2. Правопредсердная макрореентри тахикардия в отсутствие предшествующих вмешательств на сердце. ППМРТ редко встречаются у пациентов без предшествующих операций на сердце. У них центральным барьером является большая область пораженного миокарда предсердия и электрически «тихие» зоны, указывающие на наличие рубцовой ткани. Механизм образования рубцов в предсердии до конца не ясен, но полагают, что эти области являются участками фиброза, возникшего в связи с воспалительными, инфильтративными или ишемическими процессами.
Для этих пациентов характерны разнообразные спонтанные или индуцированные формы тахикардий. Наиболее часто встречается макрореентри вокруг свободной стенки ПП, но также у большой части пациентов наблюдается спонтанное или индуцированное типичное ТП, и у многих из них ранее выполнялась аблация КТИ. Электрически «тихая» область формирует барьер проведения в заднем направлении, который способствует развитию перитрикуспидального реентри.
3. Верхнепетлевая реентри тахикардия. Этот тип ПМРТ вовлекает верхнюю часть ПП, с поперечным проведением через crista terminalis и столкновением волнового фронта в нижней части ПП или в пределах КТИ. Центральный барьер состоит из crista terminalis (функциональный) и ВПВ (фиксированный). Вращение импульса в цепи может происходить против или по ходу часовой стрелки. КТИ не является внутренней частью цепи. Нижняя точка вращения этой цепи — проведение через брешь в функциональном блоке crista terminalis. Аблация этого разрыва может устранить аритмию.
Верхнепетлевое реентри может существовать как однопетлевое, так и входить в состав двойного реентри (в виде восьмерки) с нижнепетлевым реентри или реентри свободной стенки.
е) Левопредсердные макрореентри тахикардии. Левопредсердные ПМРТ (ЛПМРТ) часто связаны или сосуществует с ФП. Рубцовые области и низковольтажные зоны, вызывающие локальное замедление или блокаду проведения, часто способствуют развитию ПМРТ. Рубцовые зоны могут возникать в результате предшествующей атриотомии, хирургической или катетерной аблации, но могут образовываться спонтанно, формируя электрически «тихие» зоны в предсердии.
1. Инцизионная левопредсердная макрореентри тахикардия. Разнообразные инцизионные ЛПМРТ описаны у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства, в том числе в области ЛП или межпредсердной перегородки. Рубец после атриотомии формирует фиксированный барьер, который в сочетании с поврежденным предсердным миокардом (функциональный барьер) и нормальными анатомическими препятствиями, находящимися возле разрезов предсердия, могут стать субстратом для макрореентри. После операций на митральном клапане часто образуются области с медленным проведением кпереди от правых легочных вен (ЛВ), в соответствии с выполненными хирургическими разрезами.
2. Левопредсердная макрореентри тахикардия после аблации фибрилляции предсердий. ЛПМРТ — частое осложнение хирургических и катетерных методов лечения ФП. Вид и субстрат ПТ, возникающих после аблации ФП, определяются типом выполненного вмешательства и наличием пораженного миокарда ЛП. Распространенность, по-видимому, ниже после сегментарной изоляции устьев ЛВ и выше — после круговой или линейной аблации (более 30%). Частота встречаемости ПМРТ значительно возрастает (более 50%) при катетерной аблации с обширным повреждением ЛП при персистирующей ФП.
Линейные аблационные повреждения вместе с анатомическими структурами и прилегающими участками пораженного миокарда предсердия обеспечивают идеальный субстрат для формирования реентри. Бреши в линиях аблации еще больше увеличивают возможность развития реентри путем создания областей с медленным проведением (см. рис. 1).
Самый частый вид макрореентри, встречающийся после аблации ФП, — это перимитральные ПМРТ (они составляют примерно 40% всех тахикардий). На цепи с захватом крыши ЛП приходится около 20%. Менее распространены макрореентри с вовлечением правых или левых ЛВ, перегородки ЛП и основания ушка ЛП (рис. 3). Зачастую образуются множественные и многопетлевые цепи макрореентри. Также не редко встречаются локализованные цепи, возникающие вблизи изолированных ЛВ или линейных разрезов.
Рисунок 3. Предсердная макрорентри тахикардия (ПМРТ) вокруг правой легочной вены (ЛВ). Трехмерная электроанатомическая карта активации левого предсердия (система Rhythmia) во время пароксизма ПМРТ (длительность цикла тахикардии 274 мсек) у пациента с расширенной круговой аблацией ЛВ в анамнезе. Правая латеральная проекция (А) и правая задняя косая проекция (Б). Цепь реентри, как показано черной стрелкой, использует бреши в линии круговой аблации вокруг правых ЛВ. ЛВЛВ — левая верхняя легочная вена; ЛНЛВ — левая нижняя легочная вена; ПВЛВ — правая верхняя легочная вена; ПНЛВ — правая нижняя легочная вена; УЛП — ушко левого предсердия
ЛПМРТ составляют большинство аритмий, развивающихся после хирургической аблации ФП. Самой распространенной является перимитральная макрореентри тахикардия, но цепи с вовлечением крыши ЛП, перегородки, задней стенки и АВ также встречаются. Локализованные реентри менее характерны для ЛП.
3. Перимитральная левопредсердная макрореентри тахикардия. Циркуляция осуществляется вокруг кольца митрального клапана, по направлению против или по часовой стрелке (рис. 4). Кольцо митрального клапана формирует переднюю границу реентри, в то время как заднюю границу составляют зоны с медленным проведением или рубец в области задней стенки ЛП.
Рисунок 4. Перимитральная предсердная макрореентри тахикардия (ПМРТ). Данные поверхностной ЭКГ и эндокардиальные записи во время перимитральной ПМРТ против часовой стрелки (А) и по часовой стрелке (Б). Позиция катетера и ход волны активации во время тахикардии показаны на флюороскопии в левой передней косой проекции (правая сторона). Аблационный катетер (ABL) расположен у митрального перешейка, катетер Halo расположен вокруг кольца трикуспидального клапана с положением дистального кончика в области латерального конца кавотрикуспидального истмуса. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; TAdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного вокруг трикуспидального клапана; ТАprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного вокруг трикуспидального клапана; ТП—трепетание предсердий
Перимитральное реентри чаще встречается у пациентов со структурными заболеваниями сердца, однако описаны случаи его развития у пациентов без его видимого органического поражения. В последнем случае картирование выявляет рубец или низковольтажные зоны в области задней стенки ЛП, которые формируют заднюю границу цепи. Важно отметить, что перимитральное макрореентри является наиболее распространенной ПМРТ у пациентов, перенесших аблацию по поводу ФП, особенно когда выполнена незаконченная линейная аблация боковой части митрального перешейка.
4. Тахикардии с вовлечением легочных вен. У пациентов с ФП, заболеванием митрального клапана или предшествующей катетерной аблацией ФП, (особенно после линейных аблаций в ЛП) нередко формируются разнообразные цепи реентри с вовлечением ЛВ. Например, цепь вокруг одной или нескольких ЛВ (см. рис. 3) и рубцом задней стенки предсердия или низковольтажными зонами. Восстановление проведения между ЛВ и ЛП является критическим фактором для развития данных аритмий.
5. Перегородочная левопредсердная тахикардия. Цепи в области перегородки встречаются в основном у пациентов, перенесших операцию на сердце, особенно на митральном клапане, с разрезом перегородки, и у пациентов с ранее выполненной аблацией ФП. Редко перегородочные ЛПМРТ развиваются в отсутствие хирургических вмешательств на сердце. В данной цепи предсердная перегородка выступает в качестве центрального препятствия. Устья правых ЛВ ограничивают цепь сзади, а кольцо митрального клапана — спереди.
Дилатация ЛП и сопутствующая антиаритмическая терапия также играют роль в замедлении предсердной проводимости, что в последующем приводит к персистированию устойчивого макрореентри. У пациентов, которым ранее выполнялось закрытие дефекта межпредсердной перегородки, заплаты или шрамы на перегородке могут служить анатомическим субстратом для формирования цепей.
6. Левопредсердная макрореентри тахикардия в отсутствие хирургических вмешательств или аблации. Реентри в ЛП могут формироваться у пациентов без атриотомии или аблации в анамнезе. Электроанатомическое картирование выявляет электрически «тихие» зоны (низковольтажные или рубцовые) в ЛП, которые становятся центральным барьером для цепи. Патогенез развития областей с отсутствием электрических сигналов плохо изучен. К потенциальным причинам относят перегрузку объемом или давлением (болезни митрального клапана, гипертония, сердечная недостаточность), ишемию (окклюзия предсердной ветви), поствоспалительные рубцы (после перенесенного миокардита), амилоидоз предсердия, предсердную дисплазию и структурное ремоделирование на фоне тахиаритмии.
Перечисленные причины приводят к образованию диффузных или очаговых рубцовых зон, которые обычно расположены в задней стенке (45%), крыше (28%) или передне-септальной области (27%) ЛП. Цепи макрореентри у данных пациентов демонстрируют значительную анатомическую вариабельность и часто включают несколько одновременно существующих петель (две или три петли или реентри в виде восьмерки).
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
