а) Волны трепетания. Волны трепетания представляют собой предсердные комплексы со сложной морфологией, полярностью и длиной цикла (ДЦ). Наиболее часто волны трепетания заметны в нижних отведениях (II, III, aVF) и отведении V1. Во время ТП против часовой стрелки (рис. 1) эти волны напоминают остроконечный забор (пилообразные волны), потому что эти отведения преимущественно отрицательные.
Рисунок 1. Поверхностная электрокардиограмма типичного трепетания предсердий (ТП) в 12 отведениях. (А) ТП против часовой стрелки с атриовентрикулярным (АВ) проведением 2:1. (Б) Типичное ТП против часовой стрелки с различным АВ-проведением. (В) Типичное ТП по часовой стрелке с АВ-проведением 4:1
Паттерн состоит из косонисходящего сегмента, переходящего в резко отрицательное отклонение, затем идет быстрое положительное отклонение с дальнейшим плавным восходящим сегментом, за которым следует следующий косонисходящий сегмент. Относительная величина каждого из сегментов значительно варьирует. Волны трепетания могут показывать только отрицательное отклонение в нижних отведениях; отрицательное, а затем положительное отклонение, которые равны по величине; или небольшое отрицательное и выраженное положительное отклонение. Эти три варианта коррелируют соответственно с высокими позитивными, небольшими позитивными, или бифазными волнами Р в отведении V1.
Если посмотреть на динамику в прекордиальных отведениях, то начальный сегмент быстро становится обратным, а второй компонент — изоэлектричным обычно в отведениях V2-V3. Это создает общее впечатление вертикальной положительной волны трепетания в отведении V1, которая постепенно становится обратной к отведению V6. При ТП против часовой стрелки отрицательное отклонение всегда предшествует положительному в нижних отведениях, и степень позитивности в нижних отведениях связана с наличием сердечной патологии и увеличения ЛП. Отведение I обычно низкоамплитудное изоэлектричное, а отведение aVL — положительное.
В начальной части отрицательного сегмента отмечается постепенное снижение вольтажа, что совпадает с активацией КТИ. Этот короткий период относительного электрического «спокойствия» на поверхностной ЭКГ отражает небольшой объем тканей, активируемых в пределах истмуса.
Далее, более выраженное отрицательное отклонение волны трепетания вызывается каудо-краниальной активацией межпредсердной перегородки и ЛП. С другой стороны, восходящее колено волны трепетания и конечное отклонение (от надира до точки конечного отклонения) представляют кранио-каудальную активацию свободной стенки ПП. Отсутствие положительного отклонения в конечной точке связано с большим объемом низковольтажной ткани (как вариант: ткани с низкой амплитудой потенциала) в области свободной стенки ПП.
Кроме того, общая амплитуда волны трепетания, которая может предопределять размер положительного конечного отклонения, зависит от продольно направленного вектора активации свободной стенки ПП.
Поверхностная ЭКГ при типичном ТП по часовой стрелке более вариабельна, чем при типичном ТП против часовой стрелки, но во многом является инверсной картиной последнего (см. рис. 1). При ТП по часовой стрелке обычно имеется широкое положительное отклонение в нижних отведениях с характерным зазубриванием (notching); однако восходящему зазубренному компоненту предшествует инверсный компонент. В зависимости от амплитуды этого компонента, может казаться, что происходит постоянное колебание без четкого разграничения восходящего и инверсного компонентов. В других ситуациях может казаться, что инверсный компонент является доминирующим, следовательно внешне напоминая ТП против часовой стрелки.
Отведение V1 характеризуется широким отрицательным и обычно зазубренным отклонением. Далее по ходу прекордиальных отведений происходит переход к положительному отклонению в отведении V6. Отведение I обычно направлено вверх, а отведение aVL низкоамплитудное отрицательное и зазубренное.
При типичном ТП частота предсердного ритма обычно составляет от 240 до 340 уд/мин. Однако она может быть и меньше у пациентов с задержкой проведения по цепи реентри, из-за того, что предыдущая аблация КТИ была неполноценна (рис. 2), при наличии рубцов после кардиохирургического вмешательства или использования антиаритмической терапии, при которых ДЦ ТП может достигать 450 мсек (т.е. частота сокращения предсердий менее 150 уд/мин). Если желудочковые ответы составляют половину частоты предсердного ритма, определить волны трепетания, «спрятанные» внутри QRS или волны Т зачастую бывает сложно (рис. 3).
Рисунок 2. Поверхностная электрокардиограмма в 12 отведениях во время типичного трепетания предсердий (ТП) против часовой стрелки (А) и по часовой стрелке (Б) у пациента, принимающего флекаинид. Обратите внимание медленный цикл трепетания предсердий (приблизительно 350 мсек), связанный с приемом флекаинида
Рисунок 3. Поверхностная электрокардиограмма в 12 отведениях типичного трепетания предсердий (ТП) и фибрилляции предсердий (ФП). Типичное ТП против часовой стрелки с атриовентрикулярным (АВ) проведением 2 :1 (А) и АВ-проведением 4 :1 (Б). Обратите внимание, что если желудочковые ответы составляют половину от частоты предсердного ритма, то идентифицировать волны трепетания, «спрятанные» внутри QRS или волн Т, сложно (А). Когда желудочковый ритм замедляется, определить морфологию волн трепетания становится легче. (В) Пароксизм ФП у того же пациента после аблации кавотрикуспидального истмуса. Волны фибрилляции крупные и могут напоминать волны трепетания; однако с помощью точного анализа можно выявить изменения ритма и морфологии, которые не соответствуют ТП.
Тщательное исследование QRS и волны Т при ТП и сравнение их с ЭКГ на синусовом ритме может помочь выявить эти «спрятанные» волны. Также эти волны могут выявляться при проведении вагусных проб или при введении препаратов, влияющих на проведение в АВ-узле, которые его замедляют.
У пациентов, перенесших расширенную аблацию в ЛП по поводу ФП, морфология волны Р во время типичного истмус-зависимого ТП может сильно отличаться от описанного ранее вследствие нарушения внутрипредсердного и межпредсердного распространения волны активации. Аналогично, истмус-независимые предсердные макрореентри тахикардии могут по поверхностной ЭКГ имитировать типичное истмус-зависимое ТП. Таким образом, аритмии, которые похожи на типичное ТП, могут им не являться, в то время как типичное ТП на ЭКГ может выглядеть по-другому.
б) Атриовентрикулярное проведение. В целом, АВ-проведение при ТП характеризуется четно-интегральным коэффициентом проводимости; например, если предсердный ритм 300/мин, желудочковый ответ часто будет 150/мин или 75/мин, а не 90-100/мин, как при ФП. Наиболее часто ТП характеризуется АВ-проведением 2:1. Нередко встречается вариабельное АВ-проведение или большая кратность (например, 4:1 или 6:1). Если наблюдается вариабельное АВ-проведение, то оно является результатом разноуровневой блокады проведения; например, проксимальная АВ-блокада 2 : 1 и более дистальная с периодикой Венкебаха 3 : 2 суммарно дают АВ-блокаду 5 : 2.
При приеме антиаритмических препаратов или при неполноценной аблации КТИ происходит замедление предсердного ритма, что приводит к парадоксальному увеличению частоты сокращений желудочков, вызванной улучшением АВ-проведения медленных волн трепетания (рис. 4). Поэтому необходимо использовать эффективные дозы β-блокаторов или антагонистов Са2+-каналов до назначения антиаритмических препаратов, которые могут замедлить предсердный ритм при ТП.
Рисунок 4. Эффекты антиаритмических препаратов на типичное трепетание предсердий (ТП). Исходная поверхностная электрокардиограмма пациента с ТП и разной степенью атриовентрикулярного (АВ) проведения (А). (Б) Назначение пропафенона приводит к замедлению предсердного ритма во время ТП. (В) Парадоксальное увеличение желудочковой частоты, вызванное улучшением проведения более медленных волн трепетания в АВ-узле. Во время АВ-проведения 1:1 наблюдается аберрация по типу блокады правой ножки пучка Гиса.
АВ-проведение 1 : 1 чаще всего наблюдается у пациентов с антеградно проводящими ДПП (рис. 5), но также может наблюдаться при ускорении проведения в АВ-узле вследствие высокого симпатического тонуса (например, при физической нагрузке или после использования симпатомиметиков).
Рисунок 5. Поверхностная электрокардиограмма в 12 отведениях во время типичного трепетания предсердий (ТП) по часовой стрелке у пациента с левым задне-септальным дополнительным путем проведения (ДПП). (А) Атриовентрикулярное (АВ) проведение 2:1 со сливным комплексом QRS (связанным с проведением одновременно через ДПП и АВ-узел). (Б) АВ-проведение 1:1 через ДПП с предвозбуждением комплекса QRS.
в) Морфология QRS. Комплекс QRS при ТП и на синусовом ритме идентичен. Тем не менее, предсердные импульсы могут проводить ся аберрантно при возникновении функциональной блокады ножек пучка Гиса, чаще всего блокады правой ножки (БПНПГ) (см. рис. 4). Даже в случае нормального желудочкового проведения комплекс QRS может быть несколько изменен вследствие наслоения на него волн трепетания. Таким образом, иногда может казаться, что комплекс QRS имеет другой или несколько больший зубец R, S или Q.
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
