а) Эпидемиология. ПМРТ представляют собой гетерогенную группу ПТ с разными анатомическими и электрофизиологическими (ЭФ) составляющими. Эти аритмии часто встречаются у пациентов со структурными заболеваниями сердца, врожденными пороками, предшествующими операциями, хирургической или катетерной аблацией ФП.
Однако ПМРТ также могут возникать у пациентов без видимых структурных аномалий сердца. Часто эти аритмии сосуществуют с ФП. Нередко им сопутствует дисфункция синусового узла (СУ), которая может быть симптомной, а также затруднять лекарственную терапию аритмий.
Точную частоту встречаемости данных аритмий среди всех нарушений сердечного ритма установить сложно, тем не менее ПМРТ не являются редкими. Частота развития ПМРТ увеличивается из-за старения популяции, что предполагает прогрессирующие изменения электрических свойств предсердий с формированием аритмогенного субстрата, а также вследствие увеличения количества хирургических и катетерных аблационных процедур для лечения ФП.
Перимитральная предсердная макрореентри тахикардия (ПМРТ). Данные поверхностной ЭКГ и эндокардиальные записи во время перимитральной ПМРТ против часовой стрелки (А) и по часовой стрелке (Б). Позиция катетера и ход волны активации во время тахикардии показаны на флюороскопии в левой передней косой проекции (правая сторона). Аблационный катетер (ABL) расположен у митрального перешейка, катетер Halo расположен вокруг кольца трикуспидального клапана с положением дистального кончика в области латерального конца кавотрикуспидального истмуса. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; TAdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного вокруг трикуспидального клапана; ТАprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного вокруг трикуспидального клапана; ТП—трепетание предсердий
б) Клинические проявления. Для ПМРТ характерно персистирующее течение. Как в случаях ФП и типичного ТП, симптомы у пациентов ассоциированы с высокой частотой сокращения желудочков, атриовентрикулярной (АВ) диссинхронией, развитием ассоциированной с тахикардией кардиомиопатии или ухудшением течения имеющегося заболевания сердца. Кроме того, типичное ТП и ПМРТ могут быть причиной системных тромбоэмболических осложнений и инсульта.
Клинические проявления ПМРТ разнообразны — от бессимптомного течения до тяжелых нарушений гемодинамики. Большинство пациентов предъявляют жалобы на сердцебиение, головокружение, слабость, снижение толерантности к нагрузке и одышку. У некоторых могут развиваться тяжелая сердечная недостаточность или острый коронарный синдром.
в) Первоначальное обследование. В отсутствие типичного ТП, врач сталкивается с широким спектром ПТ, для которых подбор терапии и определение прогноза невозможно только при использовании рутинных неинвазивных методов обследования, а окончательный диагноз устанавливается при внутрисердечном картировании. Регистрации ЭКГ недостаточно для дифференциальной диагностики ПМРТ и фокальных ПТ.
Необходима тщательная оценка функциональных характеристик и анатомии сердца, особенно у пациентов со структурными заболеваниями сердца или после оперативных вмешательств (хирургических или катетерных). Очень важно иметь детальное представление об имеющемся структурном заболевании, предыдущих хирургических или аблационных вмешательствах (места разрезов, наличие и локализация заплат).
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
