1. Активационное картирование
2. Entrainment картирование
3. Электроанатомическое картирование
4. Бесконтактное картирование
5. Список использованной литературы

а) Активационное картирование. Одновременная запись с эндокардиальной поверхности вокруг кольца трикуспидального клапана (которое охватывает большую часть цепи макрореентри) с помощью катетеров Halo и катетеров, расположенных в КС, значительно облегчает активационное картирование при типичном ТП, поэтому последовательное картирование «точка за точкой» обычно не требуется.

Активация ПП при ТП против часовой стрелки происходит последовательно вниз по латеральной стенке рядом с crista terminalis, через КТИ (с небольшой задержкой из-за медленного проведения через истмус), кзади от устья КС, вверх по межпредсердной перегородке, по крыше ПП и опять по латеральной свободной стенке ПП (в направлении от проксимальных к дистальным электродам катетера Halo; см. рис. ниже).

Эта последовательность имеет обратное направление в случае ТП по часовой стрелке (см. рис. выше). У обоих типов типичного ТП (против и по часовой стрелке) активация КС происходит от проксимальной его части к дистальной. Стоит отметить, что в области crista terminalis, а также евстахиева гребня, можно увидеть двойные потенциалы, которые отражают линии блока проведения (постоянного или функционального) вдоль этих структур.

Последовательность предсердной активации при ТП отличается от таковой во время синусового ритма или фокальной ПТ, исходящей из верхних отделов ПП или ЛП, при которых волна деполяризации распространяется от верхних отделов ПП (средние или проксимальные электроды Halo) вниз одновременно по перегородке и латеральной стенке ПП в кранио-каудальном направлении, к дистальным и самым проксимальным электродам Halo.

Иногда морфология зубца Р на поверхностной ЭКГ напоминает типичное ТП, но внутрисердечные электрограммы демонстрируют дезорганизованную предсердную активность в некоторых участках предсердий (обычно в ЛП). Этот ритм больше похож на ФП, чем ТП, но он может перейти в истинное типичное ТП при использовании антиаритмических препаратов.

Как уже было сказано, двухволновое реентри характеризуется последовательностью активации, идентичной таковой при типичном ТП, но отличающееся более частым предсердным ритмом и одновременной активацией верхней и нижней частей кольца трикуспидального клапана. В целом вся активация остается последовательной.

б) Entrainment картирование. Entrainment картирование обеспечивает информацию о конкретных областях ПП или ЛП, которые являются частью цепи реентри, располагаются вне цепи, и которые выполняют роль критического истмуса в цепи макрореентри. Entrainment картирование также позволяет качественно оценить, насколько далеко располагается цепь реентри от места стимуляции.

Для выполнения entrainment картирования предсердная стимуляция обычно производится с КТИ, высоких отделов ПП, средне-латеральных отделов ПП, а также проксимальной и дистальной частей КС с ДЦ стимуляции на 10-30 мсек короче, чем ДЦ тахикардии.

Перед тем, как использовать методы entrainment для картирования, необходимо сначала убедиться, что существует возможность «войти» в цикл тахикардии, предоставив убедительные доказательства, что тахикардия вызвана механизмом реентри, а не триггерной активностью или автоматизмом.

В точке «входа» должен быть подтвержден постоянный захват предсердий на определенной ДЦ стимуляции в течение нескольких циклов, с отсутствием или минимальными изменениями поверхностной морфологии или внутрисердечных электрограмм и с продолжением исходной тахикардии после прекращения стимуляции. Оценка постстимуляционного интервала или других критериев является бессмысленной (или даже ошибочной), когда не доказано наличие «вхождения» в цикл тахикардии (феномена entrainment).

Кроме того, важно удостовериться в отсутствии купирования и реиндукции тахикардии во время одной и той же серии стимулов, а также трансформации ТП в другую тахикардию (проявляется в изменении ДЦ и/или последовательности активации) после прекращения стимуляции.

Если наличие entrainment подтверждено, то для определения положения точки стимуляции относительно цепи реентри могут быть использованы несколько критериев. Как подробно описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), первым таким критерием является скрытое слияние (concealed fusion). Entrainment со скрытым слиянием показывает, что точка стимуляции находится в области защищенного истмуса, расположенного внутри или очень близко к цепи реентри.

Имеет ли этот истмус критическое значение для цепи реентри или нет, выясняют по другим критериям, главным образом сравнивая PPI и TCL, а также интервал стимул-выход с интервалом электрограмма-выход (рис. 1). Диагноз истмус-зависимого ТП устанавливается, когда стимуляция КТИ приводит к entrainment со скрытым слиянием, и PPI равен (в пределах 20 мсек) ДЦ трепетания, а интервал электрограмма-выход равен (в пределах 20 мсек) интервалу стимул-выход.

Во время ТП против часовой стрелки участок, располагающийся медиально от КТИ (например, устье КС), может быть использован для демонстрации выхода волны реентри. И наоборот, во время ТП по часовой стрелке можно использовать область латеральнее кольца трикуспидального клапана, например, дистальный электрод катетера Halo (список 12.1).

Важно понять, что показатель PPI-TCL может быть обманчиво увеличен, несмотря на стимуляцию из точек внутри цепи трепетания. В одном из наблюдений у пациентов с типичным ТП увеличенный показатель PPI-TCL (более 30 мсек) после entrainment стимуляции в области КТИ отмечался у 18% пациентов, несмотря на ДЦ стимуляции в пределах 20 мсек от TCL, и более часто, когда ДЦ стимуляции была на 30 мсек короче TCL, а также у пациентов, принимающих амиодарон.

Большие значения величины PPI-TCL могли, вероятнее всего, быть вызваны частотно-зависимым замедлением проведения или изменением пути активации. Entrainment стимуляция рядом с НПВ в средней части КТИ помогает минимизировать вероятность обманчивых значений PPL Эти результаты могут также применяться в отношении других макрореентри тахикардий.

Использование критерия «количество, необходимое для entrainment (вхождения)» может помочь преодолеть эти ловушки. Количество, необходимое для entrainment, — это количество стимулов с захватом, требуемых для ускорения тахикардии до ДЦ стимуляции. Чтобы измерить этот показатель, необходима регистрация электрограммы из латеральных отделов ПП и дистального КС, а также правильное начало стимуляции для entrainment (интервал сцепления первого стимула идентичен ДЦ стимуляции).

Небольшое количество (1 или 2) стимулов, необходимых для вхождения в цикл (с ДЦ стимуляции на 5-30 мсек короче, чем TCL), соответствует значению PPI-TCL менее 20 мсек и указывает на расположение точки стимуляции внутри цепи реентри. Большее количество стимулов (> 3 для ДЦ стимуляции на 16-50 мсек, и > 4 для ДЦ стимуляции на 5-15 мсек короче, чем TCL) указывает на то, что точка стимуляции находится вне цепи реентри.

Преимуществом этого критерия является то, что для своей оценки он не требует продолжения тахикардии после стимуляции и продолжает действовать даже когда тахикардия купировалась или изменилась. Показатель количества стимулов, необходимых для entrainment, также используют, когда электрограммы для оценки PPI трудно дифференцировать.

Кроме того, этот показатель не увеличивается при укорочении ДЦ стимуляции, вероятнее всего из-за того, что скорость проведения в миокарде, находящемся между точкой стимуляции и цепью реентри, меньше подвержена изменениям в ДЦ стимуляции.

В отличие от зоны медленного проведения внутри цепи реентри, которая может демонстрировать свойства декрементного проведения при ДЦ стимуляции короче, чем TCL, показывая обманчиво длинные PPI.

в) Электроанатомическое картирование. Несмотря на то, что последовательность активации на электродах катетеров Halo и расположенных в КС совместно с использованием технологии entrainment картирования обычно достаточно для подтверждения диагноза истмус-зависимого типичного ТП для проведения аблации КТИ, использование электроанатомического 3D картирования (система картирования CARTO [Biosense Webster, Diamond Bar, CA], система EnSite [St. Jude Medical, St. Paul, MN] или Rhythmia [Boston Scientific Corp., Marlborough, MA]) помогает отличить фокальную природу тахикардии от макрореентри, обеспечивая точное описание цепи макрореентри и последовательность предсердной активации во время тахикардии, а также быструю визуализацию волны активации.

Вначале выбираются — референтная электрограмма, анатомическая референтная область и определяется окно интереса. Референтный катетер обычно располагают в КС (из-за стабильности расположения), на нем выбирают предсердную электрограмму с наилучшими амплитудными характеристиками для того, чтобы картирующая система не детектировала желудочковую электрограмму.

Картирующий катетер изначально позиционируется с помощью флюороскопии, в пределах известных анатомических образований, которые служат ориентирами для электроанатомической карты. Анатомические и электрофизиологические (ЭФ) ориентиры (НПВ, ВПВ, КС, пучок Гиса и кольцо трикуспидального клапана) отмечаются специальными метками. Чтобы отобразить на карте индивидуальную анатомию истмуса, требуется получить шесть определенных точек (три на кольце трикуспидального клапана и три в области устья НПВ).

Выполняется активационное картирование для определения последовательности предсердной активации. Катетер медленно перемещается по внутренней поверхности картируемой камеры сердца, собирая множество точек на поверхности эндокарда, тем самым последовательно получая локализацию кончика катетера вместе с локальной электрограммой.

Таким образом, собирают достаточное количество точек, гомогенно распределенных по ПП, особенно тщательно картируя эндокардиальную поверхность вокруг кольца трикуспидального клапана и КТИ. Локальное время активации в каждой точке определяется по внутрисердечной биполярной электрограмме и измеряется по отношению к референтной внутрисердечной электрограмме, полученной с катетера КС. Активационная карта также может быть использована для фиксации точек, где выполняются стимуляционные маневры для анализа тахикардии (например, места стимуляционного картирования).

На активационных картах локальное время активации отображается цветовым кодом на геометрической 3D-реконструкции. Выбранные точки локальной активации также имеют цветовой код.

Электроанатомическая 3D активационная карта, как правило, демонстрирует последовательную смену цветов вокруг кольца трикуспидального клапана с близко расположенными участками ранней и поздней активации и временем активации в пределах TCL, что соответствует макрореентри (рис. 2). При ТП против часовой стрелки волна активации выходит из КТИ широким фронтом, распространяясь в передне-верхнем направлении вокруг кольца трикуспидального клапана, а также в задне-верхнем направлении по ПП.

Латеральное распространение заднего фронта активации блокируется вдоль вертикальной линии в задне-латеральной части ПП, области, которая проявляется двойными потенциалами и соответствует crista terminalis. Задний фронт активации распространяется в краниальном направлении вокруг ВПВ, чтобы затем соединиться с фронтом активации, циркулирующим вокруг кольца трикуспидального клапана.

Передне-латеральная стенка ПП активируется последней, когда фронт активации заново входит в латеральную часть КТИ. Важно отметить, что область, где встречается ранняя и поздняя активация, может располагаться в любом месте цепи реентри, в зависимости от временных характеристик электрической референтной точки (нулевая точка), выбранной для активационного картирования. Эта область, как и в случае с любой макрореентри тахикардией, никак не связана с критическим истмусом цепи реентри.

Активационное картирование ЛП во время типичного ТП показывает раннюю активацию межпредсердной перегородки иди устья КС, и активация всей камеры ЛП обычно включает только часть предсердной ДЦ (рис. 3).

Электроанатомические 3D карты также обеспечивают информацией о вольтажных характеристиках тканей в области КТИ. Чем меньше вольтаж, тем легче достичь блока проведения в ткани. Таким образом, электроанатомическое 3D картирование потенциально может помочь в выборе направления будущей линии аблации, которое не обязательно будет самым коротким путем через истмус.

г) Бесконтактное картирование. Система бесконтактного картирования EnSite 3000 (St. Jude Medical) имеет бесконтактный катетер с мультиэлектрод-ной матрицей, окружающей 7,5-мл баллон, вмонтированный в дистальный конец. Баллонный катетер размером 9 Fr продвигается на 0,035-дюймовом проводнике под флюороскопическим контролем и устанавливается в средней и нижней частях ПП. Баллон позиционируется в центре ПП и не соприкасается с картируемой стенкой камеры.

До раздувания баллона в/в вводится гепарин, с поддержанием активированного времени свертывания от 250 до 300 сек. Для построения геометрии камеры используется обычный катетер для картирования и аблации. Вначале картирующий катетер перемещают к известным анатомическим областям (НПВ, ВПВ, КС, пучок Гиса и кольцо трикуспидального клапана), которые помечаются специальными метками (tag). Затем строится детальная геометрия камеры путем перемещения катетера внутри предсердия.

После построения геометрии камеры сердца начинается картирование во время тахикардии. Система одновременно собирает данные со всей камеры сердца и затем реконструирует униполярные электрограммы и накладывает их на виртуальный эндокард, создавая изопотенциальные карты с цветовой шкалой, представляющей вольтажную амплитуду. Настройки высокочастотного фильтра по умолчанию на 2 Гц используются для сохранения компонентов медленного проведения на изопотенциальной карте.

Настройки цветовой шкалы подбираются так, чтобы цветовой диапазон соответствовал диапазону отклонения электрограммы в милливольтах в соотношении 1:1. Активация на изопотенциальной карте видна на протяжении всего цикла тахикардии. Также могут быть построены изохронные карты, которые отражают распространение активации в камере по отношению к электрической референтной точке отсчета, заданной пользователем.

Несмотря на то, что типичное ТП обычно хорошо поддается лечению с помощью стандартной техники аблации, бесконтактное картирование может быть использовано для подтверждения анатомического расположения цепи трепетания, уменьшения времени флюороскопии и подтверждения блока проведения в КТИ после аблации. Бесконтактное картирование также используется для выявления и контроля проведения радиочастотной (РЧ) аблации в зонах прорыва возбуждения после незавершенной линии аблации в КТИ.

Благодаря способности осуществлять запись потенциалов одновременно из множества областей, бесконтактное картирование способно быстро выявить прорывы аблационных линий. Это возможно благодаря анализу одного или нескольких стимулированных комплексов, расположенных вблизи от оцениваемой линии аблации. Эта возможность может быть особенно полезной у пациентов с рецидивирующим ТП после предыдущей аблации.

Благодаря тому, что на начальную геометрическую карту предсердия можно наложить любое количество карт, двунаправленный блок проведения в зоне аблации можно быстро подтвердить во время стимуляции, проводимой после аблации. Установка меток на точки аблации во время проведения каждого радиочастотного воздействия и возможность видеть на карте линию аблации, дают еще одно преимущество — невозможно пропустить или повторно нанести воздействие ни в одной из целевых точек.

- Также рекомендуем "Аблация при типичном трепетании предсердий"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.3.2026