Обычно, для картирования типичного ТП используется десятиполюсный катетер (размещенный внутри КС, причем проксимальные электроды находятся на уровне устья КС), а также многополюсный (20 или 24 полюса) катетер Halo (позиционированный на уровне кольца трикуспидального клапана).
Дистальный кончик катетера Halo в проекции LAO позиционируется на 6-7 час, так, чтобы с дистальных полюсов регистрировались потенциалы средней и латеральной частей КТИ, средних — передне-латеральной части ПП, а с проксимальных могут регистрироваться потенциалы с перегородки ПП (в зависимости от типа катетера и размера ПП).
Вместо катетеров Halo и десятиполюсного, размещенного в КС, некоторые операторы используют единственный двадцатиполюсный катетер, расположенный вокруг кольца трикуспидального клапана, таким образом, чтобы кончик катетера находился внутри коронарного синуса. Такой катетер полностью охватывает КТИ и обеспечивает регистрацию и стимуляцию из латеральных и медиальных областей КТИ, обеспечивая хороший контакт катетера с тканями.
Недостатком такого расположения катетера, пересекающего КТИ, является то, что он может затруднять манипуляцию и позиционирование кончика аблационного катетера, чтобы достичь адекватного контакта с тканью для эффективной аблации.
а) Индукция тахикардии. Протокол программируемой стимуляции обычно включает: учащающую предсердную стимуляцию из верхних отделов ПП и КС (до достижения ДЦ стимуляции, при которой происходит захват предсердий в соотношении 2 : 1); и нанесение одиночных и парных предсердных экстрастимулов (до достижения предсердного эффективного рефрактерного периода [ЭРП]) на различной ДЦ (от 600 до 200 мсек) из верхних отделов ПП и КС. Для облегчения индукции тахикардии может потребоваться инфузия изопротеренола (1-4 мкг/мин).
ТП можно достаточно легко индуцировать с помощью программируемой электрической стимуляции у большинства пациентов с ТП в анамнезе. Воспроизводимая индукция ТП против часовой стрелки возможна более чем у 95% пациентов. Частая предсердная стимуляция способна запустить ТП с такой же вероятностью, как и парные предсердные экстрастимулы, но с большей вероятностью, чем одиночный предсердный экстрастимул.
С другой стороны, возможность индуцировать ТП с использованием одиночных или парных предсердных экстрастимулов у пациентов без ТП в анамнезе низкая (менее 10%). Индукция ТП против часовой стрелки чаще происходит при стимуляции из устья КС; и наоборот, ТП по часовой стрелке запускается при стимуляции из нижне-боковых отделов ПП. Во время стимуляции ТП обычно индуцируется при развитии однонаправленного блока проведения в КТИ (рис. ниже).
Возникновение типичного трепетания предсердий (ТП) против часовой стрелки после предсердной стимуляции из коронарного синуса (КС). Катетер Halo установлен вокруг кольца трикуспидального клапана (КТК), с дистальным биполем (Halo1-2) в области латеральной части кавотрикуспидального истмуса. Залповая стимуляция из устья коронарного синуса (CS1-2) приводит к появлению активационных фронтов, распространяющихся в обоих направлениях вокруг КТК и встречающихся в области Halo9-10 (красная и голубая стрелки). С постепенным укорочением длины цикла стимуляции, активационный фронт распространяется от точки стимуляции к устью КС и блокируется еще до подхода к Halo1-2, но в то же время распространяется вокруг КТК в направлении против часовой стрелки. Когда стимуляция прекращается, этот фронт активации, не встречая на своем пути препятствия в виде второго фронта с противоположного направления, продолжает распространяться вокруг КТК, формируя ТП против часовой стрелки, с активацией КС в проксимально-дистальном направлении
Нередко сначала наблюдается «пробежка» ФП различной продолжительности, которая затем трансформируется в ТП. Чем выше частота стимуляции и короче интервал сцепления предсердного экстрастимула, тем больше вероятность индукции ФП, которая чаще спонтанно купируется, но может персистировать у менее, чем 10% пациентов без ФП в анамнезе. Значимость развития ФП у этих пациентов до конца не изучена.
б) Особенности тахикардии. Типичное ТП характеризуется постоянной длиной предсердного цикла, полярностью, морфологией и амплитудой регистрируемых биполярных электрограмм, а также наличием единственной постоянной цепи макрореентри со стабильной последовательностью предсердной активации. В целом, предсердный ритм регулярный, с вариабельностью между циклами менее 2%.
Длина предсердного цикла обычно составляет от 190 до 250 мсек, но может быть и больше у пациентов, получающих антиаритмическую терапию, или уже перенесших неэффективную аблацию КТИ. Нередко ТП по и против часовой стрелки может встречаться у одного и того же пациента, и оно часто имеет одинаковую частоту, хотя ТП по часовой стрелке может иметь и более низкую частоту.
Как уже было отмечено, ТП обычно имеет АВ-проведение 2 : 1, но нередко встречаются и различные степени АВ-проведения. Различная степень АВ-блокады является результатом разноуровневого блока проведения; например, проксимальная блокада 2:1 и более дистальная с периодикой Венкебаха 3 : 2 суммарно дают АВ-блокаду 5 : 2 с периодикой Венкебаха. Вероятнее всего проксимальный блок 2 : 1 происходит в верхней части АВ-узла, тогда как блокада с периодикой Венкебаха — в нижней части.
Дистальная периодика Венкебаха на уровне пучка Гиса приведет к такому же паттерну АВ-проведения, но ее возникновение маловероятно. В большинстве случаев не проведенные волны трепетания блокируются именно на уровне АВ-узла. Тем не менее, может встречаться также блокада ниже АВ-узла (инфранодальная), особенно при наличии увеличенной рефрактерности системы Гиса-Пуркинье, вызванной антиаритмическими препаратами или при возникновении периодики Венкебаха в АВ-узле, что приводит к «длинно-короткому» циклу активации системы Гиса-Пуркинье.
Наличие антеградно проводящих ДПП с коротким рефрактерным периодом может вызывать ТП с предвозбуждением и быстрым АВ-проведением 1:1. Инфузия изопротеренола может улучшить функцию АВ-узла и способствовать АВ-проведению 1:1, особенно когда предсердный ритм относительно медленный. Аденозин повышает степень АВ-блокады, но также укорачивает предсердную рефрактерность, в результате чего ТП может перейти в ФП.
в) Диагностические маневры во время тахикардии:
1. Использование предсердных экстрастимулов во время тахикардии. Нанесение предсердных экстрастимулов в верхних отделах ПП, КС или по ходу катетера Halo проводится с интервалом сцепления на 10 мсек короче, чем цикл ТП, с постепенным укорочением интервала сцепления на 10-30 мсек.
Предсердный экстрастимул обычно перезапускает цепь ТП. Чем ближе точка предсердной стимуляции к цепи ТП, тем легче происходит перезапуск при более длинных интервалах сцепления. ТП имеет паттерн ответа на перезапуск, типичный для реентри с полностью возбудимыми промежутками (fully excitable gap): плато (примерно 15-30% от ДЦ тахикардии, эквивалентно примерно 30-63 мсек на «чистом» фоне и вплоть до 100 мсек при применении антиаритмических препаратов класса I), а затем увеличивающаяся возвратная ДЦ в ответ на постепенно сокращающиеся интервалы сцепления предсердных экстрастимулов, что указывает на замедление проведения от точки стимуляции или внутри цепи.
Способность к захвату предсердий без влияния на цикл ТП (перезапуска) указывает на то, что точка стимуляции находится вне цепи трепетания (например, в ушке ПП или дистальной части КС).
С помощью одиночного предсердного экстрастимула обычно сложно купировать ТП, т.к. имеется значительный по размеру полностью возбудимый промежуток (15-30% от ДЦ тахикардии), который усложняет раннее проникновение одного предсердного экстрастимула в круг реентри так, чтобы купировать ТП без влияния на предсердную рефрактерность и задержку внутрипредсердного проведения.
Нанесение предсердного экстрастимула в области КТИ имеет наибольший шанс купирования ТП, т.к. захват ткани истмуса может произойти с очень коротким интервалом сцепления (близким к ЭРП в этой критической зоне), учитывая отсутствие промежуточной ткани между точкой стимуляции и истмусом. Купирование ТП всегда происходит благодаря блоку проведения в КТИ.
2. Предсердная стимуляция во время тахикардии. Учащающая стимуляция из коронарного синуса или с электродов катетера Halo начинается с ДЦ стимуляции на 10-20 мсек короче, чем ДЦ трепетания. Периодическая overdrive-стимуляция повторяется с постепенным укорочением ДЦ стимуляции. Необходимо убедиться в наличии захвата предсердий и ускорения предсердного ритма до значения частоты стимуляции перед тем, как оценивать ответ тахикардии на стимуляцию.
Реакция ТП на учащающую стимуляцию оценивается по подавлению (overdrive suppression), ускорению (acceleration), трансформации в другие морфологии ТП или в ФП, вхождению в цикл тахикардии (entrainment), и, возможно, по паттерну купирования.
г) Entrainment стимуляция. С помощью учащающей предсердной стимуляции с ДЦ стимуляции (на 10-30 мсек короче, чем ДЦ тахикардии) практически всегда можно осуществить entrainment типичного ТП. Чем медленнее частота стимуляции и чем дальше от цепи реентри находится точка стимуляции, тем большей длины должна быть последовательность стимулов для проникновения и «вхождения» (entrainment) в круг тахикардии.
Демонстрация entrainment доказывает механизм реентри и исключает триггерную активность и аномальный автоматизм как потенциальные механизмы тахикардии. Однако важно понимать, что только ускорение тахикардии до частоты стимуляции и затем возвращение к исходной тахикардии после прекращения стимуляции еще не доказывают entrainment.
После прекращения каждой серии учащающей стимуляции, наличие entrainment должно быть подтверждено присутствием постоянных сливных (fusion) стимулированных комплексов на заданной ДЦ стимуляции, прогрессивное слияние при учащении стимуляции и возвращение к исходной морфологии тахикардии после прекращения стимуляции, причем первый комплекс в этой тахикардии не должен быть сливным (см. список 1).
Во время entrainment ТП, на поверхностной ЭКГ можно наблюдать сливные стимулированные импульсы, однако их легче распознать на внутрисердечных электрограммах с катетеров Halo или расположенных в КС. Entrainment с манифестирующим слиянием может быть продемонстрировано из точек вне КТИ, таких как латеральная часть ПП и КС. Напротив, стимуляция в области КТИ приводит к entrainment со скрытым слиянием (concealed fusion), благодаря которому волны трепетания (на поверхностной ЭКГ и внутрисердечных электрограммах) при стимуляции идентичны таковым во время тахикардии.
д) Купирование тахикардии. Более частая предсердная стимуляция (ДЦ стимуляции на 20-50 мсек короче, чем ДЦ тахикардии) приводит в большинстве случаев к купированию тахикардии. Купирование ТП во время частой стимуляции можно распознать по внезапному изменению морфологии волны Р на поверхностной ЭКГ и по изменению последовательности предсердной активации на каналах регистрации пучка Гиса и устья КС.
Особенно хорошо это заметно при стимуляции верхних отделов ПП во время ТП против часовой стрелки, когда в момент купирования ТП отрицательно направленные волны трепетания в нижних отведениях внезапно меняются на положительно направленные волны Р, отражая смену последовательности предсердной активации на характерную для стимуляции из верхних отделов ПП (т.е. одномоментная активация латеральных и септальных отделов в кранио-каудальном направлении).
Однако если точка стимуляции находится далеко от цепи трепетания (например, дистальная часть КС), то стимул должен захватить значительный объем предсердного миокарда, чтобы вызвать значимое изменение морфологии волны Р (т.е. манифестирующее слияние) без купирования ТП.
Невозможность купирования ТП частой стимуляцией может быть связана с любой из следующих причин: (1) частота стимуляции недостаточно высокая, чтобы войти в «хвост рефрактерности» ткани; (2) краткая продолжительность стимуляции (чем ближе ДЦ стимуляции к ДЦ тахикардии, тем дольше должна быть продолжительность стимуляции для купирования тахикардии); (3) точка стимуляции удалена от цепи трепетания и расположенная между ними предсердная ткань препятствует проникновению стимула в цепь; или (4) возможность того, что кажущееся ТП по ЭКГ на самом деле является ФП с «потоковой» волной активации ПП или фокальной предсердной тахикардией с не-реентри механизмом.
е) Overdrive-стимуляция. Overdrive-стимуляция, аналогичная той, которая происходит при автоматических предсердных тахикардиях, при ТП не наблюдается. Постстимуляционный интервал (измеряемый от последнего стимула, при условии вхождения в цикл тахикардии, до следующего спонтанного, зарегистрированного в точке стимуляции, [postpacing interval, PPI]), остается относительно стабильным, если вхождение в цикл тахикардии происходит из одного и того же места, независимо от длительности серии стимулов.
Это явление противоположно overdrive-стимуляции, наблюдаемой в случае автоматических ПТ, при которых наблюдается постепенное замедление интервала до первого спонтанного комплекса при увеличении длительности серии стимулов.
ж) Ускорение. Ускорение при overdrive-стимуляции обозначает устойчивое укорочение ДЦ тахикардии после прекращения стимуляции. Изредка предсердная стимуляция может переводить ТП в один из двух видов тахикардии: двухволновое реентри или нижнепетлевое реентри.
Двухволновое реентри характеризуется увеличением частоты тахикардии с сохранением идентичной морфологии поверхностной и внутрисердечной электрограммы, а также одномоментной активацией верхней и нижней частей кольца трикуспидального клапана, при этом общая активация остается последовательной. Этот ритм редко длится более нескольких циклов и может быть триггером для ФП.
Нижнепетлевое реентри — это форма истмус-зависимого ТП с петлей реентри вокруг НПВ. Эта аритмия обычно преходящая, купируется самостоятельно или спонтанно переходит в ТП или ФП.
з) Трансформация. Частая предсердная стимуляция может перевести ТП в ФП. Этот процесс маловероятен при небольшой ДЦ стимуляции или при стимуляции из точек внутри цепи трепетания. Также может наблюдаться индукция других форм предсердных макрореентри, особенно при учащении стимуляции.
