1. Цель аблации
2. Техника аблации
3. Конечные точки аблации
4. Подтверждение двунаправленного блока проведения в кавотрикуспидальном истмусе
5. Результаты
6. Список использованной литературы

а) Цель аблации. КТИ — это идеальная мишень для аблации ТП, поскольку он легкодоступен, относительно узкий и имеет короткий размер, что делает безопасным проведение аблации, а кроме того, играет важную роль в цепи ТП (и не только потому, что это уязвимая область или структура, вызывающая ТП).

Центральная часть истмуса (область на 6 час в проекции LAO на флюороскопии) считается оптимальным местом воздействия, т.к. это наиболее узкая (19 ± 4 мм; варьирует от 13 до 26 мм) и относительно тонкая часть истмуса, и потому сопротивление радиочастотной энергии в этой области невысокое.

Другими преимуществами центрального истмуса являются значительное расстояние от парасептального истмуса, в котором могут располагаться расширения или артерия АВ-узла, что наблюдается у 10% пациентов, а также большая дистанция от нижне-латерального истмуса, где правая коронарная артерия проходит очень близко (менее 4 мм) от эндокарда.

Альтернативными мишенями для аблации могут стать истмусы в таких областях, как кольцо трикуспидального клапана-КС или НПВ-КС (рис. 1). Однако в этом случае, чтобы достичь эффекта, часто необходима аблация внутри КС. Эти подходы менее эффективны в лечении ТП. Парасептальный истмус (кольцо трикуспидального клапана-КС) имеет более толстую стенку по сравнению с другими частями нижнего перешейка ПП, хотя имеются выраженные межиндивидуальные различия; кроме того, эта структура близко расположена к артериальной ветви, снабжающей АВ-узел и, в некоторых случаях, может содержать нижние расширения АВ-узла.

Нижне-латеральный истмус — это самая протяженная часть истмуса, и она находится в непосредственной близости от правой коронарной артерии.

б) Техника аблации:

1. Использование антикоагулянтов до и после процедуры. У пациентов с персистирующим ТП длительностью более 48 час или неизвестной давности, катетерную аблацию следует отложить, пока не пройдет 3-4 нед с момента начала приема пациентом антикоагулянтов в адекватной дозе, либо до проведения ЧПЭхо с условием отсутствия предсердных тромбов. У таких пациентов существует несколько возможных вариантов антикоагуляции до и после процедуры.

Традиционно используют стратегию «моста» ("bridging"), которая предполагает переход с оральных антикоагулянтов на эноксапарин для выполнения аблации и последующей паузы в приеме антикоагулянтов для гемостаза.

Также можно использовать альтернативную стратегию, которая позволяет не прерывать прием оральных антикоагулянтов (варфарин, дабигатран, ингибиторы фактора Ха).

2. Позиционирование катетера. Традиционно для аблации используют стандартные с увеличенным дистальным электродом (8 мм) или орошаемые катетеры. Размер и форма кривизны катетера может повлиять на возможность позиционирования катетера на KTI4. По сравнению со стандартными 4 или 5 мм аблационными катетерами, катетеры с увеличенным дистальным электродом и орошаемые позволяют создавать большие по размеру повреждения в областях с высокой и низкой скоростью кровотока и облегчают аблацию КТИ путем достижения высокой эффективности меныпим количеством радиочастотных аппликаций, более коротким временем процедуры и низкой дозой облучения при использовании флюороскопии.

Чтобы обеспечить достижение кольца трикуспидального клапана, используют в основном катетеры с большой кривизной. Также использование интродьюсеров с заданной кривизной (например, SRO, SR1 или ramp sheath; Daig, Minnetonka, MN) может облегчить достижение истмуса, его стабильность и предотвращение соскальзывание катетера с истмуса в правый желудочек (ПЖ).

Расположение КТИ можно определить электроанатомически. Аблационный катетер проводится в ПЖ под контролем флюороскопии (правая передняя косая проекция [RAO]); дистальный конец катетера нужно согнуть, чтобы достичь контакта с нижней стенкой ПЖ, а затем он постепенно вытягивается, до появления низкоамплитудной предсердной и высокоамплитудной желудочковой электрограммы.

Затем в проекции LAO дистальный кончик аблационного катетера устанавливается в середине КТИ, между свободной стенкой ПП и межпредсердной перегородкой (позиция 6 час в проекции LAO 45°; рис. 2).

Соотношение предсердной и желудочковой электрограмм может помочь определиться с позицией аблационного катетера на истмусе; соотношение 1:4 или менее в области кольца трикуспидального клапана, 1:2-1:1 в области КТИ, и 2:1-4:1 рядом с НПВ. Позицию катетера на КТИ можно также подтвердить применением entrainment стимуляции со скрытым слиянием во время ТП.

3. Радиочастотная аблация. Аблационный катетер исходно позиционируется на кольце трикуспидального клапана или рядом с ним, там и начинается аблация. Затем катетер постепенно подтягивается по направлению к НПВ либо в процессе непрерывного воздействия РЧ энергии, либо с последовательной аблацией «точка за точкой». Радиочастотные аппликации в каждую точку наносятся от 30 до 60 сек, с выходной мощностью от 50 до 70 Вт, ограничением по температуре от 55 до 65°С для стандартного катетера с кончиком 8 мм, и 40-50 Вт с температурным лимитом 40-45°С для орошаемого катетера.

При нанесении близко расположенных воздействий с использованием неорошаемого электрода (кончиком 4-8 мм), на нем могут сформироваться сгустки или нагар, которые препятствуют дальнейшему распространению энергии вглубь тканей и требуют их снятия с электрода, которое возможно только после извлечения последнего из тела пациента.

Первая РЧ-аппликация проводится у края кольца трикуспидального клапана, где присутствует высокоамплитудная желудочковая и низкоамплитудная предсердная электрограмма, последняя РЧ-аппликация — у края НПВ. Важно, чтобы линейные повреждения полностью занимали пространство между кольцом трикуспидального клапана и НПВ (см. рис. ниже). После каждой РЧ-аппликации электрограмма уменьшается в амплитуде и может стать фрагментированной; катетер затем подтягивается (на 2-4 мм) по направлению к НПВ до достижения точки с острой формой предсердной электрограммы, в которой вновь выполняется РЧ-воздействие.

Эти действия повторяются вплоть до полного исчезновения предсердных электрограмм, свидетельствующего о том, что катетер достиг НПВ.

Перед каждым РЧ-воздействием необходимо подтверждать положение аблационного катетера флюороскопически, как уже было описано ранее, либо с использованием 3D картирующей навигационной системы.

Обычно аблация проводится во время ТП или на фоне стимуляции устья КС (если пациент к моменту процедуры находится на синусовом ритме). Если аблация проводится во время ТП, первичная конечная точка — это купирование ТП во время РЧ-воздействия. В процессе доставки РЧ-э-нергии к тканям может произойти купирование ТП или увеличение его ДЦ, которое может быть временным или постоянным, также может появиться постепенная задержка активации между устьем КС и нижне-латеральной стенкой ПП. Это указывает на то, что нанесенные повреждения затронули цепь ТП, и нужно продолжать воздействия или расширять зону повреждений, чтобы добиться полного блока проведения через КТИ.

Когда аблация проводится на фоне синусового ритма, желательно во время нанесения РЧ аппликаций использовать продолжающуюся стимуляцию устья КС (например, с ДЦ стимуляции 600 мсек). Аблация во время стимуляции устья КС позволяет отслеживать эффект возникающих повреждений на проведение в КТИ, что видно по прогрессивному замедлению времени активации нижне-латеральных отделов ПП (по регистрируемым электрограммам на катетере Halo). Это помогает увеличить продолжительность аблации в тех местах, где РЧ-повреждения вызывают значимую задержку проведения в КТИ.

Это также помогает определить положение линии РЧ-воздействия, которая вызывает блок проведения в КТИ (что видно по внезапному изменению активации латеральной стенки ПП только на кранио-каудальное, обрывающееся у латеральной части аблационной линии во время стимуляции устья КС), это позволяет вернуться к этому месту еще раз в случае восстановления проведения по КТИ после первоначального блока. Выявление даже небольших различий во времени проведения при ТП или стимуляции устья КС можно облегчить, если использовать специальный триггерный экран, на котором отображаются два комплекса: первый совпадает с электрограммой или артефактом стимула при каждом его появлении, второй следует за синхронизированным комплексом и постепенно удаляется от него по мере замедления проведения.

Нередко аблация КТИ требует создания дополнительных линий через перешеек. Иногда необходимо повернуть катетер в сторону от первоначальной линии аблации медиально или латерально, для создания новой или дополнительных аблационных линий, которые в итоге приводят к формированию блока проведения. Во время повторного прохождения катетера по линии аблации, электрограммы в этой области будут фрагментированными, низковольтажными и часто двойными.

4. Техника аблации по максимальной амплитуде. Гребенчатые мышцы расходятся в разные стороны от пограничного гребня и внедряются в КТИ на различную глубину. Эти мышечные пучки создают гетерогенную трабекулярную структуру. Несмотря на то, что между пучками может возникать электрическое соединение, мышечные трабекулы часто не перекрываются и разделены между собой диэлектрической фиброзно-жировой тканью.

Метод максимального вольтажа основан на гипотезе о том, что обособленные мышечные пучки в КТИ (со слабыми электрическими межпучковыми связями, в противоположность непрерывным мышечным структурам) принимают участие в цепи трепетания. Высокоамплитудные предсердные электрограммы выдают расположение этих пучков вдоль перешейка и являются селективной мишенью для аблации. В итоге, двунаправленный блок в КТИ создается количеством обособленных фокальных аблаций, а не непрерывной линией вдоль КТИ. Таким образом, ширина перешейка, которую нужно аблировать, может быть меньше, чем «анатомический» истмус.

Использование этой техники заключается в картировании КТИ в позиции катетера «на 6 час», при этом происходит измерение биполярных предсердных электрограмм от пика к пику (во время ТП или, лучше, во время синусового ритма или стимуляции устья КС), на фоне постоянного подтягивания катетера вдоль истмуса к НПВ. Выбирается точка с максимальной амплитудой сигнала, она используется как маркер предполагаемого местонахождения мышечного пучка.

В эту точку, вне зависимости от ее расположения по отношению к линии аблации, позиционируется аблационный катетер, затем в течение 40-60 сек проводится аблация до снижения амплитуды сигнала на 50% и более; полного исчезновения электрограммы добиваться нет необходимости, т.к. размер воспринимающей поверхности электрода превышает область повреждения, нанесенной кончиком катетера.

Если это аблационное воздействие не приводит к возникновению двунаправленного блока проведения в КТИ, линия картируется заново и отмечается следующая точка с наибольшей амплитудой электрограммы для последующей аблации. Так повторяют до тех пор, пока удается добиться двунаправленного блока проведения в КТИ. Таким образом, этот метод направлен на картирование точек вдоль перешейка с максимальной амплитудой сигнала и не требует создания непрерывной аблационной линии. Было показано, что эта техника значительно уменьшает время аблации по сравнению с чисто анатомическим подходом; тем не менее общее время процедуры и время флюороскопии при этом не сокращаются.

5. Роль систем электроанатомического картирования. Системы для электроанатомического картирования (CARTO или NavX) обеспечивают точную пространственную локализацию и отслеживание аблационного катетера в области КТИ, что помогает уменьшить время флюороскопии. Кроме того, эти системы картирования обеспечивают визуализацию аблационной линии, и таким образом не остается точек, где аблация не была проведена, а также исключаются повторные воздействия в одном и том же месте. Следовательно, обеспечивается создание непрерывных аблационных линий через истмус (см. рис. выше).

Чтобы провести процедуру с помощью системы электроанатомического картирования, необходимо вначале построить анатомию КТИ. После того, как отмечаются обычные анатомические ориентиры, проводится детальное картирование КТИ путем подтягивания катетера с промежутками в 2-3 мм и взятия нескольких точек вдоль этой воображаемой линии. Кроме того, берется множество точек вокруг кольца трикуспидального клапана и в области устья НПВ, чтобы максимально точно определить анатомию истмуса. Еще одна специфическая точка берется в самой нижней точке кольца трикуспидального клапана, где регистрируется низкоамплитудная предсердная и высокоамплитудная желудочковая электрограмма.

Затем катетер немного поворачивается, чтобы взять две дополнительные точки, на 1,5-2 см септально и латерально. В области устья НПВ отмечаются еще 3 точки: одна прямо напротив нижней точки кольца трикуспидального клапана, а две других — немного латеральнее и медиальнее от этой точки. Таким образом, можно четко определить и отобразить в 3D пространстве миокардиальный истмус на всем его протяжении. Область истмуса формирует относительно плоскую прямоугольную поверхность в каудальной проекции, вид сбоку обеспечивается проекцией RAO. Эти проекции позволяют визуализировать латеральное или септальное смещение кончика катетера, а также его удаление от кольца трикуспидального клапана и НПВ. Можно наметить аблационную линию пробной тракцией катетера через перешеек.

Во время аблации линию проводят так, чтобы соединить наиболее переднюю и заднюю части истмуса; расположение каждой точки РЧ-воздействия отмечается на карте меткой (tag). Каждая метка составляет примерно 4 мм в диаметре, обеспечивая визуальную оценку плотности воздействий, необходимых для создания линейного повреждения во время прохождения катетера по истмусу. Это помогает избежать создания излишних повреждений, а также увидеть возможные прорывы (gaps) в аблационной линии. Метки — это визуальный инструмент, их можно уменьшать до 2 или даже 1 мм в диаметре, чтобы найти потенциальные прорывы в аблационной линии.

Электроанатомическое картирование также обеспечивает информацией об амплитудных характеристиках тканей в пределах КТИ. Эта информация может использоваться при выборе целевых точек для аблации, а также оптимального маршрута через истмус, который легче подвергать аблации, и который не обязательно будет самым коротким. Амплитудное картирование истмуса особенно полезно у пациентов с рецидивирующим ТП после предыдущих неудачных процедур; точки с высокой амплитудой и места прорыва возбуждения, выявленные во время активационного и амплитудного картирования, могут затем быть выбраны как целевые для аблации.

Контроль блока проведения в КТИ после аблации также можно выполнить с помощью электроанатомического картирования. Волна активации во время ТП прерывается в области завершенной линии аблации, но продолжается через точки прорыва возбуждения.

Преимущества электроанатомического картирования, в сравнении с традиционным, для катетерной аблации были четко продемонстрированы при различных аритмиях, таких как фокальная и макрореентри ПТ, ФП и ЖТ. Эти преимущества включают технологии точной анатомической реконструкции, повторное перемещение катетера точно в исходное положение, удаленное от флюороскопических ориентиров, а также точную электроанатомическую индентификацию очага аритмии или расположения петли реентри. Однако при наличии типичного ТП, петля реентри и критический истмус могут быть идентифицированы с помощью традиционного картирования и флюороскопических методов.

Поэтому не удивительно, что использование электроанатомического картирования и аблации, по данным одного из исследований, не влияют на эффективность и длительность процедуры, по сравнению с традиционной техникой аблации. Тем не менее, время флюороскопии в этом исследовании было значительно (почти на 50%) снижено в группе электроанатомической аблации; фактически, системы электроанатомического картирования позволили полностью отказаться от использования флюороскопии для аблации типичного ТП. Однако это достижение было связано с увеличением стоимости процедуры.

6. Тактика в случае сложных аблаций кавотрикуспидального истмуса. Несмотря на то, что аблация ТП успешна в более, чем 90% случаев, иногда можно столкнуться со значительными сложностями при попытке купирования трепетания или создания двунаправленного блока в истмусе. В этих ситуациях первым шагом необходимо подтвердить истмус-зависимый механизм ТП с помощью entrainment картирования в септальной, латеральной и средней части истмуса. Когда диагноз типичного ТП будет подтвержден, следует подумать о других возможных причинах неэффективной аблации, например, плохой контакт катетера с эндокардом, недостаточная мощность воздействия, утолщенный миокард и прерывистая аблационная линия, что чаще всего связано с наличием карманов, углублений либо гребней, а также значительной трабекулярности КТИ.

Эти факторы также могут быть ответственны за невозможность создания двунаправленного блока проведения или восстановление проведения в КТИ и рецидив ТП в отдаленном периоде наблюдения после эффективной первичной аблации.

6.1 Недостаточная мощность радиочастотного воздействия. Если для процедуры используется стандартный аблационный катетер 4 или 5 мм, неэффективность аблации может быть связана с неадекватным выбором параметров РЧ-энергии. В этом случае замена на 8-мм или орошаемый электрод позволит создать большие повреждения в областях с повышенным и сниженным кровотоком. Стоит отметить, что локальный отек, вызванный предыдущим неэффективным РЧ-воздействием потенциально может сформировать барьер, препятствующий более глубокому проникновению энергии при последующих РЧ-аппликациях.

6.2 Невозможность создать линию аблации через весь истмус. Нередко кривизна аблационного катетера не позволяет достичь желудочковой части КТИ. В этой ситуации использование управляемых интродьюсеров или с заданной кривизной может обеспечить доступ аблационного катетера к различным местам КТИ.

Кроме того, прорывы в аблационной линии в любой части истмуса могут приводить к рецидивам аритмии. Чтобы выявить эти прорывы, необходимо проводить полное картирование КТИ. Довольно часто проведение восстанавливается в тех местах, в которых при аблации удается добиться блока проведения, но также может случиться и в любом другом месте вдоль линии аблации. Двойные потенциалы, расположенные на большом расстоянии друг от друга, указывают на локальную блокаду проведения, регистрируемую под биполярным электродом. Дальнейшее воздействие на эти зоны не требуется.

Если двойные потенциалы, разделенные изоэлектрической линией, прослеживаются в так называемой конвергентной конфигурации, т.е. с прогрессивно сокращающимся интервалом между потенциалами, и переходят в итоге во фракционированную электрограмму, это указывает на прорыв в линии блока, который нужно использовать в качестве мишени при повторной аблации. Высокоплотное картирование также может помочь выявить прорывы в аблационной линии.

6.3 Субъевстахиевы карманы. Глубокие субъевстахиевы карманы, как правило, являются наиболее заметными в вестибулярной части ближе к перегородке и обычно связаны с выраженным тебезиевым клапаном (который защищает устье КС; см. рис. 1). Наличие глубокого субъевстахиевого кармана можно заподозрить по характерному «провалу» кончика катетера при его подтягивании назад через истмус к НПВ. Стабильность катетера и мощность РЧ-энергии внутри этих карманов часто субоптимальные, особенно когда евстахиев гребень выступает в роли опоры, препятствующей «провалу» катетера внутрь кармана.

Формирование кривизны аблационого катетера в 180° внутри ПП (или использование управляемых интродьюсеров или с заданной кривизной) и его подтягивание может установить кончик катетера вертикально по отношению к КТИ (вместо его обычного горизонтального расположения) и помогает позиционировать аблационный электрод глубоко в кармане. Небольшие изменения в кривизне катетера позволяют формировать непрерывные аблационные повреждения на дне кармана. С другой стороны, проведение аблации в более латеральной части КТИ помогает избежать проблем с обеспечением целевой мощности, а также риска перфорации при воздействиях внутри кармана.

Если линейная аблация в латеральной части является неэффективной из-за недостаточной стабильности катетера или утолщенного миокарда, преимущество в этом случае могут иметь орошаемые катетеры; однако, во избежание формирования термического разрыва миокарда (феномен steam pop), необходимо тщательное титрование РЧ-энергии. Если аблация остается неэффективной, на помощь приходит визуализация кармана (используется ангиография ПП или внутрисердечная эхокардиография), которая может помочь в проведении аблации внутри или вокруг кармана.

6.4 Рельефные гребенчатые мышцы. Наличие рельефных гребенчатых мышц, распространяющихся в КТИ, можно заподозрить при наличии зон с необычными высокоамплитудными электрограммами (из-за выпуклости гребенчатых мышц), в окружении областей, где внезапно происходит нарастание импеданса и падение мощности воздействия (вероятно, из-за обедненного кровотока в расщелинах между гребенчатыми мышцами). Толщина выступающих гребней может препятствовать формированию трансмуральных повреждений и затруднять стабилизацию катетера. Кроме того, кончик катетера может быть зажат между гребенчатыми мышцами с последующим неадекватным выделением энергии и нарастанием импеданса, кроме того, из-за сниженного кровотока в этой области может происходить формирование нагара.

В этих ситуациях достичь эффекта можно с помощью использования орошаемого или 8-мм катетера, воздействуя ближе к перегородке, где гребенчатые мышцы не такие рельефные.

6.5 Выраженный евстахиев гребень. Выступающий евстахиев гребень может затруднять манипуляции катетером в септальной части истмуса из-за того, что верхушка гребня играет роль точки опоры, направляя дистальную часть катетера латерально, когда рукоятку вращают по часовой стрелке (вместо ожидаемого поворота медиально). Кроме того, когда евстахиев гребень выраженный, трудно добиться хорошего контакта электрода с восходящей частью гребня (между вершиной евстахиева гребня и кольцом трикуспидального клапана). В этих случаях решить проблему помогают интродьюсеры с заданной кривизной (например, интродьюсеры SRO, SL1 или Ramp).

7. Криоаблация. Криотермальная аблация выполняется управляемым 9 Fr, 8-мм катетером (Freezor MAX, Medtronic CryoCath, Montreal, Canada). Криоаблация КТИ выполняется с использованием техники «точка за точкой» последовательно от кольца трикуспидального клапана до НПВ. Каждая аппликация длится 240 сек, целевая температура -80°С.

Хотя нет оснований считать, что криотермальная аблация более эффективна, чем РЧ-аблация КТИ, ее преимущество заключается в менее выраженной болезненности. Эффективность процедуры криоаблации в ранние сроки сопоставима с таковой при РЧ-аблации. Однако данные по отдаленным результатам после криоаблации противоречивы. Недавнее исследование продемонстрировало схожую эффективность криоаблации и РЧ-аблации. Однако, согласно другим исследованиям, долговременность повреждений после криоаблации значительно ниже, чем после РЧ-аблации, о чем свидетельствует большее количество рецидивов симптомного ТП (11% vs 0%) и даже больший уровень бессимптомного восстановления проведения по истмусу (34% vs 15%).

Кроме того, в сравнении с радиочастотной аблацией, криоаблация занимает больше времени; это связано главным образом с разницей в продолжительности аблации, которая зависит от длительности каждого криотермального воздействия (4 мин), в сравнении с РЧ-аппликацией (до 60 сек).

в) Конечные точки аблации:

1. Устранение тахикардии. Когда аблация выполняется во время ТП, первой конечной точкой будет являться купирование тахикардии во время нанесения РЧ-энергии. После купирования ТП проводится программируемая предсердная стимуляция для оценки возможности индукции аритмии. Важно отметить, что купирование или невозможность индуцирования ТП часто не связаны с полным блоком проведения в истмусе и поэтому не должны считаться надежной конечной точкой аблации до подтверждения наличия полного двунаправленного блока проведения в КТИ. Без достижения двунаправленного блока субстрат ТП остается интактным (даже в случае купирования ТП во время аблации), поэтому риск рецидива аритмии остается высоким.

2. Двунаправленный блок проведения в истмусе. Достижение полного двунаправленного блока проведения в истмусе — это первичная конечная точка аблации типичного ТП. Для верификации наличия двунаправленного блока используется несколько методик (табл. 1). Тем не менее, иногда очень сложно отличить неполный блок с очень медленным проведением через истмус от полного блока проведения, даже с использованием детального картирования. Поэтому важно использовать несколько методик для подтверждения наличия блока проведения в КТИ.

3. Роль аденозина. Восстановление проведения через истмус, наиболее вероятно связанное с отсутствием трансмуральности аблаци-онных повреждений, является наиболее частым механизмом рецидива ТП в отдаленном периоде наблюдения после аблации. «Острое» восстановление проведения в истмусе может произойти более чем у 15% пациентов в течение первых минут и в срок до 1 час после выполнения успешной процедуры. Поэтому повторное подтверждение блока проведения в истмусе повторяют через 30 мин после последней РЧ-аппликации.

Аденозин (12-18 мг в/в через болюс) и, в меньшей степени, изопротеренол (титрованный до дозы, которая вызывает ускорение синусового ритма на 50% от исходного), могут помочь выявить скрытое проведение через истмус. Было показано, что назначение аденозина после аблации ТП вызывает транзиторное (от 1-2 сокращений и обычно до 1 мин) или персистирующее восстановление проведения через КТИ почти у 23% пациентов.

Вызванная аденозином АВ-блокада второй или третьей степени часто предшествует его эффекту на проведение через истмус, поэтому доза аденозина постепенно увеличивается до возникновения АВ-блокады второй или третьей степени. «Дремлющее проведение», вызванное аденозином, предшествует раннему рецидиву постоянного проведения, поэтому с помощью аденозина можно выявить подгруппу пациентов, имеющих высокий риск рецидива аритмии в отдаленном периоде. Было показано, что у пациентов, у которых не наблюдалось аденозин-индуцированного «дремлющего проведения» через перешеек сразу же после возникновения блокады проведения в КТИ, обычно не происходило восстановления проведения в период ожидания после аблации.

г) Подтверждение двунаправленного блока проведения в кавотрикуспидальном истмусе:

1. Последовательность активации предсердий во время предсердной стимуляции. Полный двунаправленный блок в КТИ подтверждается стимуляцией устья КС и латеральной стенки ПП, при этом наблюдается прерывание последовательной активации предсердий у аблационной линии, на противоположной стороне от места стимуляции.

Обычно во время предсердной стимуляции устья КС с ДЦ 600 мсек, один фронт активации распространяется от точки стимуляции КС в направлении по часовой стрелке через истмус к нижне-латеральной стенке ПП. Другой фронт от устья КС поднимается вверх по межпредсердной перегородке к высоким отделам ПП в направлении против часовой стрелки. В результате происходит столкновение двух волн в верхне-латеральной части ПП (точное расположение этого места зависит от относительной скорости проведения в ПП и КТИ) и формирование последовательности предсердной активации в виде «шеврона» (рис. 3, рис. 4).

Блокада проведения в КТИ по часовой стрелке наблюдается при строго нисходящем фронте активации в области латеральной стенки по направлению к КТИ (проксимально-дистальная последовательность активации на катетере Halo, установленном вокруг кольца трикуспидального клапана) при стимуляции устья КС (т.е. стимуляция септальной стороны аблационной линии). Эта блокада ассоциирована со значимым удлинением проведения в КТИ (т.е. интервал от устья КС до нижне-латеральной части ПП; см. рис. 3).

О неполной блокаде проведения по часовой стрелке говорят, когда при наличии нисходящего фронта активации по латеральной стенке ПП латеральная часть КТИ все равно активируется фронтом возбуждения от устья КС через истмус, но с замедленной скоростью проведения; в итоге место встречи двух волн активации (по и против часовой стрелки) смещается в сторону нижне-латеральной части ПП. Дистальные электроды катетера Halo (Halo 1-2), прилегающие к латеральной части КТИ активируются немного раньше или одновременно с электродами Halo 3-4, расположенными более латерально (см. рис. 3, рис. 4).

Важно отметить, что правильная установка катетера Halo вокруг кольца трикуспидального клапана (с кончиком катетера, расположенном строго латерально от аблационной линии КТИ) необходима для правильной интерпретации последовательности активации латеральной стенки ПП и верификации блокады проведения в КТИ. При смещении участков катетера Halo кзади от crista terminalis или кзади от евстахиевого гребня можно ошибочно предположить неполный блок в КТИ (псевдо-проведение), в то время как на самом деле достигнут полный блок проведения (рис. 5).

В случае затруднений в стабилизации дистального конца катетера Halo в непосредственной близости от аблационной линии, дистальный конец аблационного катетера может быть размещен сразу латерально от аблационной линии, чтобы дополнить записи, полученные с катетера Halo.

Также важно понять, что наблюдение только за последовательностью активации латеральной стенки ПП по катетеру Halo во время стимуляции устья КС может привести к диагностическим ошибкам у значительного числа пациентов. Это происходит из-за невозможности выявления очень медленного остаточного проведения в истмусе, при котором активационный фронт, распространяющийся в противоположном направлении, достигает аблационной линии до момента завершения проведения по истмусу. Теоретически, медленное, но персистирующее проведение через истмус, ограниченное пределами аблационной линии или частью истмуса, удаленной от области, картируемой многополюсным катетером, может в этих ситуациях быть не диагностировано, независимо от того, как близко расположен дистальный конец катетера Halo к аблационной линии, и даже если он ее пересекает.

Во время стимуляции нижне-латеральных отделов ПП перед аблацией, последовательность активации ПП (с интактным проведением по КТИ против часовой стрелки) представляет собой два восходящих фронта активации (септальный и латеральный), встречающихся друг с другом в верхне-латеральных отделах ПП. Каудокраниальная активация межпредсердной перегородки, следующая за распространением стимулированной волны активации через истмус, приводит к более раннему возбуждению устья КС, чем области пучка Гиса (рис. 6, см. также рис. 4). Кроме того, интактное проведение через КТИ способствует быстрому распространению возбуждения на ЛП «снизу» (при этом активация КС происходит в направлении от проксимальной его части к дистальной) и появлению инвертированной волны Р в нижних отведениях.

В противоположность этому, во время стимуляции нижних отделов ПП наличие блокады проведения в КТИ (или замедление проведения) против часовой стрелки проявляется единственным восходящим фронтом активации по латеральной стенке (последовательность активации на катетере Halo от дистального к проксимальному концу), за которым следует нисходящий фронт активации по перегородке, достигающий устья КС. Таким образом, в сравнении с исходным паттерном проведения, блокада проведения в КТИ против часовой стрелки характеризуется инверсией направления септальной активации с восходящего на нисходящее. Кроме того, устье КС активируется после высоких отделов ПП и области пучка Гиса (см. рис. 4, рис. 6).

Вдобавок, блокада проведения против часовой стрелки в КТИ способствует активации ЛП «сверху» через пучок Бахмана (Bachmann's bundle), вследствие чего активация КС происходит в направлении от дистального конца к проксимальному, изменяя морфологию волны Р, когда ее конечная часть становится положительной в нижних отведениях.

2. Интервал проведения через истмус. Интервал проведения через истмус измеряется во время стимуляции устья КС или нижне-латеральных отделов ПП; он равен интервалу от артефакта стимула с одной стороны истмуса до предсердной электрограммы, зарегистрированной на противоположной стороне. Удлинение этого интервала более, чем на 50% (или до абсолютной величины 150 мсек и более) свидетельствует о блокаде проведения по КТИ (см. рис. 3). У этого критерия чувствительность и отрицательная прогностическая ценность достигают 100%. Однако специфичность и положительная прогностическая ценность составляют менее 90%.

3. Двойные потенциалы. Регистрация широко отстоящих друг от друга двойных потенциалов вдоль всей аблационной линии подтверждает наличие блока проведения. Важно заметить, что двойные потенциалы, разделенные продолжительной изолинией, указывают на «локальный блок» под регистрирующим биполярным катетером, но они могут располагаться и рядом с проводящим участком (прорывом); поэтому необходимо тщательное картирование аблационной линии на всем ее протяжении, чтобы удостовериться в наличии полной блокады проведения в КТИ и исключить наличие прорывов вдоль аблационной линии.

Во время предсердной стимуляции с любой стороны КТИ (устье КС или нижне-латеральные отделы ПП), наличие далеко отстоящих двойных потенциалов (с расстоянием от пика до пика 110 мсек или более) на всем протяжении аблационной линии является наиболее точным и доступным индикатором блокады проведения в КТИ, а также считается золотым стандартом подтверждения завершенного двунаправленного блока (см. рис. 3). С другой стороны, если интервал, разделяющий двойные потенциалы, составляет менее 90 мсек в любой точке вдоль аблационной линии, полный истмус-блок считается неподтвержденным, и нужно искать участок прорыва возбуждения. Если в линии блока есть прорывы, то изоэлектрический интервал между двойными потенциалами становится тем короче, чем ближе к месту прорыва они регистрируются.

В самом месте прорыва, по линии блока, двойные потенциалы исчезают и электрограмма становится длинной и фракционированной, но также может быть и дискретной. На эти участки затем дополнительно наносятся РЧ-аппликации до достижения полного блока проведения в истмусе.

Эта техника требует тщательного картирования КТИ, и, возможно, она более сложна в исполнении, чем классическое активационное картирование, главным образом за счет неоднозначной интерпретации электрограмм (например, множественные, низкоамплитудные или фрагментированные потенциалы) по линии аблации, особенно после экстенсивной аблации, а также при наличии широкого или нелинейного аблационного поля. Если двойные потенциалы не могут быть визуализированы, то в качестве альтернативного метода верификации двунаправленного блока в КТИ может быть использован интервал между электрограммами непосредственно с каждой стороны от линии блока (интервал DP+1) при последовательной стимуляции с медиальной и латеральной ее сторон.

Эта техника предполагает позиционирование двадцатиполюсного катетера по периметру кольца трикуспидального клапана с продвижением дистального кончика катетера внутрь КС; таким образом, катетер располагается на истмусе и обеспечивает запись потенциалов и стимуляцию из медиальной и латеральной частей истмуса. Пороговое значение интервала DP+1 в 140 мсек, по всей видимости, имеет схожую или даже лучшую чувствительность, специфичность и положительную прогностическую ценность в сравнении с другими критериями подтверждения наличия блока в КТИ. Тем не менее, до сих пор очень сложно отличить неполный блок с замедленным проведением от полного блока проведения в истмусе.

Кроме того, при наличии прорывов возбуждения вдоль аблационной линии, удаленных от двадцатиполюсного катетера, интервал DP+1 будет увеличен, несмотря на отсутствие полного блока в истмусе.

4. Дифференцированная стимуляция. Эта техника используется для того, чтобы выяснить, являются ли двойные потенциалы, зарегистрированные на аблационной линии, свидетельством завершенной линии блока или результатом медленного проведения через эту линию. Выполняется стимуляция с фиксированной частотой из нижне-латеральных и средне-латеральных отделов ПП. При сохраненном проведении через КТИ, оба компонента электрограммы (двойные потенциалы) являются результатом последовательной активации одним и тем же стимулированным активационным фронтом, распространяющимся в направлении против часовой стрелки через КТИ (оба компонента относятся к одному и тому же фронту активации, направленному против часовой стрелки).

Поэтому удаление точки стимуляции от аблационной линии (от нижне-латеральных отделов ПП к средне-латеральным) вызывает такую же задержку времени обоих компонентов электрограммы (относительно стимула), поэтому интервал между двойными потенциалами остается постоянным (рис. 7).

Однако при наличии полного блока проведения в КТИ первый компонент двойного потенциала (в латеральной части аблационной линии) отражает активацию стимулированным фронтом, распространяющимся против часовой стрелки от рядом расположенной точки стимуляции, в то время как второй компонент двойного потенциала (в медиальной части аблационной линии) является результатом активации фронтом, распространяющимся в противоположном направлении (по часовой стрелке) вокруг кольца трикуспидального клапана. Таким образом, оба эти компонента не связаны с одним фронтом активации; напротив, они могут отдаляться друг от друга при изменении активационного фронта.

Как следствие, удаление точки стимуляции от аблационной линии (от нижне-латеральных отделов ПП к средне-латеральным) приводит к отставанию первого компонента двойного потенциала, но второй компонент при этом активируется раньше (поэтому расстояние между потенциалами уменьшается), т.к. длина пути активационной волны, идущей в обход по часовой стрелке, уменьшается из-за новой точки стимуляции (средне-латеральные отделы ПП).

Используя тот же принцип, локальное время активации электрода в устье КС во время стимуляции нижне-латеральных и средне-латеральных отделов ПП с фиксированной частотой может быть использовано для оценки блока проведения против часовой стрелки через КТИ. В норме (с интактным проведением через истмус) активация устья КС происходит путем распространения фронта через КТИ в направлении против часовой стрелки. Поэтому активация устья КС происходит раньше при стимуляции нижне-латеральных отделов ПП, чем средне-латеральных, т.к. нижне-латеральный отдел анатомически ближе расположен к устью КС.

При наличии полного блока проведения против часовой стрелки в КТИ, активация устья КС происходит путем распространения фронта активации по часовой стрелке вокруг кольца трикуспидального клапана (см. рис. 4, рис. 6). Следовательно, во время стимуляции средне-латеральных отделов активация устья КС происходит раньше, в сравнении с нижне-латеральными, т.к. длина пути обхода короче при стимуляции средне-латеральных отделов ПП.

5. Учащающая стимуляция. Неполный блок проведения характеризуется очень медленным проведением через КТИ, имитируя паттерн активации, характерный для полного блока. Маневр с учащающей стимуляцией помогает отличить блок в истмусе от длинной локальной задержки проведения через истмус, основываясь на том факте, что остаточное проведение в истмусе обычно декрементное и замедляется при учащении стимуляции.

Сначала картирующий катетер используют для регистрации двойных потенциалов вдоль линии аблации. Затем катетер перемещают в точку, где зарегистрирован максимальный интервал между двумя потенциалами (дистанция, измеренная от одного пика до другого). Затем проводится учащающая стимуляция на каждой из сторон КТИ (устье КС и нижне-латеральный отдел ПП) с ДЦ стимуляции 600 и 300 мсек, при этом измеряется максимальный интервал между двойными потенциалами на каждой ДЦ стимуляции.

Минимальный (менее 20 мсек) разброс в интервале между двойными потенциалами в ответ на ускорение стимуляции (с 600 до 300 мсек) соответствует полному блоку проведения через линию аблации. Такое наблюдение во время стимуляции устья КС указывает на полный блок проведения в истмусе по часовой стрелке, а при стимуляции нижне-латеральных отделов ПП — на полный блок проведения в КТИ против часовой стрелки. И напротив, удлинение интервала между двойными потенциалами более чем на 20 мсек при учащающей стимуляции вероятно свидетельствует о сохраняющемся остаточном проведении через истмус или о функциональном блоке в КТИ.

Другой вариант этой техники оценивает эффект учащающей стимуляции нижне-латеральных отделов ПП на интервал между предсердной активацией области пучка Гиса и устья КС (интервал His-CS). Отсутствие удлинения интервала His-CS (разброс менее 10 мсек) в ответ на учащающую стимуляцию нижне-латеральных отделов ПП говорит о полной блокаде проведения в КТИ против часовой стрелки, в то время как увеличение этого интервала более чем на 10 мсек на фоне учащающей стимуляции указывает на замедленное проведение и функциональный блок в КТИ. Преимущество этого маневра заключается в том, что он не требует поиска двойных потенциалов вдоль линии аблации, которые иногда трудно зарегистрировать.

Другая разновидность метода использует эффект учащающей стимуляции устья КС на последовательность предсердной активации в нижне-латеральных отделах ПП для оценки блока в КТИ по часовой стрелке. При неполном блоке проведения в КТИ активация нижне-латеральных отделов ПП во время стимуляции устья КС может происходить с задержкой, но эта активация все еще происходит через КТИ (по часовой стрелке) одновременно или чуть раньше, чем туда приходит волна активации, которая распространялась против часовой стрелки вокруг кольца трикуспидального клапана. Увеличение частоты стимуляции приводит к декрементному проведению через теперь уже подвергшийся аблации истмус и вызывает дальнейшую задержку активации нижне-латеральных отделов ПП.

При наличии полного блока проведения в КТИ латеральные отделы ПП активируются против часовой стрелки через межпредсердную перегородку и крышу ПП.

Вследствие того, что эти области не имеют декрементного проведения, стимуляция с более высокой частотой практически не меняет время активации нижне-латеральных отделов ПП, т.к. ДЦ стимуляции больше, чем предсердная рефрактерность.

6. Оценка морфологии униполярной электрограммы. Морфология неотфильтрованного униполярного сигнала указывает на направление распространения волны. Позитивное отклонение (волна R) формируется при приближении волны активации к электроду; негативное отклонение (комплекс QS) — при удалении от него. Прохождение волны активации вдоль длинной оси волокон сердечной мышцы формирует характерную бифазную (RS или rS) униполярную электрограмму. Для сравнения, позитивная моно-фазная (R) униполярная электрограмма характеризует окончание распространения фронта активации. Монофаз-ная (R) униполярная электрограмма может также наблюдаться в точке столкновения двух волн активации, а негативная (QS) электрограмма — появляться вблизи от области возникновения возбуждения.

При сохраненном проведении через КТИ (до аблации), стимуляция с любой из сторон истмуса ведет к появлению RS, rS или QS паттерна на противоположной стороне истмуса. Также на униполярной электрограмме ожидается появление терминальной волны S, т.к. фронт активации распространяется через КТИ и удаляется от картирующего электрода. Кроме того, т.к. предсердная деполяризация вдоль КТИ идет последовательно в том же направлении, полярность начальной волны деполяризации на каждой паре регистрирующих электродов одинаковая, при регистрации униполярных электрограмм без фильтра. Такой же паттерн наблюдается при наличии неполного блока проведения в КТИ (после безуспешной попытки аблации КТИ).

Из-за того, что униполярные электрограммы регистрируют относительно удаленную активность, с их помощью можно увидеть замедленное проведение через КТИ, независимо от расположения места прорыва возбуждения, поскольку волна активации, проходящая через КТИ (иногда с увеличенным временем проведения), должна пройти через картирующий электрод, а затем удаляется от него, формируя терминальный зубец S.

После того как достигнут блок проведения в истмусе, стимулированная волна активации должна пройти вокруг кольца трикуспидального клапана, чтобы достичь картирующего электрода, расположенного с противоположной стороны от линии блока. Поэтому ожидается четкое изменение униполярной электрограммы (от QS, rS или RS к R или Rs), т.к. теперь волна активации подходит к картирующему электроду или оканчивается вблизи от него (см. рис. 3). Относительная амплитуда волны R, вероятно, зависит от объема ткани, которая деполяризуется в пределах КТИ, а также от расстояния от этой области до картирующего электрода.

Важно отметить, что для того, чтобы наблюдать ожидаемые изменения в морфологии униполярных электрограмм, катетер должен располагаться в непосредственной близости от линии блока. Если картирующий катетер находится на расстоянии от нее, то активация ткани между электродом и линией блока потенциально может сформировать волну S достаточной амплитуды, которая в итоге даст униполярную электрограмму RS.

7. Полярность биполярной электрограммы. Биполярная электрограмма отражает преимущественно локальное время активации; обработка сигнала, которая используется при регистрации биполярной электрограммы, удаляет информацию о морфологии сигнала на каждом из электродов. Тем не менее, полярность биполярной электрограммы чувствительна к направлению распространения волны возбуждения от дистального к проксимальному полюсу (от катода к аноду). Инверсия биполярной электрограммы может указывать на инверсию направления волны активации. Эта характеристика может быть использована для верификации наличия блока проведения в КТИ. Для картирования истмуса используется мультиполярный катетер Halo с короткими (2 мм) межэлектродными расстояниями. Во время записи биполярных электрограмм дистальный электрод служит катодом.

При стимуляции устья КС волна активации распространяется через КТИ по часовой стрелке, формируя положительную полярность электрограммы на биполе катетера Halo, расположенном сразу латерально от линии аблации и параллельно нижней части кольца трикуспидального клапана. При достижении полного блока проведения в истмусе, во время стимуляции устья КС дистальный биполь катетера Halo активируется только в направлении против часовой стрелки, в результате происходит инверсия полярности электрограммы с положительной на отрицательную (рис. 8, см. рис. 3). Важно подчеркнуть, что использование смены полярности электрограммы как точного предиктора полного блока проведения в истмусе требует позиционирования регистрирующих электродов параллельно направлению распространения волны активации в истмусе.

Если эти электроды ориентированы косо по отношению к направлению распространения волны активации, либо эта волна распространяется по истмусу не линейно, то полярность начальной части электрограммы, записанной в истмусе, может не совпадать по направлению с доминирующей полярностью электрограммы.

8. Электроанатомическое картирование. Электроанатомическое 3D активационное картирование может быть использовано для верификации блока проведения в КТИ. Когда достигнут блок проведения по часовой стрелке, стимуляция проксимальной части КС приводит к распространению активационного фронта против часовой стрелки, с поздней активацией КТИ сразу латерально от линии аблации. Если проведение через КТИ все еще интактно, стимуляция КС формирует активационный фронт, который быстро распространяется через КТИ, при этом последней происходит активация передне-латеральной стенки ПП. Такие же карты могут быть получены во время стимуляции нижне-латеральных отделов ПП, чтобы подтвердить блок проведения против часовой стрелки в КТИ. По активационным картам можно также оценить наличие прорывов возбуждения по линии аблации (рис. 9).

Тем не менее, после аблации КТИ локальные электрограммы аблационой линии могут быть комплексными — с двойными, тройными или фрагментированными потенциалами, нечетким временем локальной активации — поэтому электроанатомическое активационное картирование в этой ситуации может оказаться затруднительным.

д) Результаты. Невозможность создания полного блока проведения в КТИ с устранением типичного ТП в современных условиях практически не встречается. В метаанализе 158 исследований общий показатель эффективности аблации КТИ составил 93% для катетеров с большим кончиком (8-10 мм) или орошаемых катетеров, и 88% для катетеров с кончиком 4-6 мм. Рецидивы ТП встречались значительно реже при использовании орошаемых катетеров или катетеров с большим кончиком (7% vs 14%), а также при использовании критерия двунаправленного блока проведения как конечной точки процедуры (9% vs 24%).

Причиной раннего рецидива типичного ТП после аблации обычно является восстановление проведения в КТИ. Предположительно, такие рецидивы связаны с невозможностью достичь двунаправленного блока проведения в КТИ во время первой процедуры, неправильной оценкой наличия двунаправленного блока проведения или восстановлением проведения через истмус после изначально эффективной аблации. При использовании более строгих критериев двунаправленного блока проведения в КТИ количество рецидивов ТП значительно уменьшается. Также количество рецидивов ТП не увеличивается и в отдаленные сроки (более 1-6 мес) после аблации. Это наблюдение свидетельствует о том, что если происходит восстановление проведения в истмусе, то это случается обычно в первые 6 мес.

Общее количество осложнений, связанных с аблацией ТП, не превышает 3,2%. Наиболее часто встречаются сердечно-сосудистые осложнения. Тяжелые осложнения единичны (0,4%) и включают АВ-блокаду (наиболее часто, 0,2%), тампонаду сердца, транзиторную элевацию сегмента ST в нижних отведениях или острую окклюзию правой коронарной артерии, а также тромбоэмболические осложнения.

ФП может развиться после аблации ТП примерно у 20-30% (в период до 1 года) и у 82% (в отдаленном периоде, примерно до 4 лет) пациентов с ФП в анамнезе или без таковой. Вероятно, ТП является ранним маркером электрической болезни предсердий, которая часто переходит в ФП даже после успешного устранения ТП. Хорошо известно, что КТИ — это не причина развития типичного ТП и несмотря на то, что аблация КТИ устраняет ТП, она не влияет на ремоделирование предсердий и другие патогенетические факторы, которые предрасполагают к развитию ТП. Поэтому неудивительно, что наличие этих патогенетических факторов, общих для ТП и ФП, в конце концов ускоряют развитие последней.

В метаанализе в среднем за 16 мес послеоперационного наблюдения, ФП наблюдалась у 23% пациентов, которые не имели ее до операции и у 53% пациентов с ФП в анамнезе, несмотря на эффективную аблацию ТП. Частота развития ФП увеличивалась со временем в обеих группах; однако через 5 лет после операции частота ФП становилась одинаковой в группах с ФП в анамнезе и без нее. Использование антиаритмических препаратов после аблации составляло 32%. Долгосрочное применение антикоагулянтов — 66%. Эти данные серьезно повлияли на отбор пациентов, долгосрочные показатели эффективности процедуры (отсутствие аритмии), послеоперационное использование антиаритмических препаратов и длительность приема антикоагулянтов.

Поскольку ФП, при ее наличии в анамнезе до аблации ТП, имеет высокий процент рецидива и не дает возможности отменить антиаритмическую и антикоагулянтную терапию большинству пациентов, потенциальная польза от аблации только ТП у таких пациентов должна быть серьезно изучена. Тем не менее, из-за того, что ТП часто ассоциировано с более частым желудочковым ритмом, который труднее контролировать, что вызывает более тяжелую симптоматику у пациента, чем во время пароксизмов ФП, катетерная аблация ТП может облегчить симптомы и улучшить качество жизни пациентов, которые имеют ФП и ТП, когда ТП является доминирующей и клинически более значимой аритмией.

Более того, недавнее ретроспективное исследование показало, что пациенты с ТП, перенесшие аблацию КТИ (у 37% из них в анамнезе была ФП), имели меньший риск системных тромбоэмболических событий и общей смертности, независимо от того, была у них ФП в анамнезе или нет.

- Также рекомендуем "Механизмы развития предсердной макрореентри тахикардии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.3.2026