Частота встречаемости нарушений проводимости, в порядке уменьшения, следующая: блокада передней ветви ЛНПГ, БПНПГ, БЛНПГ и блокада задней ветви ЛНПГ. Это зависит не только от внутренних, анатомических и генетически обусловленных различий между ветвями и пучками, но и от того, как влияют на внутрижелудочковую проводящую систему различные патологические процессы в окружающих сердечных структурах.
а) Правая ножка пучка Гиса (ПНПГ). ПНПГ проходит субэндокардиально в ее базальной (проксимальной) и апикальной (дистальной) третях; этот путь делает субэндокардиальные сегменты уязвимыми для растяжения и травм.
Постоянная БПНПГ может быть результатом трех уровней задержки проведения в ПЖ: проксимального, дистального или терминального. Проксимальный уровень развития БПНПГ является наиболее частым местом нарушения проведения.
Дистальная БПНПГ возникает на уровне септомаргинальной трабекулы (или даже более дистально), и этот участок является не характерным для задержки проведения, если только не произошло пересечение септомаргинальной трабекулы во время операции.
Терминальная БПНПГ вовлекает дистальную часть проводящей системы ПНПГ или, что более вероятно, сам миокард желудочка, и ее причиной может быть вентрикулотомия или трансатриальная резекция при коррекции тетрады Фалло.
Кроме того, БПНПГ может быть вызвана повреждением внутри самого пучка Гиса, поскольку его определенные волокна организованы продольно и предназначены для активации только одного пучка или ветви пучка Гиса.
БПНПГ может встречаться в виде изолированной аномалии ЭКГ, или быть связанной со структурным заболеванием сердца. Среди причин БПНПГ рассматривают повышенное давление в ПЖ, гипертрофию или дилатацию ПЖ, ишемическую болезнь сердца (ИБС), острый ИМ, миокардит, легочное сердце, острую и хроническую тромбоэмболию легочной артерии, гипертонию, кардиомиопатии, врожденные пороки сердца, а также болезни Лева и Ленегра.
Кроме того, транзиторная или постоянная БПНПГ может возникнуть в результате механической травмы при катетеризации правых отделов сердца или катетерной аблации в непосредственной близости от ПНПГ и очень часто возникает после спиртовой аблации перегородки при гипертрофической кардиомиопатии. Интересно, что у некоторых пациентов с БПНПГ, которым показана имплантация кардиостимулятора, стимуляция области пучка Гиса устраняет БПНПГ, что может служить ориентиром при выборе места постановки электрода кардиостимулятора.
б) Левая ножка пучка Гиса (ЛНПГ). БЛНПГ обычно обусловлена ишемическими или механическими факторами, и место блокады чаще располагается на стыке ЛНПГ и пучка Гиса, перед его разветвлением. БЛНПГ встречается у пациентов со структурными заболеваниями сердца, сопровождающимися развитием дилатации, гипертрофии или фиброза АЖ, такими как ИБС, поражение клапанов сердца и различные кардиомиопатии. Кроме того, БАНПГ может быть вызвана болезнью Лева-Ленегра.
Передняя ветвь ЛНПГ может быть повреждена при заболеваниях, которые затрагивают базальную часть перегородки ЛЖ, переднюю половину МЖП и переднебоковую стенку ЛЖ. Изолированная блокада передней ветви ЛНПГ является наиболее частым типом нарушения ВЖП, наблюдаемым при остром переднем ИМ. Блокада передней ветви ЛНПГ также может быть результатом гипертонии, кардиомиопатии, поражения аортального клапана, болезней Лева и Ленегра или хирургического закрытия дефекта МЖП.
Задняя ветвь ЛНПГ является наименее уязвимым сегментом всей проводящей системы, потому что она короткая и широкая, и расположена во входном тракте ЛЖ, менее турбулентной области, чем выходной тракт. Кроме того, задняя ветвь ЛНПГ имеет двойное кровоснабжение от передней и задней нисходящих коронарных артерий. Изолированная блокада задней ветви ЛНПГ — редкая и довольно неспецифическая для сердечной патологии находка. Блокада задней ветви ЛНПГ почти всегда ассоциирована с БПНПГ.
Несмотря на анатомические и ЭКГ корреляции, место БНПГ не всегда можно точно определить. Задержка проведения может быть связана с поражением ножки пучка Гиса или ее ветви, дистальной проводящей системы или даже рабочего миокарда. Более того, существуют данные о том, что волокна ПНПГ и ЛНПГ уже предопределены в пучке Гиса и что повреждения пучка Гиса могут приводить к характерным паттернам БНПГ.
Продольная диссоциация с асинхронным проведением в пучке Гиса может привести к аномальным паттернам желудочковой активации; следовательно, проблема проводимости не обязательно может заключаться в отдельной ветви пучка Гиса. Более того, нередко патология внутри пучка Гиса сопровождается БНПГ (особенно БЛНПГ). При этом важно отметить, что проблема может заключаться не в полной блокаде проведения, т.к. даже задержка проведения внутри пучка Гиса всего лишь на 10 мсек может привести к появлению на ЭКГ паттерна БНПГ.
в) Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости. Патофизиология неспецифических нарушений ВЖП может быть связана с патологией внутрижелудочкового дистального проведения (т.е. с поражением сети волокон Пуркинье или рабочего миокарда), при наличии сохранной проксимальной проводящей системы (ветвей пучка Гиса и их крупных ответвлений).
Неспецифические нарушения ВЖП могут наблюдаться при различных кардиомиопатиях и постинфарктном кардиосклерозе. Расширение комплекса QRS также часто встречается у пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ, что, вероятно, связано с увеличением массы миокарда, который должен быть деполяризован, а также с нарушением внутримиокардиальной проводимости, что связано с модификацией организации миофибрилл и, возможно, фиброзом миокарда.
Кроме того, пациенты с истинной БЛНПГ или БПНПГ могут иметь также сопутствующее заболевание миокарда (например, ИМ), которое может изменить картину ЭКГ и привести к «неспецифической» картине нарушения ВЖП.
