Скрытое транссептальное проведение лежит в основе таких ситуаций, как сохранение аберрантного проведения при тахиаритмии, не типичное сохранение аберрации, появившейся при ускорении ритма и чередование аберрации при предсердной бигеминии.
а) Сохранение аберрантного проведения при тахиаритмии. Во время наджелудочковой тахикардии (НЖТ) с нормальной активацией желудочков, желудочковая экстрасистола, исходящая из ПЖ, может ретроградно активировать ПН-ПГ в более ранние сроки, чем ЛНПГ (из-за времени, необходимого для транссептального проведения желудочковой экстрасистолы).
При этом ЭРП ПНПГ заканчивается вовремя для следующего импульса НЖТ, а ЛНПГ остается рефрактерной, поскольку ее фактический цикл начался позже, чем у ПНПГ. Следовательно, следующий импульс НЖТ, идущий вниз по пучку Гиса, достигает ПНПГ в состоянии восстановленной проводимости и ЛНПГ в состоянии рефрактерности; таким образом, он распространяется к ПЖ по ПНПГ (с паттерном блокады ЛНПГ, аберрация фазы 3).
Затем возбуждение проводится от ПЖ через межжелудочковую перегородку (МЖП) к ЛЖ. К этому времени дистальная часть ЛНПГ восстанавливает проводимость, что позволяет импульсу НЖТ, который распространяется транссептально, ретроградно проводиться к ЛНПГ, тем самым делая ЛНПГ рефрактерной к каждому последующему импульсу НЖТ (рис. 1).
Рисунок 1. Сохранение аберрации вследствие скрытого транссептального проведения во время наджелудочковой тахикардии. Слева: наджелудочковая тахикардия с нормальной активацией желудочков и узкими комплексами QRS. Синхронизированный с критическим периодом желудочковый экстрастимул, нанесенный на правый желудочек во время тахикардии (стрелка), приводит к появлению аберрации по типу блокады левой ножки пучка Гиса и ее сохранению на протяжении тахикардии
Этот процесс повторяется, и паттерн БЛНПГ сохраняется до тех пор, пока другая желудочковая экстрасистола не активирует ЛНПГ (что либо укоротит ее период рефрактерности, либо полностью выведет ЛНПГ из состояния рефрактерности), и последующий наджелудочковый импульс достигнет ЛНПГ в период полностью восстановленной возбудимости (см. рис. ниже).
Тахизависимая блокада (блокада фазы 3). Регистрируется устойчивая наджелудочковая тахикардия. Первоначально комплексы QRS имеют нормальную морфологию. В середине записи развивается тахизависимая блокада правой ножки пучка Гиса (блокада фазы 3), которая сохраняется в течение нескольких комплексов. Нанесение позднего желудочкового экстрастимула (стрелка) во время тахикардии преждевременно активирует правую ножку пучка Гиса (и либо устраняет, либо укорачивает ее рефрактерность) и восстанавливает нормальную проводимость
Более частая ситуация, когда наджелудочковая экстрасистола блокируется антеградно в проксимальной части ПНПГ, вызывая БПНПГ, проводится по ЛНПГ, активирует желудочки, пересекает перегородку, ретроградно возбуждает ПНПГ и делает ее рефрактерной к следующему наджелудочковому импульсу, таким образом сохраняя БПНПГ.
б) Не типичное сохранение аберрации, появившейся при ускорении ритма. Появившаяся при ускорении ритма БНПГ сохраняется даже после снижения ЧСС до критической частоты, при которой она должна исчезнуть (рис. 2). Этот парадокс чаще всего приписывают скрытому проведению от контралатеральной ножки пучка Гиса через МЖП, с задержкой активации заблокированной ножки.
Рисунок 2. Не типичное сохранение тахизависимой аберрации. Во время стимуляции предсердий из коронарного синуса (КС) с возрастающей частотой развивается тахизависимая блокада ветви пучка Гиса, с длительностью цикла (ДЦ) до 370 мсек. Аберрация сохраняется, несмотря на постепенное увеличение ДЦ стимуляции, и исчезает только при ДЦ более 600 мсек
Такая скрытая транссептальная активация приводит к тому, что время проведения возбуждения от ветви пучка Гиса и обратно (от ПНПГ обратно к ПНПГ или от ЛНПГ обратно к ЛНПГ) становится короче, чем цикл R-R. Причина в том, что фактический цикл для заблокированной ветви пучка Гиса не начинается примерно до середины комплекса QRS, потому что для распространения импульса вниз по ПНПГ и транссептально до заблокированной ЛНПГ требуется 60-100 мсек.
Следовательно, для возобновления нормальной проводимости цикл (интервал R-R) во время замедления должен быть длиннее критической длительности цикла во время ускорения ритма, по крайней мере, на 60-100 мсек.
Однако неожиданную задержку нормализации проводимости не всегда можно объяснить скрытым проведением. Иногда при замедлении ЧСС проводимость нормализуется, возобновляясь в циклах, которые все еще длиннее, чем критическая длительность цикла. Такая последовательность исключает транссептальное маскирование в качестве механизма рецидива аберрации.
Точно так же, когда несоответствие между критическим циклом и циклом, в котором, наконец, происходит нормализация проводимости, больше, чем ожидаемое время транссептальной активации (в нормальном сердце — 60 мсек, при патологии миокарда — 100 мсек), транссептальное маскирование само по себе не может объяснить задержку (см. рис. 2). Усталость и частотное подавление были предложены в качестве возможных механизмов замедленной нормализации проводимости.
в) Альтернация аберрации при ритме предсердной бигеминии. Ритм предсердной бигеминии может быть обусловлен бигеминией наджелудочковой экстрасистолы, АВ-блокадой с проведением 3 : 2 или трепетанием предсердий с чередующимся АВ-проведением 2:1 и 4:1. При этом может наблюдаться чередование нормальных комплексов QRS и БНПГ или комплексов с морфологией БПНПГ и БЛНПГ.
Когда чередование нормального комплекса QRS и БПНПГ происходит во время предсердной бигеминии, ЭРП как ПНПГ, так и ЛНПГ начинается одновременно после нормально проведенной наджелудочковой экстрасистолы, и ЭРП обеих ножек пучка Гиса относительно короткий из-за предыдущего короткого цикла. После паузы синусовый комплекс проводится нормально, и ЭРП обеих ветвей пучка Гиса начинается одновременно, но является относительно длительным из-за предшествующего длительного цикла.
Однако, поскольку ЭРП ПНПГ относительно длиннее, чем у ЛНПГ, следующая наджелудочковая экстрасистола попадает в рефрактерный период ПНПГ и проводится с паттерном БПНПГ (блокада фазы 3). Впоследствии эта наджелудочковая экстрасистола проводится вниз по ЛНПГ и через МЖП. (наджелудочковая экстрасистола активирует ПНПГ ретроградно после некоторой задержки (скрытое транссептальное проведение), так что интервал ПНПГ-ПНПГ (во время последующей паузы) и ЭРП ПНПГ становятся короче.
В результате к тому времени, когда следующая наджелудочковая экстрасистола достигает ПНПГ, ПНПГ полностью восстанавливает проводимость из-за ее укороченного ЭРП (отражающего более короткий предыдущий интервал ПНПГ-ПНПГ, который короче, чем интервал R-R во время предыдущей паузы), и наблюдается нормальное проведение.
Тот же самый феномен (скрытое транссептальное проведение) объясняет чередование БПНПГ и БЛНПГ во время ритмов с бигеминией. При наличии БПНПГ скрытое транссептальное проведение от ЛНПГ к ПНПГ укорачивает интервал ПНПГ-ПНПГ по сравнению с теперь более длинным интервалом ЛНПГ-ЛНПГ. В результате ЭРП ЛНПГ становится длиннее, и проведение по ЛНПГ нарушается. При рефрактерности ЛНПГ проведение распространяется через ПНПГ.
Задержка транссептальной активации ЛНПГ укорачивает интервал ЛНПГ-ЛНПГ. ЭРП ПНПГ теперь относительно длиннее, потому что проведение по ПНПГ заблокировано.
