а) Блокада ножек пучка Гиса. ЭКГ критерии различных типов фасцикулярной блокады и БНПГ перечислены в списке 1. ЭКГ при БНПГ может отражать либо полную блокаду, либо задержку проведения (относительно других пучков), которая приводит к асинхронной активации желудочков, и не обязательно подразумевает полную потерю проводимости в пораженном пучке.
Полная БНПГ на ЭКГ может иметь разную степень или чередоваться с полной блокадой контралатеральной ножки. Эти явления можно объяснить задержкой, а не полной блокадой проведения.
БНПГ приводит к увеличению продолжительности QRS, степень которого зависит от тяжести нарушения. При полной БНПГ продолжительность QRS составляет 120 мсек или больше; при неполной БНПГ продолжительность QRS 100— 120 мсек.
Кроме того, БНПГ может изменить вектор QRS, и, как правило, последний компонент вектора QRS становится ориентированным в направлении той области миокарда, в которой происходит задержка деполяризации (т.е. области, которая активируется последней).
БНПГ обычно ассоциируется со вторичными аномалиями реполяризации (сегмент ST-T) (при БЛНПГ в большей степени, чем при БПНПГ). Полярность зубца Т обычно противоположна последнему отклонению QRS. Эта дискордантность вызвана изменением последовательности реполяризации, которая происходит вследствие изменений деполяризации.
Это хорошо заметно главным образом в правых прекардиальных отведениях (отведения V1, V2, находящиеся в проекции ПЖ) при БПНПГ и во всех отведениях при БЛНПГ, поскольку деполяризация основной массы миокарда желудочков осуществляется посредством ЛНПГ.
1. Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Развитие БПНПГ изменяет последовательность активации ПЖ, тогда как ЛЖ активируется нормально. Поскольку ЛНПГ не затрагивается, первоначальная активация перегородки (первые 30 мсек комплекса QRS), которая зависит от проведения возбуждения по ЛНПГ, остается нормальной, происходит слева направо и приводит к возникновению перегородочных зубцов q в отведениях I, aVL и V6 и зубца r в отведениях V1, V2 и aVR. Таким образом, имеющийся зубец Q (в случае ранее перенесенного ИМ) при этом не изменяется.
За активацией перегородки следует активация ЛЖ (в течение последующих 40-60 мсек), происходящая через ЛНПГ в левом и заднем направлении и приводящая к формированию зубца R в левых отведениях (I, aVL и V6), а также зубца s (или S) в передних прекардиальных отведениях (V1 и V2). Вид этих зубцов обычно аналогичен таковому у лиц без блокады, поскольку обычно ЛЖ электрически преобладает во время этой фазы QRS.
Асинхронная деполяризация, обусловленная БПНПГ, проявляется в более поздней части QRS, после первых 80 мсек. В течение этого времени активация ПЖ медленно распространяется за счет проведения через рабочие мышечные волокна, а не через специализированную систему Пуркинье, и происходит преимущественно после завершения активации ЛЖ.
Силы, создаваемые поздней, беспрепятственной активацией свободной стенки ПЖ, приводят к формированию положительной терминальной части QRS, направленной вправо и вперед, что проявляется как второе положительное отклонение, которое может быть небольшим (r') или большим (R') в передних прекардиальных отведениях (V1 и V2) и зубцами S в левых отведениях (I, aVL и V6; рис. 1).
Рисунок 1. Поверхностная электрокардиограмма при неполной, полной блокаде правой ножки пучка Гиса и бифасцикулярной блокаде. БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса; ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса
Ось QRS не подвержена влиянию при БПНПГ; отклонение оси влево или вправо может указывать на одновременную блокаду передней или задней ветви ЛНПГ соответственно (см. рис. 1).
БПНПГ также приводит к аномальной реполяризации миокарда ПЖ. В результате в правых прекардиальных отведениях часто возникают вторичные изменения сегмента ST и зубца Т. Изменение сегмента ST обычно невелико и, если оно присутствует, является дискордантным (т.е. имеет ось, направленную в противоположном направлении) к терминальному среднему пространственному вектору QRS.
Зубец Т также может быть дискордантным к терминальным нарушениям проводимости, что приводит к инверсии зубцов Т в правых прекардиальных отведениях (где есть терминальный зубец R') и положительным зубцам Т в левых прекардиальных отведениях (где есть терминальный зубец S).
Интервал времени, необходимый для полной деполяризации свободной стенки желудочка (от эндокарда до эпикарда) под любым электродом ЭКГ соответствует интервалу от начала комплекса QRS до времени начала спада зубца R после его пика (или ко времени начала подъема зубца S после того, как он достиг своего надира). Этот интервал называется временем пика зубца R (вместо термина внутреннее отклонение).
Обычно верхний предел нормального времени пика зубца R составляет 35 мсек в правых прекардиальных отведениях и 45 мсек в левых прекардиальных отведениях. При БПНПГ время пика зубца R задерживается в правых прекардиальных отведениях (составляя более 50 мсек).
1.1 Атипичная БПНПГ. Атипичная БПНПГ может быть вызвана ослаблением или потерей задних отклонений в переднезадних отведениях, что приводит к появлению rsR' qR или М-образного паттерна QRS в отведении V1. Этот паттерн может быть нормальным вариантом, следствием гипертрофии ПЖ или одновременной блокады передней ветви ЛНПГ, или результатом потери потенциалов задних отделов вследствие ИМ задней стенки.
1.2 Неполная БПНПГ. Неполная БПНПГ является результатом меньшей степени задержки проводимости в ПНПГ. Картина ЭКГ неполной БПНПГ аналогична ЭКГ полной БПНПГ, за исключением того, что продолжительность QRS составляет 110-120 мсек (см. рис. 1). Паттерн БПНПГ на ЭКГ с продолжительностью QRS короче 100 мсек может быть вариантом нормы, предположительно отражая небольшую задержку терминальных заднебазальных электрических сил у некоторых людей.
ЭКГ картина неполной или полной БПНПГ в сочетании с отчетливым подъемом сегмента ST в правых прекардиальных отведениях может наблюдаться при синдроме Бругада. ЭКГ при синдроме Бругада, однако, характеризуется отсутствием расширения терминальной части зубца S в левых боковых отведениях (I, aVL, V6) и отсутствием расширения терминальной части зубца R в отведении aVR, что указывает на отсутствие истинной БПНПГ.
Кроме того, ЭКГ проявления синдрома Бругада часто бывают преходящими или скрытыми, и могут быть демаскированы или модулированы блокаторами Na+-каналов, во время лихорадки или усилением вагусных влияний.
2. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Нормальная последовательность желудочковой активации резко изменяется при БЛНПГ. Полная БЛНПГ приводит к отсроченной и аномальной активации и диффузному замедлению проведения по всему ЛЖ. При БЛНПГ активация ЛЖ происходит через ПНПГ, в направлении справа налево, в отличие от нормальной ситуации, когда первой активируемой частью миокарда ЛЖ является перегородка в направлении слева направо, через небольшую септальную ветвь ЛНПГ.
Таким образом, БЛНПГ приводит к изменению направления исходной последовательности активации перегородки (в течение первых 30 мсек комплекса QRS), при этом активация распространяется справа налево и от верхушки к основанию, а также к свободной стенке ПЖ. Активация ПЖ обычно завершается в течение первых 45 мсек от начала QRS, до начала активации ЛЖ. Однако, поскольку перегородка представляет собой более крупную структуру, чем свободная стенка ПЖ, преобладает активация перегородки, формируя направленный влево и обычно вперед вектор и приводя к потере нормальных малых зубцов q и возникновению широкого, смазанного зубца R в отведениях I, aVL и V6 и зубца rS или QS в отведении V1 (рис. 2).
Рисунок 2. Поверхностная электрокардиограмма при неполной и полной блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
Как следствие, зубцы Q после перенесенного ИМ могут исчезнуть, и могут появиться новые зубцы Q.
После активации перегородки активация ЛЖ (начиная с 44 мсек до 58 мсек комплекса QRS) медленно распространяется за счет проведения через мышечные волокна рабочего миокарда, а не через систему Гиса-Пуркинье, с пространственными векторами, ориентированными влево и назад, поскольку ЛЖ представляет собой левую и заднюю структуру сердца. Как следствие, отсроченная активация ЛЖ (которой не препятствует уже завершенная активация ПЖ) приводит к формированию больших, широких, зубчатых или нечетких зубцов R (без зубцов q или s) в левых отведениях (I, aVL и V6), с задержкой времени пика зубца R в левых прекардиальных отведениях (> 60 мсек).
Замедление и зазубренность средней части QRS вызваны медленным транссептальным проведением. Терминальный вектор активации является результатом деполяризации переднебоковой стенки ЛЖ, которая производит небольшой вектор, который также направлен влево и назад.
БЛНПГ может не вызывать смещения или приводить к разной степени смещения оси QRS влево и вверх во фронтальной плоскости. Выраженное отклонение оси влево может быть связано с дополнительной задержкой активации ЛЖ, вызванной патологией миокарда. Отклонение оси вправо при БЛНПГ встречается редко и может быть вызвано гипертрофией ПЖ или ИМ. Было высказано предположение, что смещение оси резко влево может происходить у пациентов с ранее существовавшей БЛНПГ, при развитии блокады передней ветви ЛНПГ. Отклонение оси резко влево также может наблюдаться у пациентов с гипертрофией ПЖ.
Измененная последовательность активации также меняет последовательность реполяризации. И сегмент ST, и векторы зубца Т дискордантны комплексу QRS.
Важно отметить, что ряд проведенных исследований противоречит общепринятым ЭКГ критериям полной БЛНПГ. В частности, пороговое значение продолжительности QRS в 120 мсек, по-видимому, вводит в заблуждение, поскольку в экспериментальных исследованиях было показано, что продолжительность QRS при БЛНПГ обычно увеличивается на 70-80 мсек вместо 40 мсек, указанных в общепринятых критериях [25, 26]. Исследования с применением эндокардиального картирования показали, что у одной трети пациентов с «полной БЛНПГ», диагностированной по общепринятым критериям ЭКГ, не наблюдается эндокардиальной активации, соответствующей БЛНПГ, но, вероятно, имеется комбинация гипертрофии ЛЖ и блокады передней ветви ЛНПГ.
Следовательно, были предложены более «строгие» ЭКГ критерии, в том числе конечное отрицательное отклонение в отведении V1, зазубренность/смазанность в средней части QRS по крайней мере в двух отведениях из V1, V2, V5, V6, I и/или aVL, а также более широкий комплекс QRS (140 мсек или больше для мужчин и 130 мсек или больше для женщин).
При истинной полной БЛНПГ зазубренность или смазанность в середине QRS (начиная с первых 40 мсек и заканчивая примерно через две трети продолжительности QRS), вероятно, соответствует времени прорыва активации к эндокарду ЛЖ (первая зазубрина), а затем к эпикарду заднебоковой стенки ЛЖ (вторая зазубрина). В исследовании с применением метода моделирования было обнаружено, что эти «строгие» критерии ЭКГ БЛНПГ имели более высокую специфичность (100% vs 48%) и эквивалентную чувствительность (100%) в диагностике полной БЛНПГ по сравнению с традиционными критериями.
Было также обнаружено, что эти критерии являются предикторами лучшего ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
2.1 Атипичная БЛНПГ. Описано несколько атипичных ЭКГ паттернов БЛНПГ. При наиболее распространенном атипичном паттерне отклонение RS присутствует в отведениях V5 и V6, вероятно, вследствие смещения влево прекардиальной переходной зоны, которое может быть вызвано дилатацией камер сердца. При другом атипичном паттерне отсутствует небольшой начальный зубец r в правых прекардиальных отведениях или в отведении III, имитируя передний или нижний ИМ соответственно.
2.2 Неполная БЛНПГ. Неполная БЛНПГ может быть результатом меньшей степени задержки проведения в ЛНПГ. Хотя активация ЛЖ начинается аномально, на правой стороне МЖП (как и в случае полной БЛНПГ), большая часть последующей активации ЛЖ происходит через нормальную проводящую систему. Неполная БЛНПГ характеризуется следующим: (1) длительность QRS 110-119 мсек; (2) наличие признаков гипертрофии АЖ; (3) время пика зубца R более 60 мсек в отведениях V4, V5 и V6; и (4) отсутствие зубца q в отведениях I, V5 и V6, — часто он заменяется невнятным начальным ходом вверх (псевдодельта-волна) (см. рис. 2).
Это, вследствие отсроченного восходящего хода зубца R, может придавать сходство с феноменом Вольфа-Паркин-сона-Уайта (WPW); хотя при синдроме WPW интервал PR обычно короткий, тогда как в случае неполной БЛНПГ он должен быть нормальным.
Гипертрофия ЛЖ часто связана с отсроченной активацией и удлинением QRS, имитируя полную или неполную БЛНПГ, даже при отсутствии нарушений проводимости. Однако, в отличие от гипертрофии АЖ, БЛНПГ характеризуется задержкой пика зубца R в отведениях от V5 до V6 свыше 60 мсек.
б) Фасцикулярная блокада. Гемиблокады в системе ЛНПГ затрагивают переднюю, заднюю или септальную ветви ЛНПГ. Фасцикулярная блокада обычно не приводит к существенному увеличению продолжительности QRS, а изменяет только последовательность активации ЛЖ. Первичное изменение ЭКГ — это смещение оси QRS во фронтальной плоскости, поскольку нарушение проводимости в первую очередь связано с ранними фазами активации. Продолжительность QRS обычно составляет менее 100 мсек (если не осложнена БНПГ или гипертрофией миокарда), хотя некоторые исследователи допускают продолжительность QRS до 120 мсек, или на 20 мсек дольше, чем было изначально.
1. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Передняя ветвь ЛНПГ обычно инициирует активацию верхней части перегородки, переднебоковых отделов свободной стенки ЛЖ и левой передней папиллярной мышцы. Отсроченная активация этих областей вследствие повреждения передней ветви ЛНПГ вызывает беспрепятственную активацию миокарда задней и септальной ветвями ЛНПГ на ранней стадии формирования комплекса QRS, а не встречающие препятствия передне-верхние электрические силы действуют на более поздней стадии желудочковой активации. Все эти изменения при чистой и неосложненной блокаде передней ветви ЛНПГ приводят к расширению QRS не более чем на 20 мсек.
Как следствие, начальный (первые 20 мсек) вектор QRS нормален по времени, но имеет ненормальное направление. Вместо того, чтобы двигаться вверх и влево, вектор QRS отражает сдвиг вниз и вправо во фронтальной плоскости (ось фронтальной плоскости более +120°), который приводит к появлению небольшого резкого зубца r в нижних отведениях (II, III и aVF) и небольшого зубца q в отведениях I, aVL, V5 и V6. Кроме того, смещение начальных сил QRS вниз и вправо может иногда приводить к появлению небольшого резкого зубца q в отведениях V2 и V3 (имитирующем картину перенесенного передне-перегородочного ИМ), когда электроды размещены обычно, и почти во всех случаях, если они расположены более высоко.
В средней части QRS основные силы активации ЛЖ ориентированы вверх и влево (ось во фронтальной плоскости левее -45° или -60°), с широко открытой петлей, в которой возбуждение движется против часовой стрелки во фронтальной плоскости вследствие отсроченной активации высоких боковых отделов, которые обычно активируются передней ветвью ЛНПГ. Это приводит к появлению глубоких зубцов S в отведениях II, III и aVF (зубцы S глубже в отведении III, чем в отведении II) и зубцов R в отведениях aVR и aVL.
Итоговым эффектом является зубец rS в отведениях II, III и aVF и зубец qR или R в отведениях I, aVL, V5 и V6. Кроме того, в результате действия сил, направленных вверх, в отведениях V5 и V6 регистрируются более глубокие зубцы S; эти зубцы имеют тенденцию исчезать, когда электроды помещаются выше чем обычно, и становятся глубже, когда электроды размещаются ниже чем обычно.
Следует отметить, что картина ЭКГ при блокаде передней ветви ЛНПГ может имитировать гипертрофию ЛЖ в отведениях от конечностей I и aVL. И наоборот, она может скрывать признаки гипертрофии ЛЖ в левых прекарди-альных отведениях, а также может маскировать признаки ишемии нижней стенки.
2. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Ранняя безальтернативная активация переднебоковой стенки ЛЖ нормально проводящими передней и септальной ветвями ЛНПГ заставляет начальные силы ориентироваться вверх и влево, приводя к формированию небольших зубцов г в отведениях I, aVL, V1 и V6 и небольших зубцов q в отведениях И, III и aVF.
Однако основные и терминальные силы QRS направлены назад, вниз и вправо, с широко открытой петлей с движением возбуждения по часовой стрелке, из-за поздней безальтернативной активации областей, обычно активируемых задней ветвью ЛНПГ (нижнезадняя часть свободной стенки ЛЖ). Это приводит к характерному отклонению оси в правой фронтальной плоскости от +120° до +180°.
В результате наблюдается морфология qR в отведениях II, III и aVF и морфология rS в отведениях I и aVL. По сути ЭКГ картина блокады задней ветви ЛНПГ является точным зеркальным отображением блокады передней ветви ЛНПГ в стандартных и униполярных отведениях. Блокада задней ветви ЛНПГ почти всегда сочетается с БПНПГ. Изолированная блокада задней ветви ЛНПГ встречается крайне редко, и для постановки точного диагноза необходимо исключить другие причины отклонения оси вправо.
3. Блокада септальной ветви левой ножки пучка Гиса. Картина ЭКГ, наблюдаемая при блокаде септальной ветви ЛНПГ, определяется различиями в местах отхождения септальной, передней и задней ветвей ЛНПГ. Функциональная блокада, возникающая в септальной ветви ЛНПГ, может привести к очевидной потере передних сил и транзиторному формированию зубцов q в отведениях V1 и V2, которые обычно имеют положительное начальное отклонение, вызванное деполяризацией перегородки.
Эти изменения аналогичны изменениям, возникающим при ИМ перегородки. С другой стороны, когда блокада септальной ветви приводит к увеличению передних сил, в правых прекардиальных отведениях видны заметные зубцы R. Эти изменения аналогичны изменениям, вызванным задним ИМ. Выраженность зубцов R может увеличиваться, когда блокада септальной ветви ЛНПГ возникает в сочетании с БПНПГ.
в) Другие типы нарушений внутрижелудочковой проводимости:
1. Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости. Неспецифические нарушения ВЖП являются результатом диффузного замедления проведения импульса с участием всей системы Гиса-Пуркинье, что вызывает генерализованную и равномерную задержку активации миокарда желудочков. Неспецифическое нарушение ВЖП диагностируется при продолжительности QRS более 120 мсек и морфологии QRS, которая не похожа ни на БЛНПГ, ни на БПНПГ и даже может напоминать нормальный комплекс QRS.
Неспецифические нарушения ВЖП могут быть классифицированы как левожелудочковые или правожелудочковые, в зависимости от места регистрации задержки пика зубца R и направления конечных электрических сил.
2. Бифасцикулярные блокады. Бифасцикулярной блокадой называют различные комбинации фасцикулярной блокады и БНПГ. Примеры бифасцикулярной блокады включают БПНПГ с блокадой передней ветви ЛНПГ (наиболее часто; см. рис. 1), БПНПГ с блокадой задней ветви ЛНПГ и блокаду передней ветви ЛНПГ в сочетании с блокадой задней ветви ЛНПГ (что проявляется как полная БЛНПГ).
3. Трехпучковые блокады. Трехпучковая блокада представляет собой сочетание задержки проведения в ПНПГ и либо в ЛНПГ, либо одновременно в передней и задней ветвях ЛНПГ. Результирующая ЭКГ картина зависит от относительной степени задержки проведения в пораженных пучках. Активация желудочков начинается в месте начала самого быстро проводящего пучка, с последующим распространением активации от этого места на желудочки.
Регистрация трехпучковой блокады на ЭКГ при АВ-проведении 1 : 1 встречается редко. ЭКГ проявления трехпучковой блокады включают следующее: (1) полная АВ-блокада с медленным выскальзывающим желудочковым ритмом, с широкими, причудливой формы комплексами QRS; (2) чередование БПНПГ и БЛНПГ; и (3) фиксированная БПНПГ с чередованием блокады передней и задней ветви ЛНПГ.
Комбинация бифасцикулярной блокады (БПНПГ плюс блокада передней ветви ЛНПГ, БПНПГ плюс блокада задней ветви ЛНПГ или БЛНПГ) с АВ-блокадой первой степени не может рассматриваться как трехпучковая блокада, поскольку место задержки АВ-проведения может располагаться либо в АВ-узле, либо в системе Гиса-Пуркинье. Следовательно, такая картина может отражать медленное проведение в АВ-узле с сопутствующей бифасцикулярной блокадой, а не нарушение проведения в третьем пучке.
В таких обстоятельствах интервал PR на ЭКГ не помогает в выявлении пациентов с удлиненным интервалом Гис-желудочек на электрограмме (интервал HV), потому что нормальный интервал PR может легко скрыть значительно удлиненный интервал HV, а удлиненный интервал PR может быть вызван удлинением интервала предсердие-Гис (АН).
Однако существуют два критерия, которые могут иметь значение: (1) короткий интервал PR (< 160 мсек) делает маловероятным заметно удлиненный интервал HV (т.е. > 100 мсек); и (2) заметно удлиненный интервал PR (> 300 мсек) почти всегда указывает на наличие задержки по крайней мере части АВ-проведения (если не всего целиком) в АВ-узле, а не исключительно в системе Гиса-Пуркинье.
4. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса. Чередование БПНПГ и БЛНПГ проявляется комплексами QRS с морфологией БЛНПГ, сосуществующими с комплексами, имеющими морфологию БПНПГ (рис. 3). Часто каждый второй комплекс представляет собой БПНПГ или БЛНПГ. Спонтанное чередование БНПГ, особенно когда оно ассоциировано с изменением интервала PR, представляет собой наиболее частый угрожающий признак прогрессирования АВ-блокады (рис. 4). Фактически, у 70% этих пациентов в течение нескольких недель после постановки диагноза развивается АВ-блокада высокой степени.
Рисунок 3. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса во время фибрилляции предсердий. Прекардиальные отведения поверхностной электрокардиограммы при фибрилляции предсердий. Комплексы QRS с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса наблюдаются в основном при большой длительности цикла. Комплексы с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса наблюдаются в основном при более короткой длительности цикла
Рисунок 4. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса во время синусового ритма. Непрерывная запись мониторирования электрокардиограммы по Хол теру в трех отведениях. Регистрируется синусовый ритм с атриовентрикулярной (АВ) блокадой первой степени и блокадой правой ножки пучка Гиса (БП НПГ), чередующейся с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Стрелками обозначены зубцы Р синусового ритма, в основном замаскированные пред шествующими зубцами Т. Обратите внимание, что синусовые сокращения, проводимые с БПНПГ, имеют более короткие интервалы PR по сравнению с ком плексами, имеющими морфологию БЛНПГ. Это говорит о том, что задержка проведения в правой ножке пучка Гиса (ПНПГ) более серьезна, чем в левой ножке пучка Гиса (ЛНПГ); при более длинном интервале PR проведение осуществляется только по ПНПГ (т.е. с паттерном БЛНПГ), а при более коротком — только по ЛНПГ (т.е. с паттерном БПНПГ). Первые синусовые зубцы Р, проводимые с БЛНПГ (синие стрелки), имеют самые длинные интервалы PR, последующие зубцы Р проводятся с несколько более короткими интервалами PR, что приводит к грубой нерегулярности комплексов QRS, несмотря на относительно регулярные синусовые зубцы Р. Эти данные свидетельствуют о тяжелом поражении системы Гиса-Пуркинье и высоком риске развития полной АВ-блокады. СН1, СН2, СНЗ — отведения при мониторировании по Холтеру
Чередование импульсов разной морфологии вызывает наибольшее беспокойство, тогда как изменение типа БНПГ, отмеченное в разные дни, менее опасно.
Это явление подразумевает нестабильность в системе Гиса-Пуркинье и наличие патологического процесса, затрагивающего пучок Гиса или его ветви. У большинства пациентов с диффузным поражением системы Гиса-Пуркинье постоянно преобладает задержка проведения или блокада одной из ветвей пучка Гиса, а чередование типов БНПГ встречается редко. Интервал HV при чередовании видов БНПГ почти всегда удлиняется и обычно изменяется в зависимости от изменения БНПГ. В этой группе больше всего случаев интервала HV, превышающего 100 мсек.
Как правило, можно предположить, что задержка АВ-проведения или АВ-блокада вызвана БНПГ только при наличии чередующихся или интермиттирующих БПНПГ и БЛНПГ с изменяющимся интервалом PR. Нередко билатеральная БНПГ вызвана аберрацией, связанной с акселерацией ритма.
5. Маскированная блокада ножек пучка Гиса. Некоторые особенности ЭКГ могут служить маркером наличия задержки или блокады проведения в обеих (как в правой, так и в левой) ножках пучка Гиса. Обнаружение паттерна БПНПГ (с блокадой передней ветви ЛНПГ или без нее) в передних прекардиальных отведениях, с отсутствием зубцов S в отведениях I и aVL, может указывать на сопутствующую задержку проведения или блокаду в ЛНПГ (паттерн, известный как «маскированная БНПГ»).
При типичной БПНПГ активация ПЖ происходит преимущественно после завершения активации ЛЖ. Силы, генерируемые поздней безальтернативной активацией свободной стенки ПЖ, проявляются в виде зубцов S в левых отведениях (I, aVL и V6; см. рис. 1).
Одновременная задержка активации ЛЖ вследствие БЛНПГ может привести к исчезновению зубцов S в отведениях I и aVL у пациентов с паттерном БПНПГ, поскольку поздняя активация ПЖ больше не является «безальтернативной». В одном из исследований этот паттерн билатеральной БНПГ был выявлен на 1,5% ЭКГ с паттерном БПНПГ, и он ассоциировался с высоким риском развития АВ-блокады или синкопальных состояний (24%).
6. Интермиттирующая блокада ножек пучка Гиса. Интермиттирующая блокада правой или левой ножек пучка Гиса диагностируется, когда на ЭКГ регистрируются одиночные комплексы QRS с морфологией БПНПГ или БЛНПГ, перемежающиеся с комплексами QRS, имеющими нормальную морфологию. Чаще всего интермиттирующая БНПГ связана с ЧСС (как обсуждалось ранее); таким образом, интервалы R-R комплексов QRS с БНПГ короче по сравнению с интервалами нормальных комплексов QRS. В некоторых случаях не выявляется изменения интервалов QRS, и появление БНПГ является случайным или спорадическим событием.
