1. Интервал HV. Использование многополюсных катетеров для регистрации потенциалов дистальной, средней и проксимальной частей пучка Гиса может помочь определить локализацию места задержки проведения или блокады внутри системы Гиса-Пуркинье.
Значение удлиненного интервала HV для прогнозирования риска АВ-блокады является спорным. Исследования показали, что интервал HV более 70 мсек предсказывает более высокий риск АВ-блокады, особенно у симптомных пациентов. Интервал HV, превышающий 100 мсек, определяет группу пациентов с очень высоким риском АВ-блокады (25% в течение 22 мес).
При наличии БПНПГ с дополнительной фасцикулярной блокадой или без нее интервал HV должен быть нормальным до тех пор, пока не нарушена проводимость в оставшемся пучке. Однако 50% пациентов с БПНПГ в сочетании с блокадой передней ветви ЛНПГ и 75% пациентов с БЛНПГ имеют удлиненный интервал HV. Таким образом, у этих пациентов удлиненный интервал HV как предиктор АВ-блокады сам по себе неспецифичен.
В присутствии БЛНПГ и при отсутствии изменения интервалов пучок Гиса-правая ножка (HB-RB) и пучок Гиса-правый желудочек (HB-RV), интервал HV может быть немного удлинен, поскольку место самой ранней деполяризации с левой стороны перегородки через ЛНПГ предшествует активации ПНПГ на 5-15 мсек.
Следовательно, интервал HV продолжительностью до 60 мсек в присутствии БЛНПГ следует считать нормальным, и он сам по себе не указывает на ассоциированное заболевание ПНПГ или пучка Гиса.
Следует отметить, что манипуляции с катетером в ЛЖ или ПЖ могут непреднамеренно привести к удлинению интервала HV и различной степени АВ-блокады или БНПГ, или их сочетания, обычно временно. Полная блокада сердца может произойти во время катетеризации правых отделов у пациента с ранее существовавшей БЛНПГ или во время катетеризации ЛЖ (ангиография ЛЖ или процедуры аблации) у пациента с ранее существовавшей БПНПГ.
Среди пациентов с хронической БЛНПГ наличие зубца г более 1 мм в отведении V1, по-видимому, указывает на подгруппу с более низким риском развития полной АВ-блокады в ответ на катетерную травму ПНПГ. Этот ЭКГ признак, вероятно, указывает на сохранное проведение по септальным волокнам ЛНПГ.
2. Локализация места блокады при блокаде правой ножки пучка Гиса. Измерение времени активации в различных областях ПЖ (пучок Гиса, проксимальная часть ПНПГ, верхушка ПЖ и выходной тракт ПЖ) помогает оценить проводящие свойства ПНПГ и различить проксимальную и дистальную БПНПГ (рис. 1). При проксимальной БПНПГ регистрация потенциалов ПНПГ за пределами места блокады невозможна.
Рисунок 1. Определение места блокады при блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Показаны два комплекса, зарегистрированные у разных пациентов, с проксимальной (слева) и дистальной (справа) БПНПГ, отличающиеся продолжительностью интервала от начала QRS до потенциала апикальной части правого желудочка. Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hismid — средняя пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного области пучка Гиса; НRА — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка; RVOT — катетер, расположенный в выносящем тракте правого желудочка
Активация перегородки ПЖ происходит через транссептальное распространение, после активации ЛЖ. Транссептальная активация начинается на верхушке и затем последовательно активирует среднюю часть передней стенки и основание ПЖ. Следовательно, средняя и апикальная части перегородки ПЖ активируются по крайней мере через 30 мсек после начала QRS.
Это приводит к удлинению интервала желудочек-верхушка ПЖ (V-RVA) на электрограмме (интервал от начала поверхностного QRS до локальной активации апикальной части ПЖ) на 30 мсек и более.
В условиях дистальной БПНПГ активация пучка Гиса, проксимальной части ПНПГ, средней части МЖП и верхушки ПЖ остается нормальной. Потенциалы ПНПГ сохраняются в основании септомаргинальной трабекулы, но исчезают в средней части передней стенки (где обычно присоединяется септомаргинальная трабекула).
Активация свободной стенки на уровне септомаргинальной трабекулы задерживается, как и последующая активация выходного тракта ПЖ и оставшегося миокарда ПЖ. Это приводит к удлинению интервала желудочек-выносящий отдел ПЖ (V-RVOT), в то время как интервалы V-RVA остаются нормальными (< 30 мсек).
3. Локализация места блокады при блокаде левой ножки пучка Гиса. Поскольку ЛНПГ и ее ветви быстро разветвляются по всему ЛЖ, эндокардиальное активационное картирование имеет ограниченное значение для оценки проводящих свойств ЛНПГ. Поэтому из практических соображений клиническая оценка в первую очередь сосредоточена на поверхностной ЭКГ и интервале HV.
Обычное наблюдение у пациентов с БЛНПГ — задержка транссептальной активации. Паттерн начала активации ЛЖ (т.е. место прорыва), а также остальной части эндокарда ЛЖ и трансмуральная активация критически зависят от природы основного заболевания сердца. Необычная ширина и морфология QRS больше отражает основное заболевание ЛЖ, чем первичное нарушение проводимости.
Пациенты с нормальным сердцем и пациенты с кардиомиопатией, по-видимому, имеют неповрежденную дистальную проводящую систему и, следовательно, раннее вовлечение и быстрое распространение по остальной части интрамурального миокарда. У пациентов с обширными инфарктами большая часть специализированной дистальной проводящей системы разрушена; следовательно, активация эндокарда осуществляется путем проведения от мышцы к мышце и происходит намного медленнее.
б) Диагностические маневры:
1. Экстрастимуляция предсердий. Экстрастимуляция предсердий помогает определить ЭРП системы Гиса-Пуркинье. Обычно ЭРП системы Гиса-Пуркинье составляет 450 мсек или меньше, и уменьшается с уменьшением ДЦ стимуляции. Поскольку функциональный рефрактерный период АВ-узла обычно превышает ЭРП системы Гиса-Пуркинье, бывает трудно оценить ЭРП системы Гиса-Пуркинье.
Введение атропина или катехоламинов, таких как адреналин или изопротеренол, может помочь снизить рефрактерность АВ-узла и позволить импульсам достичь системы Гиса-Пуркинье раньше, чтобы можно было определить ее ЭРП. Значительно удлиненный ЭРП системы Гиса-Пуркинье или его парадоксальное увеличение в ответ на укорочение ДЦ стимуляции указывает на патологию системы Гиса-Пуркинье и прогнозирует более высокий риск развития АВ-блокады.
2. Предсердная стимуляция. Во время стимуляции предсердий с нарастающей частотой, нормальное сокращение рефрактерности системы Гиса-Пуркинье при снижении ДЦ стимуляции способствует сохранению АВ-проведения с кратностью 1:1. Развитие АВ-блокады второй или третьей степени внутри системы Гиса-Пуркинье (при отсутствии изменения интервалов АН) при ДЦ стимуляции более 400 мсек является аномальным и предполагает высокий риск (50%) прогрессирования АВ-блокады до высокой степени (рис. 2).
Рисунок 2. Поражение системы Гиса-Пуркинье. Интервал PR имеет пограничную продолжительность (210 мсек), а интервал пучок Гиса-желудочек (HV) удлинен (75 мсек) во время нормального синусового ритма (справа). Стимуляция предсердий с длительностью цикла (PCL) 330 мсек приводит к нагрузке на систему Гиса-Пуркинье и последующему увеличению интервала HV (108 мсек). Во время стимуляции предсердий также развивается блокада правой ножки пучка Гиса, что свидетельствует о более медленном проведении по правой ножке, чем по левой. Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного области пучка Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
3. Стимуляция пучка Гиса. Селективная стимуляция пучка Гиса помогает определить уровень блокады ножки пучка Гиса. Нормализация QRS во время стимуляции пучка Гиса указывает на его поражение проксимальнее места стимуляции.
4. Желудочковая стимуляция. Во время стимуляции ПЖ ретроградная БПНПГ характеризуется регистрацией потенциала пучка Гиса после локальной желудочковой активации в области регистрации потенциалов пучка Гиса (на том же катетере, регистрирующем потенциалы пучка Гиса). Задержка активации пучка Гиса возникает вследствие более длинного маршрута, по которому импульс стимуляции должен пройти, чтобы достичь пучка Гиса.
Фронт активации распространяется от места стимуляции ПЖ, через МЖП, к ЛНПГ, а затем к пучку Гиса, а не по прямому ретроградному маршруту вверх по ПНПГ, который занимает больше времени, чем время, необходимое для активации базальной части перегородки ПЖ (рис. 3).
Рисунок 3. Двунаправленная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Синусовый комплекс слева имеет проксимальную БПНПГ, на что указывает очень длительный интервал желудочек-верхушка правого желудочка (V-RVA) (> 100 мсек). Стимуляция (S) правого желудочка (два следующих комплекса) демонстрирует активацию пучка Гиса (Н) после локальной активации желудочка, что вызвано распространением возбуждения от места стимуляции ПЖ, через МЖП, к левой ножке пучка Гиса, а затем к пучку Гиса, а не ретроградно вверх по правой ножке пучка Гиса. Это соответствует как антеградной, так и ретроградной проксимальной БПНПГ. Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного области пучка Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
Важно отметить, что оценка ретроградной проводимости желудочек-Гис (VH) или желудочек-предсердие (VA) бесполезна как индикатор антеградного резерва системы Гиса-Пуркинье. Антеградная БПНПГ обычно проксимальна, тогда как во время стимуляции ПЖ блокада обычно возникает на дистальном участке соединения системы Гиса-Пуркинье и миокарда.
5. Введение прокаинамида. Введение лекарств, вызывающих нарушение проведения в системе Гиса-Пуркинье (например, прокаинамида), может выявить повышенную чувствительность к обычным терапевтическим дозам препарата, что само по себе может указывать на низкий резерв системы Гиса-Пуркинье. У здоровых людей и у большинства пациентов с умеренным удлинением интервала HV (55-80 мсек) прокаинамид обычно вызывает удлинение интервала HV на 10-20%.
Аномальный ответ интервала HV на прокаинамид, свидетельствующий о более высоком риске инфра-гисовой АВ-блокады, включает любое из следующего: (1) удвоение интервала HV; (2) удлинение интервала HV более чем 100 мсек; (3) инфрагисовая блокада второй или третьей степени.
в) Роль электрофизиологического исследования. ЭФ исследование используют для выявления пациентов с повышенным риском развития синкопальных состояний, АВ-блокады или ВСС вследствие желудочковой тахиаритмии (список 2). Пациентам с синкопальными состояниями и БНПГ необходимо проводить полное ЭФ исследование, с программной стимуляцией предсердий и желудочков, поскольку у 30-50% таких пациентов может быть индуцирована ЖТ.
Имплантация кардиостимулятора может предотвратить обмороки у тех пациентов, у которых они вызваны преходящей брадиаритмией, однако нет доказательств, что она предотвращает ВСС или снижает сердечно-сосудистую смертность. Рекомендации по постоянной кардиостимуляции при хронической БНПГ перечислены в списке 3.
