а) Эпидемиология и естественная динамика. Подсчитано, что ежегодная заболеваемость саркоидозом составляет от 5 до 64 на 100 000.
Заболеваемость сильно различается в зависимости от этнической принадлежности и региона, причем наибольшее число случаев регистрируется среди жителей Северной Европы и афроамериканцев, особенно у женщин. Саркоидоз характерен для любого возраста, с пиковой заболеваемостью в молодом возрасте (от 25 до 45 лет).
Пациенты с саркоидозом сердца имеют гораздо более неблагоприятный прогноз по сравнению с пациентами без поражения сердца. В действительности, прогрессирующая СН и злокачественные желудочковые аритмии ответственны за вплоть до 77% всех смертей вследствие саркоидоза.
Тем не менее, прогноз при саркоидозе сердца сильно различается, а 5-летняя выживаемость варьируется в пределах от 60 до 90%. До начала использования ИКД, ВСС была ответственна примерно за 25-65% смертей, вызванных саркоидозом сердца.
Дисфункция ЛЖ и ухудшение симптомов СН, как было выяснено, являются независимыми предикторами смертности. Прогноз клинически бессимптомного саркоидоза сердца до конца не ясен. У некоторых пациентов наблюдается прогрессирование заболевания до терминальной СН или неуправляемых желудочковых аритмий, несмотря на оптимальную терапию. Может потребоваться установка вспомогательных желудочковых устройств или трансплантация сердца.
б) Клиническая картина. Клинические проявления саркоидоза сердца крайне вариабельны и зависят от локализации, распространенности и активности заболевания. У пациентов с саркоидозом сердца могут наблюдаться (1) нарушения АВ- и внутрижелудочковой проводимости, (2) желудочковые аритмии, (3) наджелудочковые аритмии, (4) застойная СН, (5) внезапная смерть.
Бивентрикулярная СН является наиболее частым клиническим признаком саркоидоза сердца. Поражение сосочковых мышц может привести к тяжелой митральной регургитации. Полная АВ-блокада может наблюдаться у до 30% пациентов, в то время как различные варианты внутрижелудочковых нарушений проводимости (ВЖНП) встречаются у вплоть до 61% пациентов.
Примерно 50% пациентов с саркоидозом сердца нуждаются в лечении желудочковых аритмий. У этих пациентов обычно наблюдаются множественные мономорфные ЖТ, с морфологией БЛНПГ или БПНПГ. Предсердные аритмии могут быть характерны для одной трети пациентов с клиническим саркоидозом сердца, наиболее часто — предсердная тахикардия (ПТ) и фибрилляция предсердий (ФП). Встречаются как реципрокные, так и нереципрокные ПТ.
У некоторых пациентов, кардиальные симптомы могут быть первым проявлением саркоидоза какого-либо органа. Исследования показали, что вплоть до 19% молодых взрослых (до 55 лет) с АВ-блокадой неизвестной этиологии и вплоть до 28% пациентов с необъяснимыми мономорфными ЖТ (без идиопатической ЖТ, ишемической ЖТ или диагностированного саркоидоза) имеют саркоидоз сердца.
АВ-блокада наблюдалась у большинства этой последней когорты пациентов. Более того, сообщалось, что саркоидоз сердца отмечается у 5-17% пациентов с необъяснимой неишемической кардиомиопатией, которым назначено лечение желудочковых аритмий.
в) Первичное обследование. Диагноз саркоидоза сердца должен рассматриваться у пациентов с гистологически подтвержденным экстракардиальным саркоидозом, как имеющих кардиальные симптомы, так и без них. Первичная оценка включает ЭКГ и эхокардиографию.
Наличие предполагаемых кардиальных симптомов или обнаружение аномалий по результатам ЭКГ или эхокардиографии должно побудить к дополнительным исследованиям сердца (МРТ сердца или ПЭТ).
В отсутствие ранее выставленного диагноза экстракардиального саркоидоза, скрининг саркоидоза сердца должен проводится у молодых пациентов (до 60 лет) с необъяснимой АВ-блокадой Мобитц тип II или АВ-блокадой третьей степени, при наличии необъяснимой мономорфной ЖТ, а также у пациентов с необъяснимой неишемической кардиомиопатией, проявляющейся желудочковыми аритмиями (список 2).
Первичное обследование обычно включает компьютерную томографию органов грудной клетки дли исключения легочной формы саркоидоза и продвинутые технологии визуализации сердца (МРТ сердца или ПЭТ). Отклонения, обнаруженные по результатам этих исследований, должны подтолкнуть к назначению окончательной гистологической диагностики.
1. Электрокардиография. Синусовый ритм на поверхностной ЭКГ, как правило, характеризуется блокадой пучка Гиса (в частности БПНПГ), фрагментацией комплекса QRS, предсердной или желудочковой эктопией, а также какой-либо степенью АВ-блокады. Необъяснимые патологические зубцы Q (паттерны псевдоинфаркта) могут наблюдаться при локализованной инфильтрации миокарда.
Морфология QRS во время мономорфной ЖТ варьируется в зависимости от происхождения тахикардии. Большая часть ЖТ при саркоидозе сердца зарождается в ПЖ и, следовательно, проявляется паттерном БЛНПГ на поверхностной ЭКГ. В случае если ЖТ является первым проявлением саркоидоза, морфология ЖТ на поверхностной ЭКГ может имитировать ЖТ, наблюдаемые у пациентов с аритмогенной дисплазией/кардиомиопатией правого желудочка (АДПЖ).
В этом из исследований сообщалось о том, что сниженная ФВЛЖ должна вызывать подозрение в отношении саркоидоза сердца, даже если удовлетворены диагностические критерии АДПЖ. По сравнению с пациентами с АДПЖ, пациенты с саркоидозом сердца имеют значительно более низкую среднюю ФВЛЖ, значительно более широкие комплексы QRS, а также больше различных морфологий индуцибельной мономорфной ЖТ, которая зарождается, как правило, в апикальной зоне ПЖ.
Кроме того, ЖТ при саркоидозе сердца может возникать и в отсутствие структурного поражения сердца по данным эхокардиографии, и в этом случае может быть ошибочно расценена как идиопатическая ЖТ. В отличие от идиопатической ЖТ, при саркоидозе сердца часто (около 50% случаев) отмечается значительная вариабельность ДЦТ и полиморфизм (т.е. ЖТ с более чем одним морфологически отличным комплексом QRS, возникающим во время то же самого эпизода ЖТ, но без устойчивого изменения QRS).
Хотя полиморфная ЖТ не является патогномичной для саркоидоза сердца и может наблюдаться и при других структурных поражениях сердца (например, ИМ, ГКМП, ДКМП, АДПЖ), это состояние редко встречается при идиопатической ЖТ. Таким образом, наличие этого признака при отсутствии структурной патологии сердца (по данным эхокардиографии) и коронарной недостаточности, должно насторожить в отношении диагноза саркоидоза сердца.
2. Эхокардиография. У 14-56% пациентов с саркоидозом сердца выявляются нарушения по результатам эхокардиографии, такие как систолическая дисфункция ЛЖ или ПЖ, аномалии движения стенок (часто при некоронарном распределении), аневризма желудочков или истончение базальной части перегородки. Ранние стадии заболевания могут быть не выявлены.
3. Магнитно-резонансная томография сердца. МРТ сердца является очень ценным методом диагностики саркоидоза сердца. МРТ сердца является высокочувствительным (100%) и специфичным (78%) методом в отношении выявления миокардиального рубца у пациентов с саркоидозом, с положительной и отрицательной прогностической значимостью 55 и 100% соответственно, и общей точностью в 83%.
Данные, полученные в ходе МРТ, не являются патогномичными для саркоидоза сердца, и могут различаться в зависимости от стадии патологического процесса. Раннее контрастирование гадолинием саркоидных гранулем на Т2-взвешенных изображениях предполагает наличие острого отека, вызванного воспалением, в то время как отсроченное контрастирование может оценить наличие, распространенность и распределение фиброза миокарда или рубца (рис. ниже).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца и позитронно-эмиссионная томография при саркоидозе сердца. (A-В) МРТ сердца, 4-камерный срез (А), срез по короткой оси (Б), 2-камерный срез (В), трехмерные изображения рубца с поздним усилением гадолинием (ПУСГ). Стрелки указывают на участки аномального ПУСГ, соответствующие зрелому рубцу. (Г-Е) Трехмерные изображения с ПУСГ плюс интеграцией сигнала от фтордезоксиглюкозы, которые свидетельствуют об активном воспалении вокруг участков рубцов
МРТ сердца с отсроченным контрастированием иногда может выявить гранулярные клетки, которые напоминают песчинки или крупинки соли, и помочь локализовать патологический процесс. Зоны очагового фиброза миокарда являются наиболее частой находкой на МРТ сердца, но иногда могут наблюдаться и сливающиеся рубцовые зоны (имитирующие ИМ).
4. Позитронно-эмиссионная томография. ПЭТ с [18F]-флюоро-2-деоксиглюкозой (18-FDG) позволяет выявить воспалительную активность при саркоидозе сердца с несколько большей чувствительностью, чем МРТ сердца, но с более низкой специфичностью.
Кроме того, ПЭТ может быть особенно полезна для пациентов с электрокардиостимулятором или ИКД, у которых нет возможности пройти МРТ сердца. ПЭТ и МРТ сердца позволяют добиться визуализации различных аспектов саркоидоза сердца и могут дополнять друг друга (см. рис. выше).
Саркоидоз сердца обычно проявляется изолированным фокальным (очаговым) накоплением, или на может быть фоне умеренного диффузного накопления, как при нарушениях перфузии в покое и наличии аномалий движения стенок, так и без них. Важно отметить, что данные, полученные с помощью ПЭТ, не являются патогномоничными для саркоидоза сердца, и должны интерпретироваться в соответствии с клинической ситуацией.
5. Гистологическое исследование. Саркоидоз может быть подтвержден только посредством гистологического исследования ткани сердца. Однако эндомиокардиальная биопсия обычно не требуется, а поражение миокарда может быть оценено с помощью неинвазивных методов визуализации, если саркоидоз уже гистологически подтвержден в другом органе, а другие причины сердечных проявлений были исключены.
Тем не менее, исследование ткани, показывающее наличие неказеозных гранулем (в отсутствие любой другой идентифицируемой причины, такой как туберкулез), необходимо проводить пациентам с предполагаемыми признаками саркоидоза сердца, не имеющих ранее выставленного диагноза саркоидоза легких или системного саркоидоза.
Биопсии в первую очередь необходимо брать из наиболее доступных видимых участков поражения (т.е. поражения кожи или пальпируемые лимфоузлы), а затем обычно из легких и внутригрудных лимфоузлов, если выявляются рентгенологические (или КТ-) признаки.
В случае изолированного саркоидоза сердца или отрицательных результатов экстракардиальной биопсии, для подтверждения диагноза может рассматриваться эндомиокард иальная биопсия. Однако эндомиокардиальная биопсия имеет очень ограниченную чувствительность (менее 25%) вследствие очаговой и неоднородной природы поражения сердца.
Для увеличения эффективности исследования, посредством электро-анатомического вольтажного картирования выявляются низковольтные участки, а посредством МРТ сердца или ПЭТ — пораженные сегменты миокарда, откуда можно взять прицельную биопсию.
6. Электрофизиологическое исследование. ЭФИ может рассматриваться у пациентов с задокументированными или подозреваемыми сердечными аритмиями, если предполагается выполнение катетерной аблации.
ЭФИ также может рассматриваться у пациентов с обмороком, а также с первой степенью АВ-блокады или с фасцикулярной блокадой, с целью определения уровней поражения проводящей системы и управления стимуляционной терапией. ЭФИ также может иметь значение для стратификации риска ВСС.
г) Стратификация риска:
1. Фракция выброса левого желудочка. Сниженная ФВЛЖ является независимым предиктором смертности и целесообразной ИКД-терапии у пациентов, которым показан ИКД для первичной или вторичной профилактики. Даже умеренные степени систолической дисфункции (ФВЛЖ от 35 до 49%) прогнозируют существенный риск аритмий.
В одном из исследований, большая часть пациентов с имплантированным в целях первичной или вторичной профилактики ИКД, которые получали целесообразную ИКД-терапию, имели ФВЛЖ более 35%. Для сравнения, ни у одного из пациентов с ИКД, установленным в целях первичной профилактики, с нормальной функцией ПЖ и ЛЖ, такая терапия не применялась.
2. Электрофизиологическое исследование. Инвазивное ЭФИ с программируемой стимуляцией желудочков для оценки индуцируемости устойчивых желудочковых аритмий потенциально может предоставить прогностическую информацию в отношении бессимптомных пациентов с саркоидозом сердца.
При оценке небольших групп пациентов, индуцируемость ЖТ была ассоциирована с повышенным риском клинических аритмических событий (разрядов ИКД или смерти), а также с прогрессирующим снижением ФВЛЖ, особенно среди пациентов с изначально сниженной ФВЛЖ. Отрицательный результат ЭФИ, по-видимому, является предиктором доброкачественного течения в течение первых нескольких лет после постановки диагноза.
До того момента, пока не будет доступно больше данных, ЭФИ может рассматриваться для стратификации риска у пациентов с ФВЛЖ более 35%, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию и период иммуносупрессии (при наличии активного воспаления).
3. Магнитно-резонансная томография сердца. МРТ сердца с отсроченным контрастированием гадолинием отражает фиброз миокарда, который представляет собой потенциальный субстрат желудочковых аритмий. Фиброз по данным МРТ сердца можно выявить у 20-30% пациентов с экстракардиальным саркоидозом.
Ряд исследований показывают прямую корреляцию между наличием рубца миокарда и аритмическими событиями, с высоким отрицательным прогностическим значением среди пациентов с саркоидозом сердца; тем не менее, эти результаты не удалось устойчиво отследить во всех исследованиях. Несмотря на ограничения существующих данных, МРТ сердца может рассматриваться с целью стратификации риска ВСС, особенно у пациентов с постоянной ФВЛЖ выше 35%.
4. Позитронно-эмиссионная томография. В небольших исследованиях наблюдалась корреляция между наличием и распространенностью активного воспаления миокарда, выявленного по результатам ПЭТ, и повышенным риском ВСС и устойчивых ЖТ, что, вероятно, связано с активностью заболевания и повышенным риском прогрессирования. Тем не менее, возможности ПЭТ для стратификации риска ВСС по-прежнему остаются неопределенными.
5. Обморок. Обморок у пациентов с саркоидозом сердца может быть клиническим маркером желудочковых аритмий или брадиаритмий, и, как было выяснено, является предиктором более высокого риска аритмических событий (шоковые разряды ИКД) у пациентов с ИКД.
6. Полная блокада сердца. Было показано, что выраженная АВ-блокада является значимым предиктором целесообразной ИКД-терапии. Тяжелое поражение проводящей системы является, вероятно, суррогатным маркером более распространенного поражения миокарда и, соответственно, более высокого риска желудочковых аритмий.
