а) Эпидемиология и естественная динамика. Болезнь Шагаса (Американский трипаносомоз) — трансмиссивная инфекция, которая является эндемичной для 21 континентальной страны Латинской Америки (от южной части Соединенных Штатов до северной части Аргентины и Чили), где инфицированы от 10 до 20 млн человек, и еще около 100-120 млн человек подвержены риску заражения этим заболеванием.
Распространенность болезни Шагаса в эндемичных зонах варьируется от 1 до 6%, при этом каждый год регистрируется 300 000 новых случаев заболевания.
Болезнь Шагаса притягивала незначительное внимание со стороны стран, не относящихся к эндемичным зонам, а множество случаев кардиомиопатии Шагаса, вероятно, оставалось недиагностировано или было ошибочно диагностировано в виде идиопатической ДКМП.
Однако последние эмиграционные тенденции (эмиграция из эндемичных стран) резко изменили эпидемиологию этого заболевания в Соединенных Штатах и других неэндемичных регионах. Было подсчитать, что в Соединенных Штатах проживает более 300 000 иммигрантов, инфицированных Т. cruzi. Из них от 30 000 до 45 000 имеют клинические проявления кардиомиопатии Шагаса, а расчетный показатель гиподиагностики составляет около 95%.
В эндемичных зонах, заражение Т. cruzi происходит обычно в детстве или юношеском возрасте посредством паразит-содержащего секрета кровососущих насекомых (триатомовые клопы). Эти переносчики встречаются только в Америке.
Помимо прочего, описана пероральная передача через еду или напитки, содержащие фекалии триатомовых клопов. Другие варианты передачи, помимо контакта с переносчиками, включают трансфузию зараженных препаратов крови, трансплантацию органов, характерна также вертикальная передача (от матери к плоду при рождении). Варианты передачи, не связанные с переносчиками, наиболее характерны для неэндемичных стран.
Естественное течение болезни Шагаса характеризуется последовательными стадиями ее прогрессирования. Острая фаза болезни Шагаса, как правило, бессимптомная, но может проявляться неспецифическими симптомами и признаками (наир., лихорадкой, воспалением в месте инокуляции, лимфаденопатией и гепатоспленомегалией). У менее чем 1-5% пациентов развиваются острый миокардит, экссудативный перикардит или менингоэнцефалит, которые в некоторых случаях могут завершиться летальным исходом.
Острая фаза обычно разрешается спонтанно в течение нескольких недель и у большинства пациентов, не получавших лечения, перетекает в длительную «неопределенную» форму болезни Шагаса, которая характеризуется наличием положительного серологического теста и отсутствием клинических признаков поражения сердца и других висцеральных органов.
Неопределенная фаза сохраняется бессрочно у половины инфицированных пациентов и не оказывает неблагоприятного влияния на прогноз или продолжительность жизни. Однако у 30-40% инфицированных пациентов в итоге развивается хроническое симптоматическое заболевание (с поражением сердечно-сосудистой или пищеварительной системы), обычно через 10-30 лет после перенесенной острой инфекции.
Вновь возникающие нарушения на ЭКГ или признаки явной кардиомиопатии развиваются у 1,8-5% пациентов каждый год. Сочетание поражения сердечно-сосудистой системы и пищеварительного тракта встречается редко (от 5 до 20% пациентов). Прямое прогрессирование от острой инфекции до любой клинической формы болезни Шагаса происходит лишь в 5% случаев.
Естественная динамика и тип поражения сердца могут широко различаться среди пациентов с болезнью Шагаса. Пациенты с кардиомиопатией Шагаса имеют более неблагоприятный долгосрочный прогноз по сравнению с пациентами, у которых кардиомиопатия не связана с этим заболеванием. Кардиомиопатия Шагаса приводит примерно к 50 000 смертей ежегодно. Среди них, 60, 25 и 15% смертей обусловлены ВСС, СН и инсультом соответственно.
Повреждение миокарда вследствие болезни Шагаса является, как правило, прогрессирующим процессом, и разделяется на клинические стадии (список 3). Важно отметить, что ВСС может произойти в любое время в процессе эволюции заболевания, и может быть обусловлена желудочковой аритмией, АВ-блокадой, инсультом или рефрактерной СН.
б) Клиническая картина. У пациентов с кардиомиопатией Шагаса может присутствовать широкий спектр клинических проявлений; наиболее важными из них являются желудочковые аритмии, внезапная смерть, застойная СН, тромбоэмболия и АВ-блокада.
К наиболее частым первичным проявлениям относятся нарушения на ЭКГ (БПНПГ, БПВЛНПГ, экстрасистолия) и при эхокардиографии (сегментарные нарушения движения стенок, диастолическая дисфункция). Прогрессирование заболевания ассоциировано с усугублением нарушений проводящей системы (АВ-блокада, дисфункция синусового узла), систолической дисфункцией ЛЖ (ДКМП, застойная СН, аневризмы желудочков), сложными желудочковыми аритмиями и тромбоэмболией.
Тромбоэмболические события, включая кардиоэмболический инсульт, относительно нередки при кардиомиопатии Шагаса, с ежегодной распространенностью в 1-2%. Эта распространенность выше у пациентов с тяжелой СН, апикальной аневризмой и пристеночным тромбозом ЛЖ. Также может произойти легочная тромбоэмболия, преимущественно у пациентов с СН и пациентов с пристеночным тромбозом в камерах правого отдела сердца.
ЖТ при болезни Шагаса может иметь гетерогенные проявления. ВСС, обычно вследствие ЖТ или ФЖ, является наиболее частой причиной смерти, которая случается более часто по сравнению с другими типами ДКМП, с распространенностью от 51 до 65%. Часто аритмические эпизоды группируются в короткие периоды, вызывая электрический шторм («шагастический шторм»). Эктопический желудочковый ритм встречается исключительно часто на всех стадиях заболевания, даже в отсутствие любых других признаков поражения сердца.
в) Первичное обследование:
1. Электрокардиография. Нарушения на ЭКГ часто являются первым признаком болезни Шагаса. БПНПГ и БПВЛНПГ являются наиболее частыми элементами ЭКГ. Фактически, наличие БПНПГ и БПВЛНПГ у пациентов с кардиомиопатией неизвестной этиологии и эпидемиологическими факторами риска должно настораживать в отношении болезни Шагаса и привести к выполнению специфических диагностических исследований.
В отличие от других вариантов ДКМП, БЛНПГ и блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса редко встречаются при кардиомиопатии Шагаса. На поверхностной ЭКГ могут наблюдаться экстрасистолии, нарушения реполяризации, аномалии зубцов Q, различные степени АВ-блокады, ДСУ и низкий вольтаж QRS.
2. Амбулаторный кардиомониторинг. При холтеровском мониторировании, частота экстрасистолий, как правило, высокая и не варьируется во времени, а число эктопических сокращений часто составляет десятки тысяч в день. Неустойчивая ЖТ наблюдается при амбулаторном мониторировании у 10% пациентов с легкими нарушениями движения стенок, у 56% с тяжелыми нарушениями движения стенок или аневризмами без СН, и у 87% с тяжелой застойной СН. Амбулаторный кардиомониторинг также может выявить различные степени АВ-блокады, синусовую брадикардию и синусовые паузы.
3. Эхокардиография. Эхокардиография позволяет оценивать систолическую и диастолическую функцию, размер камер и движения стенок, а также наличие аневризм или тромбов в полостях сердца. Полученные посредством эхокардиографии данные могут варьироваться в зависимости от стадии патологического процесса.
Ранние признаки поражения сердца могут проявиться в виде изолированных сегментарных нарушений движения нижней или апикальной стенок ЛЖ (при сохранении глобальной систолической функции). Дилатация желудочка с диффузной гипокинезией, митральной и трикуспидальной недостаточностью наблюдаются на поздних стадиях. Аневризмы желудочков (преимущественные в области верхушки ЛЖ) отмечаются примерно у половины пациентов с умеренным и тяжелым поражением сердца, но могут присутствовать у вплоть до 9% бессимптомных пациентов.
4. Магнитно-резонансная томография сердца. МРТ сердца имеет значение для оценки размера камер и функции. МРТ сердца с отсроченным контрастированием может оценить наличие и распространенность фиброза миокарда, которые хорошо коррелируют со стадией заболевания и прогнозом. Фиброз миокарда на МРТ сердца наблюдается у 20% пациентов без клинического поражения сердца, у 85% с клиническим поражением сердца и у 100% пациентов с ЖТ.
Более того, распространенность фиброза увеличивается во всех группах (0,9, 16 и 25% от массы ЛЖ соответственно). МРТ сердца позволяет осуществлять раннее выявление поражения сердца, которое невозможно установить по данным ЭКГ и эхокардиографии.
5. Серологическое исследование. Диагностика хронической инфекции опирается на серологическое исследование, основанное на выявлении антител к Т. cruzi. Учитывая низкий уровень паразитемии в хронической фазе заболевания, паразитологические исследования в рутинной практике не применяются.
6. Электрофизиологическое исследование. Инвазивное ЭФИ может рассматриваться для пациентов с задокументированными и подозреваемыми сердечными аритмиями, если предполагается выполнение катетерной аблации. Устойчивая ЖТ индуцируется посредством программируемой стимуляции желудочков у большинства пациентов с устойчивыми желудочковыми аритмиями и у половины пациентов с симптоматической неустойчивой ЖТ.
ЭФИ у бессимптомных пациентов с поражением сердца показало, что ДСУ присутствует у 18% пациентов, а вызванная электростимуляцией АВ-блокада — у 41%, при этом часто сосуществуют множественные очаги дисфункции проводящей системы.
г) Стратификация риска. Предикторами неблагоприятного прогноза являются систолическая дисфункция ЛЖ, III/IV ФК по NYHA и кардиомегалия по результатам рентгенографии грудной клетки. У пациентов с дисфункцией ЛЖ или СН, наличие НУЖТ по данным холтеровского мониторирования также является предиктором более высокого риска внезапной смерти (рис. ниже). Аневризмы также являются предикторами пристеночного тромба и инсульта; тем не менее, их ассоциация с риском смерти до конца не известна.
Алгоритм стратификации риска в хронической фазе болезни Шагаса. NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация/New York Heart Association; НУЖТ — неустойчивая желудочковая тахикардия; ФК — функциональный класс; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка
