Местом возникновения ЖТ является источник электрической активности, образующий QRS комплекс ЖТ. Несмотря на то, что при автономных и триггерных (т.е. фокальных) ритмах этот участок формирования импульса является дискретным, во время реципрокной ЖТ он представляет собой участок выхода из диастолического пути (перешеек) в миокард, дающий начало QRS.
Хотя поверхностная ЭКГ во время ЖТ может помочь определить локализацию аритмогенного субстрата у пациента с ДКМП, важно понять ее ограничения. Характер активации желудочков и, соответственно, возникающего комплекса QRS, зависит от того, как волновой фронт распространяется от участка возникновения к остальной части сердца, который (вследствие альтераций распространения, связанных с наличием рубцовой ткани) может быть совершенно иным во время ЖТ, по сравнению с тем, который возникает вследствие электростимуляции того самого участка при нормальном синусовом ритме (НСР).
Кроме того, ЭКГ в 12 отведениях предоставляет информацию об участке выхода ЖТ от границы рубца, а не об участке, на который будет нацелена аблация.
Аблация ЖТ, связанных с наличием рубцовой ткани, нацелена на критическую зону реципрокной петли — перешеек, — которая может быть устранена из участка выхода, информация о котором получена благодаря поверхностной ЭКГ. И еще, в целом морфология QRS при ЖТ, связанных с наличием рубцовой ткани, определяется не только по месту возникновения ЖТ, но также и по распространенности рубца и распределению в оставшейся части желудочка. Таким образом, наличие крупных сливающихся рубцов может ограничить диагностическую точность ЭКГ в 12 отведениях, необходимую для локализации ЖТ.
а) Желудочковая тахикардия из переднеперегородочной и заднебоковой областей. Субстрат ЖТ у пациентов с неишемической ДКМП часто располагается в базальных отделах АЖ, группируясь вокруг фиброзных колец митрального и аортального клапанов, с переменным распространением к верхушке АЖ. У большинства этих пациентов аритмогенный субстрат обусловлен двумя преобладающими типами рубцов: рубец переднеперегородочной области и рубец заднебоковой области.
Морфология ЖТ, соответствующая субстрату переперегородночной области, включает (1) морфологию блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), положительную конкордантность в прекардиальных отведениях, и направленную вниз ЭОС; а также (2) морфологию БЛНПГ, ранний прекардиальный переход (отведения V1 и V3), и направленную вниз ЭОС. Напротив, морфология БПНПГ, поздний прекардиальный переход и направленная вверх ЭОС во время ЖТ соответствуют рубцу заднебоковой области (рис. 1).
Рисунок 1. Поверхностная электрокардиограмма желудочковой тахикардии у пациента с дилатационной кардиомиопатией. Морфология QRS свидетельствует о ее возможном происхождении из заднебоковой области. Морфология блокады правой ножки пучка Гиса, поздний прекардиальный переход (отведения V6) и отклонение электрической оси сердца вправо
б) Верхушечная желудочковая тахикардия. О наличии верхушечной ЖТ свидетельствуют (1) морфология БЛНПГ и поздний прекардиальный переход (отведения V5 и V6) к доминирующему положительному комплексу QRS; или (2) морфология БПНПГ и ранний прекардиальный переход (отведения V1 и V3) к доминирующему отрицательному комплексу QRS.
в) Перегородочная желудочковая тахикардия. При условии наличия в перегородке изолированных субстратов, морфология ЖТ может варьироваться, однако проявляется обычно БПНПГ, а ЭОС может быть как направленной вниз, так и вверх. Около 40% этих ЖТ проявляются одним из двух конкретных вариантов. Первый характеризуется прекардиальным «разрывом паттерна перехода» в отведении V2 с морфологией qR/Rs в отведениях V1 и V3, и обратной картиной в отведении обычно при наличии БПНПГ с ЭОС, направленной вниз.
Для второго варианта характерно рассогласование отведений от нижних конечностей, и наличие, как правило, БЛНПГ с суммарным положительным вектором во II отведении, отрицательным в III, и положительным в отведении aVL.
г) Эпикардиальная желудочковая тахикардия. Что касается ЖТ, возникающих из ЛЖ при наличии паттерна БПНПГ, некоторые данные поверхностной ЭКГ свидетельствуют об их эпикардиальном происхождении.
Эти характеристики ЭКГ, которые обычно основаны на позднем вовлечении быстро проводящих волокон Гиса-Пуркинье вследствие выхода в эпикарде циркуляции импульса, вызывающего тахикардию, включают следующие пункты: (1) псевдодельта-волна (измеряется от наиболее ранней активации желудочка до наиболее раннего быстрого отклонения в любом прекардиальном отведении) длительностью 34 мсек и более (чувствительность, 83%; специфичность, 95%); (2) длительность QRS превышает 200 мсек; (3) увеличение пикового времени зубца R в отведении V2 (т.е. интервал от начала комплекса QRS до проекции вершины зубца R [ранее известно как внутреннее отклонение]) по крайней мере до 85 мсек (чувствительность, 87%; специфичность, 90%); (4) кратчайшая продолжительность комплекса RS (измеряется от наиболее ранней активации желудочка до надира первого зубца S в любом прекардиальном отведении) составляет 121 мсек и более (чувствительность 76%; специфичность 85%).
Важно отметить, что критерии ЭКГ для определения эпикардиального происхождения ЖТ, по-видимому, зависят от области и субстрата. Интервальные критерии ЭКГ, которые идентифицируют медленную проводимость в начальной части QRS, по-видимому, не являются одинаково точными для всех областей ЛЖ и не столь надежны для определения происхождения ЖТ (эпикардиальное или эндокардиальное) в условиях неишемической ДКМП, несмотря на доказанную ценность среди пациентов без структурных заболеваний сердца.
Учитывая ограниченное прогностическое значение критериев ЭКГ при индивидуальном применении, для прогнозирования места происхождения ЖТ из верхне-базального/латерального эпикарда у пациентов с неишемической ДКМП, был предложен многоступенчатый алгоритм, включающий несколько критериев (два морфологических критерия и два дополнительных интервальных критерия) (рис. 2). Эти критерии включают, пошагово, (1) отсутствие зубцов Q в нижних отведениях; (2) псевдодельта-волна продолжительностью минимум 75 мсек; (3) индекс максимального отклонения составляет 0,59 и более; (4) наличие зубца Q в I отведении.
Рисунок 2. Четырехступенчатый алгоритм для выявления эпикардиального (ЭПИ) участка левого желудочка, ответственного за происхождение желудочковой тахикардии (ЖТ), в верхне-базальном/латеральном регионе левого желудочка у пациентов с неишемической кардиомиопатией. Критические значения псевдодельта-волны и индекса максимального отклонения (ИМО) были модифицированы с целью увеличения их индивидуальной прогностической значимости. Три верхних ступени имеют высокую специфичность, а нижняя ступень является наиболее точной. Общая чувствительность (ЧВ) и специфичность (СП) алгоритма для локализации карты стимуляции в популяционных исследованиях достигает 96 и 93% соответственно
Индекс максимального отклонения определяется как кратчайшее время до максимального отклонения в прекардиальных отведениях, разделенное на общую продолжительность QRS — т.е. интервал, измеренной от наиболее ранней активации желудочка (или от артефакта стимуляции) до пикового значения наибольшего отклонения амплитуды в каждом прекардиальном отведении (берется отведение с наименьшей продолжительностью), разделенный на продолжительность QRS.
Этот четырехступенчатый алгоритм имеет 95% специфичность и по крайней мере 20% чувствительность для идентификации места происхождения ЖТ из верхне-ба-зального/латерального эпикарда у пациентов с неишемической кардиомиопатией. Морфологические критерии (наличие зубца Q в I отведении и отсутствие зубцов Q в нижних отведениях), судя по всему, являются наиболее специфичными. В частности, наличие зубца Q в I отведении является очень специфичным (88%) и очень чувствительным критерием (88%) для идентификации эпикардиального происхождения ЖТ.
