а) Цель аблации. Существуют две стратегии аблации ЖТ, связанной с рубцами: (1) селективное таргетирование критического перешейка, который способствует развитию и поддержанию ЖТ (что определяется посредством активационного картирования, entrainment картирования и стимуляционного картирования); (2) обширная модификация субстрата с целью снизить аритмогенность рубца без какого-либо специфического таргетирования аритмии (см. рис. ниже).
Стратегии аблации на основе субстрата. (А) Аблация перешейка. (Б) Гомогенизация рубца. (В) Аблационные линии нанесены параллельно границе рубца, в пределах области с низким напряжением, охватывающей зону выхода. (Г) Аблационные линии нанесены перпендикулярно обозначенным перешейкам между островками невозбудимого сегмента, или распространяются перпендикулярно границе рубца от области плотного рубца через границу и соединяются с нормальным миокардом или анатомическим барьером (например, митральным клапаном). ПЖ — правый желудочек
1. Селективная аблация критического перешейка циркуляции возбуждения. Выявление и аблация критического перешейка циркуляции возбуждения при ЖТ являются золотым стандартом при макрореципрокной ЖТ. Этот подход обеспечивает сфокусированную, высокоэффективную аблацию, и позволяет избежать аблации посторонних участков. Однако данная стратегия неприменима, если не удается добиться воспроизводимой индукции ЖТ или она плохо переносится.
Даже в условиях стабильной УМЖТ, этот подход может занять много времени и привести к пагубным гемодинамическим последствиям длительных периодов устойчивой тахикардии, особенно если целью являются множественные ЖТ.
Для каждой индуцируемой стабильной УМЖТ, перешейки циркуляции возбуждения являются мишенью аблации, и определяются посредством активационного или entrainment картирования как участки с: (1) непрерывной активностью или изолированными средне-диастолическими потенциалами, которые не могут быть отделены от тахикардии; (2) вхождением со скрытым слиянием; (3) постстимуляционным интервалом (PPI), равным длительности цикла тахикардии (TCL, ДЦТ) (±30 мсек); (4) интервалом S-QRS, равным интервалу электрограмма-QRS (± 20 мсек); (5) отношением интервала S-QRS к ДЦТ в пределах 30-70%.
Изменения ДЦТ или окончание ЖТ из-за подпорогового или нераспространяющегося стимула, повторяющееся окончание ЖТ, которое происходит при манипуляции катетером или при стимуляции участка, также указывают на локализацию перешейка. Эти наблюдения территориально соответствуют центральному/проксимальному участку перешейка.
Когда критические перешейки циркуляции возбуждения могут быть идентифицированы, производится линейная аблация, чтобы пересечь эти перешейки. Прекращение ЖТ, которое происходит при таргетировании этой зоны при аблации, служит подтверждением того, что этот участок является критическим для аритмии.
Перешейки могут быть относительно широкими и требовать пересечения линий аблации, обычно соединяющих два участка рубца, или рубец и анатомический барьер, например, фиброзное кольцо митрального клапана.
2. Подходы, основанные на аблации субстрата. Подходы, основанные на аблации субстрата, направлены на аблацию суррогатных маркеров петли ЖТ во время НСР без необходимости детального картирования критических перешейков петли ЖТ.
Несмотря на то, что изначально этот подход предлагался для лечения нестабильной или неиндуцибельной ЖТ, аблация субстрата постепенно внедрилась в клиническую практику в качестве первичной стратегии для любой ЖТ, связанной с наличием рубца. Дополнительная ценность индукции ЖТ и активационного картирования с недавнего времени была поставлена под сомнение.
Тем не менее, учитывая менее точную локализацию петли реентри, при такой стратегии проводится более обширная, неселективная аблация, часто с вовлечением неа-ритмогенных участков рубца. Более того, стратегия картирования и аблации, основанная исключительно на субстрате, может не затрагивать фокальный механизм ЖТ, что может наблюдаться у пациентов со структурными заболеваниями сердца.
Стратегии аблации субстрата формируются по принципу методик, используемых при аблации постинфарктных ЖТ, и варьируются от радикальной аблации всего аномального субстрата, соответствующего аномальным электрограммам (гомогенизация рубцовой ткани) до более селективных методов, таких как «деканалирование рубцовой ткани» и «изоляция ядра».
Сравнительная эффективность и безопасность этих различных стратегий аблации и их влияние на исход аблации систематически не изучались. Анатомические особенности часто оказывают влияние на эффективность различных методов — у многих пациентов используется их сочетание.
2.1 Гомогенизация рубцовой ткани. При этом подходе выполняется обширная РЧА всей области рубца (которая определяется по данным субстратного картирования) до полного устранения всех аномальных электрограмм (фрагментированных электрограмм и поздних потенциалов) в зоне рубца, без подтверждения их связи с целевой ЖТ (см. рис. ниже). Аблация продолжается до тех пор, пока не будут устранены аномальные и поздние потенциалы, что должно подтверждаться снижением амплитуды электрограмм до уровня помех и электрической невозбудимостью в ответ на электростимуляцию с высокой мощностью (20 мА, 10 мсек).
Гомогенизация рубца. Представлена вольтажная карта левого желудочка (задне-нижняя [слева] и правая передняя косая [справа] проекции) у пациента, перенесшего инфаркт миокарда нижней стенки. Обширный рубец нижней стенки (амплитуда биполярной электрограммы < 0,5 мВ, красная область). Для распространенной гомогенизации рубца выполнена аблация на основе субстрата (обозначена красными точками). Цели аблации включали фрагментарные электрограммы и поздние потенциалы. Синим обозначены точки хорошего стимуляционного картирования. КМК — кольцо митрального клапана
Важно отметить, что при данном подходе требуется обширная аблация, а полное устранение аномальной активности желудочков часто требует и эпикардиальной аблации, особенно учитывая склонность к эпикардиальной локализации этих аномальных электрограмм, и в зонах без истончения стенки желудочка (в отличие от субстрата у постинфарктных пациентов), что делает исключительно эндокардиальную аблацию неэффективной в том смысле, что эпикардиальные мишени не устраняются.
2.2 Деканалирование рубцовой ткани. Деканалирование рубцовой ткани подразумевает РЧА всех каналов проведения в зоне рубца, выявленных посредством субстратного картирования (см. ранее). Если возможно, аблацию лучше проводить у входа каналов проведения, что устранит возможность проведения возбуждения и его разветвлений ниже по ходу канала, позволяя избежать обширной аблации в области рубца (см. рис. ниже).
Деканалирование рубца. Нижняя проекция биполярных вольтажных электроанатомических карт субстрата желудочка левого (ЛЖ) во время синусового ритма до (КАРТА) и после (ге-КАРТА) деканалирования рубца у пациента с зажившим инфарктом миокарда. Электрограммы, записанные как входы в проводящие каналы, отмечены черными точками, внутренние точки обозначены синим. Представлены примеры биполярных электрограмм на входах (1 и 5) и во внутренних частях (2-4). Отсроченные компоненты электрограмм выделены стрелками. Слева — электрограмма после устранения отсроченного компонента (звездочки) в тех же точках после деканалирования рубца. КМК — кольцо митрального клапана
Эти мишени идентифицируются с помощью субстратного картирования как участки в пределах пограничной зоны (т.е. зоны с напряжением 0,5-1,5 мВ), где регистрируются поздние потенциалы с кратчайшей задержкой между сигналами удаленного и ближнего поля. Они отличаются от внутренних точек каналов проведения в пределах плотного рубца, которые характеризуются более длительными задержками между электрограммами удаленного поля и локальными компонентами записанной электрограммы.
Конечной точкой этой стратегии является блокада входа каналов проведения, проявляющаяся исчезновением внутренней точки каналов проведения или отсроченной активацией внутренних точек канала проведения, обычно с последовательностью активации в обратном порядке.
2.3 Изоляция ядра. При данном подходе выполняется РЧА смежных участков, расположенных вокруг «ядра» рубцовой ткани, предположительно содержащего элементы петли ЖТ (что определяется с помощью стандартных методов картирования, включая потенциал-зависимые каналы, участки с поздними потенциалами, участки с хорошими картами напряжения и длинными интервалами S-QRS, а также участки перешейков, выявленных посредством entrainment картирования; см. рис. ниже).
Изоляция центра. (А) Эндокардиальная вольтажная карта (передне-задняя проекция) у пациента с желудочковой тахикардией (ЖТ) и обширным передним инфарктом. Центр цепи ЖТ был определен по точкам хорошей стимуляционной карты (СК) (примеры помечены звездочками), как указано в тексте, и был изолирован путем непрерывной аблации на стыке между плотным рубцом и пограничной зоной или участками без стимуляционного захвата на исходном уровне. (Б) Представлена карта поздней потенциальной активации после изоляции центра, идентифицирующая единственную точку прорыва эндокарда в изолированной области. Мультиполярный катетер (МРС) был установлен в центре области изоляции, аблационный катетер (ABL) — в точке прорыва эндокарда. (В) Аблация в месте наиболее раннего прорыва привела к изоляции центра с блоком входа с демонстрацией исчезновения поздних near-field от МРС потенциалов во время аблации (стрелки). (Г) После изоляции центра были зарегистрированы диссоциированные потенциалы (стрелки). (Д) Стимуляция с МРС после изоляции показывает локальный захват миокарда (стрелки) с блоком выхода
Целью изоляции ядра является электрическая изоляция сегмента рубца с низким напряжением, подтвержденная демонстрацией блокады выхода из ядра рубцовой ткани (т.е невозможность глобального желудочкового захвата с помощью электростимуляции с высоким напряжением из множества различных участков внутри ядра, где ранее такой захват демонстрировался). Кроме того, блокада входа может быть продемонстрирована в виде диссоциированной, фрагментированной электрической активности внутри ядра. Изоляция ядра позволяет избежать необходимости обширной аблации рубца, как этого требует метод гомогенизации рубцовой ткани.
2.4 Линейная аблация. Этот подход предлагает линейную РЧА с использованием одного из нескольких основополагающих принципов:
(1) линии аблации проходят перпендикулярно всем известным перешейкам (каналам выжившего миокарда) вдоль рубцовых зон или между островками рефрактерных сегментов в пределах инфаркта (идентифицированных как участки с относительно большим напряжением, граничащие с участками с меньшим напряжением в пределах рубца, и аномальными электрограммами во время НСР);
(2) линии аблации проходят параллельно границе рубца в пограничной рубцовой зоне (напряжение 0,5-1,0 мВ), охватывая все близко расположенные участки выхода, идентифицированные посредством стимуляционного картирования; или (3) линии аблации проходят перпендикулярно границе рубца, от зоны плотного рубца (т.е. напряжение меньше 0,5 мВ) через пограничную зону, соединяясь с нормальным миокардом (т.е. напряжение больше 1,5 мВ) или анатомическими барьерами (напр., фиброзным кольцом митрального клапана; см. рис. выше).
б) Техника аблации. Аблацию можно выполнять катетером с наконечником толщиной 8 мм (максимальная температура 65°С, максимальная мощность 75 Вт) или катетером с орошаемым наконечником (максимальная температура 40-45°С, максимальная мощность 40-50 Вт). Ирригационная РЧА предпочтительна при ЖТ, обусловленной наличием рубцовой ткани, т.к. это позволяет увеличить подачу энергии, сделать более глубокие повреждения рубца миокарда и потенциально улучшает исходы.
Однако внешнее орошение подразумевает введение потенциально большого количества физиологического раствора внутривенно, что может усугубить СН. Поэтому важным является пристальный мониторинг волемического статуса, также может потребоваться в/в введение диуретиков. Катетеры с внутренним контуром орошения или катетеры с крупным наконечником могут рассматриваться в случае, если в/в введение жидкости является затруднительным, например у пациентов с почечной недостаточностью или тяжелой СН.
При проведении селективной аблации во время стабильной ЖТ, применение радиочастотной энергии продолжается обычно в течение 60-120 сек на участке прекращения тахикардии. Применение радиочастотной энергии на узкие критические перешейки может прекратить ЖТ в течение 1-15 сек. Более широкие перешейки требуют множественных смежных очагов аблации, пересекающих перешеек. Неспособность РЧА прекратить тахикардию на участке, который, по-видимому, является частью петли циркуляции возбуждения, свидетельствует о том, что место аблации не является вовлеченным в патологический процесс, и требует незамедлительной переоценки результатов картирования.
Сохранение индуцируемости ЖТ после успешного окончания РЧА, вероятно, обусловлено неадекватной зоной проведения процедуры вследствие широкого перешейка, плохого контакта с тканью, интрамуральной или эпикардиальной локализации, или вследствие значимого фиброза, тромба или кальцификации. В некоторых случаях резкое прекращение ЖТ во время аблации приводит к смещению аблационного электрода от ткани-мишени. В таких случаях, возобновление ЖТ со стимуляцией ПЖ с такой же частотой позволит продолжить подачу энергии без перемещения катетера, т.к. желудочковый ритм остается постоянным даже после окончания ЖТ.
Пациенты с расположением рубца в заднебоковом отделе часто нуждаются в эпикардиальной аблации. Однако РЧА может быть затруднена из-за близости коронарных артерий или левого диафрагмального нерва. Интрамуральная петля может потребовать последовательной аблации как со стороны эпикарда, так и со стороны эндокарда свободной стенки желудочка. С другой стороны, у пациентов с переднеперегородочным расположением рубца, субстрат аритмии часто находится интрамурально и его может быть трудно устранить. Может быть необходима РЧА принципиально новых участков с обеих сторон межжелудочковой перегородки, что увеличивает риск атриовентрикулярной (АВ) блокады.
В ряде случаев может рассматриваться РЧА из перфорантной вены большой вены сердца. РЧА мишеней в средней части перегородки часто приводит к окончанию острой тахикардии, но стойкой ее индуцируемости позднее во время процедуры, а также к более частым рецидивам клинических тахикардий во время периода наблюдения.
Транскоронарная этаноловая аблация может быть полезной в отношении интрамуральных субстратов и субстратов, расположенных в базальной части перегородки. В отношении рефрактерных интрамуральных петель были описаны альтернативные способы воздействия, включая биполярную РЧА, сфокусированный ультразвук высокой интенсивности и аблацию с помощью выдвижной иглы.
в) Конечные точки аблации. Конечные точки процедуры аблации ЖТ у пациентов с ДКМП четко не определены и в основном базируются на данных, полученных из исследований по аблации постинфарктных ЖТ.
1. Неиндуцируемость всех мономорфных желудочковых тахикардий. Неиндуцируемость любой ЖТ (исключая очень быстрые [ДЦТ < 240 мсек] неклинические ЖТ, полиморфные ЖТ и ФЖ) при использовании всего протокола програмируемой электрической стимуляции, является предпочтительной конечной точкой процедуры. В небольших обсервационных исследованиях было показано, что полная неиндуци-руемость ЖТ была ассоциирована с уменьшением риска рецидива ЖТ и снижением смертности от любых причин у пациентов с ДКМП.
Однако устранение всех индуцибельных мономорфных ЖТ может быть сложной задачей, которой не всегда удается достичь у значительной части пациентов. Кроме того, достижение этой конечной точки обычно требует обширного картирования и аблации, а также повторения агрессивной стимуляции желудочков, что потенциально может вести к ухудшению гемодинамики. Также, прогностическая значимость неиндуцируемости повторных ЖТ остается ограниченной; частота рецидива ЖТ остается достаточно высокой даже среди пациентов, у которых была зафиксирована неиндуцируемость ЖТ после аблации.
Таким образом, несмотря на то, что попытка модификации аритмогенного субстрата до достижения полной неиндуцируемости ЖТ является целесообразной, преимущества такого подхода следует тщательно сопоставлять с рисками обширной и продолжительной процедуры аблации.
2. Неиндуцируемость всех клинических желудочковых тахикардий. Устранение индуцируемости всех клинических ЖТ (т.е. всех индуцибельных ЖТ, которые имеют такую же морфологию QRS и примерно такую же ДЦ на стандартной ЭКГ, как и спонтанные ЖТ) при использовании всего протокола программируемой электрической стимуляции также может быть приемлемой конечной точкой процедуры, даже в случае если прочие «неклинические» УМЖТ остаются индуцибельными.
Устранение клинических ЖТ обычно ассоциировано с благоприятным результатом, снижением тяжести аритмии и уменьшением числа шоковых разрядов ИКД у большинства пациентов (особенно среди пациентов с частыми шоковыми разрядами ИКД и непрекращаюгцейся ЖТ), позволяя избежать обширного картирования и аблации, а также увеличения длительности процедуры, что не всегда хорошо переносится.
Тем не менее, эта конечная точка неприменима к большинству пациентов, у которых регистрация всех ЖТ для определения клинических и предполагаемых клинических ЖТ до аблации недоступна или если клинически значимые ЖТ не удается воспроизводимо индуцировать на начальной стадии процедуры.
3. Модификация аритмогенного субстрата. Полная элиминация всех фрагментированных и поздних потенциалов, гомогенизация рубца, деканалирование рубца или изоляция ядра (как описано выше) могут также использоваться в качестве альтернативных конечных точек процедуры, особенно у пациентов, у которых ЖТ не удается воспроизводимо индуцировать на начальной стадии процедуры.
Более того, ряд исследований свидетельствует о том, что улучшение исходов отмечается даже у пациентов с индуцибельными ЖТ (снижение сердечной смертности, связанной с рецидивами ЖТ), если эти конечные точки, основанные на субстрате, сочетаются с неиндуцирумостью ЖТ, вероятно из-за устранения аритмогенного субстрата и снижения риска развития новых ЖТ или ранее существовавших ЖТ, которые не были индуцибельными во время процедуры аблации.
г) Результаты. Частота непосредственных успешных исходов катетерной аблации ЖТ при ДКМП (т.е. достижение неиндуцируемости ЖТ в качестве конечной точки) остается умеренной (50-75%), и при этом ниже, чем при постинфарктной ЖТ. Это может быть связано с различиями распределения рубцовой ткани при этих двух патологиях. В отличие от постинфарктных пациентов, для большого числа пациентов с ДКМП требуется комбинированный подход в виде эндокардиально-эпикардиальной аблации.
Рецидивы ЖТ после аблации встречаются чаще у пациентов с ДКМП (23-77%), чем у пациентов с постинфарктными ЖТ. Тем не менее, тяжесть ЖТ и частота шоковых разрядов ИКД снижаются у большинства пациентов. Более высокая частота рецидивов ЖТ среди пациентов с ДКМП, по-видимому, обусловлена, по крайней мере частично, прогрессированием заболевания; большинство рецидивирующих ЖТ возникают, вероятно, из-за новых петель циркуляции возбуждения, отражая изменения субстрата.
Неполный процедурный успех, низкая ФВЛЖ, шторм ЖТ, большое количество клинических ЖТ, а также неудачное использование большого количества антиаритмических средств, судя по всему, являются предикторами более высокого риска рецидива ЖТ.
