Макрореципрокный механизм, связанный с наличием рубца, является доминирующим механизмом ЖТ при ДКМП. Поэтому методы картирования у пациентов с такими ЖТ сходны с методами, которые применяются при постинфарктной ЖТ.
Существуют две стратегии для аблации ЖТ: (1) выявление критического перешейка циркуляции тахикардии; (2) выявление потенциального аритмогенного субстрата. Выявление критического перешейка ЖТ посредством активации и техник entrainment картирования является золотым стандартом картирования ЖТ.
Тем не менее, этой цели не всегда можно достичь у пациентов с неиндуцируемыми или плохо переносимыми ЖТ. Поэтому обычной практикой в качестве первичной стратегии является картирование для определения потенциального аритмогенного субстрата и уточнения интересующей области во время НСР, а затем попытки сфокусированной активации и entrainment картирования после индукции ЖТ, если это возможно.
В случае нестабильной или неустойчивой ЖТ, субстратное картирование становится основной стратегией аблации. Субстратное картирование во время НСР в качестве единственной стратегии для управления аблацией также успешно применялось для управления аблацией без картирования во время ЖТ, даже у пациентов с индуцируемыми ЖТ.
В случае если картирование ЖТ является целью процедуры, рекомендуется выявлять и избирательно отмечать перешейки всех картируемых ЖТ, с окончательной целью в виде устранения всех этих ЖТ.
С другой стороны, если во время ЭФИ выявляются множественные ЖТ, некоторые исследователи рекомендуют выбирать ЖТ, имеющую наибольшее клиническое значение, особенно у тяжело больных пациентов, целью процедуры у которых является снижение частоты шоковых разрядов ИКД.
Однако существует ряд сложностей, связанных с определением клинически доминирующей ЖТ для аблации. Могут быть доступны лишь ограниченные данные в одном или нескольких отведениях ЭКГ. У пациентов с ИКД, ЖТ обычно заканчивается быстро, а стандартная ЭКГ в 12 отведениях часто недоступна. Даже если одна ЖТ определяется как преобладающая, в последующем могут спонтанно возникать и другие ЖТ.
Тем не менее, сравнение длины цикла тахикардии (ДЦТ) и морфологии электрограммы ИКД во время спонтанных и индуцированных ЖТ может быть полезным, особенно при попытке ограничения цели аблации в виде предполагаемой клинической ЖТ.
Системы электроанатомического картирования стали неотъемлемым инструментом картирования и аблации ЖТ, связанных с рубцами. Электроанатомическое картирование может помочь с точным описанием циркуляции возбуждения, последовательности активации желудочков при ЖТ, быстрой визуализации активации волнового фронта, а также с выявлением медленно проводящих путей и подходящих участков для entrainment картирования.
Эти системы могут также помочь в навигации катетера для аблации, планировании границ аблации и каталогизации участков интереса (например, участков с более предпочтительными характеристиками по данным активационного или entrainment картирования), которые затем можно тщательно изучать. Кроме того, использование систем электроанатомического картирования является обязательным для подходов к картированию и аблации постинфарктных ЖТ, основанных на выявлении субстрата.
Для поточечного картирования обычно используется четырехполюсный катетер для картирования и аблации. Картирование высокой плотности может быть облегчено благодаря использованию 20-полюсного катетера (PentaRay, Biosense-Webster, Diamond Bar, CA, United States) или катетера в виде «мини-корзины» Orion (Boston Scientific, Cambridge, MA, United States).
Мультиэлектродные катетеры с маленькими и близко расположенными электродами обеспечивают более высокое разрешение, особенно при картировании областей с гетерогенным распределением рубцовой ткани, позволяя идентифицировать явную диастолическую активность, которую можно не заметить, используя стандартные линейные катетеры.
а) Предпроцедурная оценка. Предпроцедурная оптимизация СН и гемодинамического статуса является обязательной. Эхокардиография, компьютерная томография (КТ) и МРТ сердца могут быть использованы для определения размера, локализации и «трансмуральности» рубца миокарда, потенциально имеющего аритмогенный субстрат.
Эта информация может потенциально предопределить подход, необходимый для успешной аблации ЖТ (эндокардиальной или эпикардиальной), и помочь сфокусировать изначальные стратегии картирования на зоне интереса в пределах желудочка. Более того, регистрация полученных ранее изображений КТ или МРТ сердца с электроанатомическим картированием в реальном времени была успешно использована в целях облегчения навигации катетера и аблации ЖТ.
Эти исследования также помогают исключить наличие тромба ЛЖ, который может повышать риск эмболизации во время картирования. Организованный тромб может перекрывать зону интереса аблации и ограничить поступление энергии к участкам-мишеням.
б) Доступ к левому желудочку. Доступ к ЛЖ осуществляется посредством ретроградного трансаортального доступа, транссептального доступа, субксифоидного эпикардиального доступа или комбинации этих вариантов.
Картирование и аблация ЖТ у пациентов с ДКМП часто сопровождается трудностями, более заметными чем при постинфарктной ЖТ, в особенности из-за частой интрамуральной и субэпикардиальной локализации аритмогенно-го субстрата. Два паттерна локализации рубца (базальный передне-перегородочный и заднебоковой) соответствуют аритмогенным субстратам, характерным для большей части пациентов.
Доступ к рубцам базальной передне-перегородочной области наиболее успешно можно осуществить из ретроградного трансаортального доступа, а доступ со стороны эпикарда будет не самым лучшим вариантом. Картирование и аблация контура циркуляции в средней части перегородки требует бивентрикулярного эндокардиального доступа. У пациентов с рубцами в заднебоковой области часто приходится использовать эпикардиальный доступ.
в) Гемодинамическая поддержка. Нередко гемодинамическая нестабильность во время устойчивой ЖТ препятствует традиционным подходам к картированию (активационное и entrainment картирование), особенно у пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ. В отношении некоторых пациентов гемодинамическая поддержка может осуществляться с помощью внутривенных (в/в) вазопрессоров (дофамин, добутамин или фенилэфрин), методик частичного или полного искусственного кровообращения, чрескожных вспомогательных устройств для ЛЖ.
Кроме того, в/в прокаинамид может помочь замедлить и стабилизировать частоту ЖТ.
Чрескожные вспомогательные устройства для ЛЖ (микроциркуляторный осевой насос для поддержания кровотока Impella [Abiomed, Danvers, МА, United States] и устройство TandemHeart [Cardiac Assist, Pittsburg, PA, United States]) обеспечивают, в целом, лучшую гемодинамическую стабильность во время устойчивой ЖТ по сравнению с внутриаортальными баллонными контрпульсаторами.
Несмотря на то, что способность поддерживать устойчивую ЖТ без дискредитации гемодинамики позволяет провести более детализированное картирование для идентификации критического перешейка циркуляции ЖТ, не было доказано, что использование этих устройств улучшает исходы. Поэтому потенциальные преимущества таких подходов должны быть взвешены вместе с рисками сосудистых и тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента.
Во время процедуры аблации важно следить за волемическим статусом, а также за объемами поступающей крови и сердечным выбросом, особенно при использовании катетеров с открытым контуром орошения. В отношении некоторых пациентов следует рассматривать назначение диуретиков, а также использование более медленной ирригации либо катетеров с закрытым контуром орошения. Кроме того, если для доступа к ЛЖ используется транссептальный способ, оценку волемического статуса может облегчить мониторинг давления в левом предсердии (ЛП).
г) Индукция тахикардии. Обычно протоколы стимуляции используют выходной сигнал кардиостимуляции с двойной диастолическим порогом и длиной импульса от 1 до 2 мсек. На фоне НСР наносятся одиночные желудочковые экстрастимулы (ОЖЭ) с длиной цикла в 600 и 400 мсек, сначала от верхушки ПЖ, а затем из выносящего тракта правого желудочка (ВТПЖ).
Преждевременность экстрастимулов нарастает до момента достижения рефрактерности или индукции устойчивой ЖТ. Если в этих условиях индуцировать ЖТ не удалось, по такому же принципу наносятся двойные, а затем тройные ЖЭС.
Если индуцировать ЖТ по-прежнему не удается, проводится быстрая желудочковая электростимуляция с длиной цикла стимуляции (ДЦС) в 400 мсек, и постепенным уменьшением ДЦС до потери желудочкового захвата 1:1 или до достижения ДЦС в 220 мсек. Затем предпринимается попытка повторения протокола при другой ДЦС, в других участках ПЖ, или после введения изопротеренола. Короткий-длинный-короткий интервалы сцепления могут быть полезны для инициирования ЖТ с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса.
д) Субстратное картирование. Большинство ЖТ у пациентов с ДКМП вызываются макро-реципрокным механизмом, связанным с наличием рубцовой ткани. Целями субстратного картирования является выявление рубцовых зон (низкоамплитудные электрограммы и отсутствие электрической возбудимость), а также определение проводящих каналов внутри или рядом с рубцовыми зонами, которые могут потенциально поддерживать циркуляцию возбуждения при ЖТ (потенциал-зависимые каналы и нарушение локальной активности желудочков [НЛАЖ]).
Субстратное картирование во время НСР часто используется как первичная стратегия картирования с целью помочь выявить потенциальные перешейки, поддерживающие циркуляцию возбуждения при ЖТ, и сузить зону интереса для дальнейшей активации и маневров entrainment картирования, которые необходимы для подтверждения цели аблации. Такой подход помогает минимизировать продолжительность устойчивой ЖТ, которая потенциально может привести к обострению сердечной и почечной недостаточности.
С другой стороны, если добиться ЖТ традиционными методами последовательного активационного картирования и маневрами entrainment картирования невозможно (вследствие гемодинамической нестабильности, нестабильной индукции, изменения морфологии QRS или, большой длительности неустойчивой ЖТ), подходы субстратного картирования становятся первичной стратегией для управления аблацией при ЖТ.
1. Предпроцедурная визуализация субстрата. КТ и МРТ сердца могут использоваться для определения размера, локализации и «трансмуральности» рубца, потенциально имеющего аритмогенный субстрат. Кроме того, регистрация этих методов визуализации в системе трехмерного (3D) электроанатомического картирования может помочь визуализировать субстрат ЛЖ и сфокусировать процедуру картирования на зоне интереса.
Вдобавок, МРТ сердца способно охарактеризовать трансмуральную протяженность и внутримиокардиальную локализацию рубцовой ткани, что потенциально может помочь с выявлением интрамурального или эпикардиального субстрата аритмии, преодолевая ограничения вольтажного картирования.
2. Картирование рубцов. Хотя техники субстратного картирования аналогичны описанным для постинфарктных ЖТ, важно отметить, что субстрат ЖТ при ДКМП имеет более сложные паттерны морфологии и распространения по сравнению с субстратом постинфарктной ЖТ, учитывая интрамуральные, эпикардиальные, а также очаговые неоднородные характеристики морфологии рубца при ДКМП. Кроме того, рубцы при ДКМП, как правило, меньше, не имеют выраженного сливного характера и являются диффузными, что требует картирования высокой плотности для оценки всех поверхности желудочка.
Электрически, для рубца характерна низкая амплитуда локальных электрограмм и рефрактерность ткани во время стимуляции высокой мощности. Вольтажное картирование выполняется во время синусового ритма посредством предсердной или желудочковой стимуляции. Во время биполярного вольтажного картирования, эндокардиальный рубец определяется как область с амплитудой полного размаха колебаний электрограммы менее 0,5 мВ. Низковольтная «пограничная зона» определяется по эндокардиальному биполярному напряжению в пределах 0,5-1,5 мВ.
На участках с низкой амплитудой (менее 0,5 мВ), стимуляция выполняется с силой тока 10 мА и длительностью импульса в 2 мсек. Порог стимуляции с силой тока более 10 мА использовался для выявления невозбудимого рубца, при условии адекватного контакта электрод-ткань. Использование внутрисердечной эхокардиографии (ВС ЭхоКГ) и катетеров с датчиком контактной силы может помочь обеспечить адекватный контакт катетера, что является чрезвычайно важным условием для надежного вольтажного картирования.
Карта напряжения отображается в виде цветной кодировки, с цветовым диапазоном, установленным в пределах 0,5-1,5 мВ, и накладывается на электроанатомическую модель.
В целом, участки эндокарда с признаками замедленной проводимости (например, поздние потенциалы, фрагментированные электрограммы, а также длительные интервалы S-QRS во время стимуляции) соответствуют зонам рубцов с более чем 75% «трансмуральностью» или неоднородным очаговым рубцам.
Поскольку неишемический рубец имеет склонность к формированию в средней части миокарда и эпикарде, низковольтные участки при эндокардиальном электроанатомическом картировании у пациентов с неишемическими ЖТ, связанными с наличием рубца, выявляются реже по сравнению с пациентами с постинфарктными ЖТ. Часто субстрат ЖТ может располагаться исключительно или преимущественно интрамурально либо эпикардиально и, следовательно, не может быть обнаружен посредством биполярного вольтажного картирования.
В этих условиях для выявления более глубоких субстратов, таких как интрамуральный, в средней порции перегородки или эпикардиальный, может быть эффективно использовано униполярное вольтажное картирование (с порогом в 8,3 мВ для выявления рубца ЛЖ и 5,5 мВ для рубца ПЖ). Низкое униполярное напряжение указывает на участки вовлечения эпикарда с высокой положительной и отрицательной прогностической значимостью у пациентов без или с минимальными признаками изменений эндокарда по данным анализа биполярных электрограмм (рис. 1). Вдобавок, если есть подозрение на петлю ЖТ в межжелудочковой перегородке, следует картировать перегородку со стороны ПЖ.
Рисунок 1. Вольтажное картирование при неишемической дилатационной кардиомиопатии. Показаны эндокардиальные (биполярные и монополярные) и эпикардиальные биполярные карты напряжения левого желудочка (ЛЖ) двух разных пациентов. (А) Карты отображены в передне-задней проекции. Эндокардиальная биполярная карта напряжения ЛЖ (слева) нормальная, в то время как эндокардиальная монополярная карта напряжения (посередине) показывает обширный участок низкого напряжения, вовлекающий заднюю и боковую стенки ЛЖ. Отмечается большой участок соответствующего ЛЖ эпикардиального биполярного низкого напряжения (справа), который пространственно соответствует эндокардиальной монополярной аномалии. (Б) Карты отображены в латеральной проекции. Эндокардиальная биполярная карта напряжения ЛЖ (слева) нормальная, в то время как эндокардиальная монополярная карта напряжения (посередине) показывает два сливающихся участка низкого напряжения в базальном средне-боковом и апикальном сегментах ЛЖ, которые соответствуют зонам низкого напряжения, идентифицированным на соответствующей эпикардиальной биполярной карте напряжения ЛЖ (справа)
Вольтажное картирование у пациентов с ДКМП обычно показывает аномальную зону эндокардиальной электрограммы средних размеров (варьируя от 6 до 48% поверхности эндокарда ЛЖ, редко с вовлечением более 25% общей поверхности эндокарда), расположенную около основания и латеральной части ЛЖ, часто окружающую область аортального и митрального клапанов, с распространением к верхушке. Доля грубого рубца (амплитуда менее 0,5 мВ) составляет примерно 27% ±20% (интервал, 0-64%) от общего размера аномального низковольтного эндокардиального субстрата.
Электроанатомические субстратные аномалии при ДКМП часто обнаруживаются в базальных отделах ЛЖ и околоклапанных зонах, обычно в средней части миокарда и эпикарде (рис. 2). У большинства этих пациентов аритмогенный субстрат обусловлен двумя преобладающими типами рубцов: рубец переднеперегородочной области и рубец заднебоковой области.
Рисунок 2. Распределение рубца при неишемической дилатационной кардиомиопатии. Биполярная карта напряжения левого желудочка у пациента с желудочковой тахикардией и неишемической дилатацией. Предельное значение для рубца установлено на отметке в <0,5 мВ (красная область), а пограничная зона установлена в пределах 0,5-1,5 мВ. (А) Апикальная позиция. (Б) Вид сзади. (В) Правая боковая позиция. Обратите внимание на преимущественное распространение рубца в базальном и околоклапанной зонах левого желудочка, а также на неоднородный характер рубца. Ао — аорта; ФКМК — фиброзное кольцо митрального клапана
ЖТ, возникающая из рубца заднебоковой области, часто требует эпикардиальной аблации, в отличие от ЖТ, возникающей из рубца переднеперегородочной области, которая чаще, по-видимому, имеет интрамуральное происхождение, и требует аблации со стороны корня аорты или эндокарда переднеперегородочной области ЛЖ, но не со стороны эпикарда.
Кроме того, межжелудочковая перегородка — частая локализация субстрата ЖТ, которая может быть и не обнаружена при биполярном вольтажном картировании. Униполярное вольтажное картирование с обеих сторон перегородки и предпроцедурная MPT сердца, а также паттерны поздней транссептальной активации могут помочь с выявлением рубца в средней порции перегородки.
2. Выявление каналов проведения. Диастолические перешейки, возникающие во время ЖТ, обычно состоят из относительно небольших пучков жизнеспособного миокарда, заключенных внутри или между участками плотного рубца. Аномальные низковольтные электрограммы могут быть зафиксированы на обширных участках рубца, что не является достаточно специфичным для компонентов реципрокной петли. Следовательно, выявление каналов проведения в низковольтных зонах помогает уточнить область, которая потенциально поддерживает циркуляцию возбуждения при ЖТ.
Эти каналы можно идентифицировать по потенциал-зависимым каналам или, что более надежно, как участки с поздними потенциалами, внедренными в плотный рубец. Однако важно признать, что оценка взаимосвязи между каналами проведения, выявленными при НСР, и выявленными по результатам entrainment картирования во время тахикардии, ограничена.
2.1 Потенциалзависимые каналы. Каналы проведения могут быть визуализированы на электроанатомической карте напряжения как коридоры сохранения напряжения (потенциал-зависимые каналы) в более плотных участках рубца или как коридоры между плотным рубцом и фиброзным кольцом клапана. Тщательная пошаговая ручная регулировка верхнего и нижнего пределов напряжения на электроанатомической карте напряжения с цветовой кодировкой (т.е. пределы напряжения устанавливаются на значениях 0,3-0,5 мВ в качестве верхнего предела и 0,1 мВ в качестве нижнего, отражая плотный рубец) может помочь максимизировать цветовую контрастность между соседними участками миокарда с разными уровнями напряжения электрограмм в пределах 0,5 мВ рубца и, таким образом, демаскировать каналы жизнеспособного миокарда в пределах плотного рубца (рис. 3).
Рисунок 3. Потенциал-зависимые каналы. Биполярная карта напряжения левого желудочка (вид снизу) у пациента с желудочковой тахикардией и неишемической дилатацией. (А) Крупный рубец в области заднебоковой стенки выявлен при предельном значении на отметке в <0,5 мВ (красная область), а пограничная зона определяется в пределах 0,5-1,5 мВ. (Б) Посредством модификации цветовой шкалы, могут быть выявлены различные рубцовые зоны: участки с очень низким напряжением (<0,3 мВ) соответствуют истинному рубцу (пограничная зона установлена в пределах 0,3-0,4 мВ), а коридоры между ними с несколько большим напряжением (в зеленом и желтом цветах) представляют собой потенциал-зависимые каналы и потенциальные критические перешейки. (В) Проведена катетерная аблация (красные точки) для пересечения потенциал-зависимых каналов. ФКМК — фиброзное кольцо митрального клапана
Однако последние исследования поставили под вопрос ценность этого метода (вольтажное сканирование) для выявления каналов проведения. Этот метод, вероятно, имеет ограниченную чувствительность и специфичность. Метод поздних потенциалов выявляет большее число каналов проведения и, что более важно, большее число каналов проведения, которые могут служить субстратом ЖТ. Это может быть неудивительным, т.к. вольтажное картирование включает более высокоамплитудные сигналы удаленного поля, обычно присутствующие на участках, где регистрируются меньшие по амплитуде поздние потенциалы ближнего поля.
2.2 Поздние потенциалы. Большинство участков перешейка ЖТ ассоциированы с наличием полифункциональных и фракционированных электрограмм (т.е. электрограммы с тремя и более острыми пиками, либо разделенные изоэлектрическим интервалом, либо непрерывные) и/или поздних потенциалов (т.е. низковольтные электрограммы с одним компонентом или множественными отсроченными непрерывными электрическими компонентами, отделенными от наиболее высокоамплитудного компонента локальной электрограммы желудочка хотя бы 20 мсек, и зарегистрированными после окончания QRS).
Фракционирование электрограммы отражает медленную и неоднородную анизотропную проводимость, в то время как поздние потенциалы могут отражать локальную деполяризацию выживших мышечных пучков, хорошо изолированных плотным рубцом, где локальная активация регистрируется с опозданием, значительно позже более высокой амплитуды электрограммы удаленного поля и часто значительно позже окончания комплекса QRS или зубца Т. При ДКМП, поздние потенциалы регистрируются чаще в ассоциации с заднебоковым подтипом распространения рубца, чем с переднеперегородочным.
При эндокардиальной регистрации, аномальная локальная желудочковая активность обычно свидетельствует о наличии трансмурального рубца.
Однако местная аномальная электрическая активность имеет недостаточную специфичность из-за независимых «тупиков» и неспецифичного замедления проводимости, а также недостаточную чувствительность из-за локальных низкоамплитудных сигналов или направления распространения волнового фронта, заслоняющего изолированные потенциалы. Тем не менее, поздние потенциалы могут помочь уточнить зону интереса. Зоны с такими электрограммами относительно небольшие по сравнению с рубцовыми зонами; поэтому этот метод позволяет сфокусироваться на диагностических техниках и аблации в уже определенных участках.
Кроме того, регистрация этих электрограмм до и во время индукции ЖТ помогает связать их с ЖТ в течение нескольких секунд при условии, что изолированный диастолический компонент электрограммы предшествует первому сокращению ЖТ, а затем становится среднедиастолическим. Кроме того, на этих участках систематически предпринимаются попытки стимуляции в целях поиска морфологии, совпадающей с любой индуцированной ЖТ, и задержки между стимулом и комплексом QRS. Волновой фронт с заданным темпом на этих участках обычно медленно распространяется из зоны рубца, приводя к длительному интервалу S-QRS (более 40 мсек) и, при разделении «выхода» программированной ЖТ, хорошей или отличной карте.
Поздние потенциалы обычно являются низкоамплитудными и часто маскируются более высокоамплитудными электрограммами удаленного поля, вызванными активацией окружающего миокарда за пределами рубцовой зоны. Изменение направления деполяризации при приближении к участку картирования (например, синусовый ритм в сравнении со стимуляцией ПЖ) и преждевременная стимуляция желудочков (вызывающая замедление проводимости) может помочь отделить потенциалы удаленного поля от локальных потенциалов (ближнего поля).
Кроме того, помочь различить сигналы удаленного и ближнего поля может стимуляция локального участка. Если записанная электрограмма относится к ближнему полю, захват стимула приводит к захвату ткани, генерирующей все компоненты электрограммы, поэтому во время стимуляции не удается идентифицировать четкий компонент электрограммы. И наоборот, если записанная электрограмма относится к дальнему полю, стимуляция может не зафиксироваться (из-за плотного рубца) или, если захвачена локальная ткань, электрограммы удаленного поля остаются различимыми во время стимуляции (т.к. они отражают активацию миокарда, прилегающего к месту стимуляции).
Участки, в которых регистрируются аномальные электрограммы, помечаются и накладываются на карты напряжения, чтобы еще больше обозначить их связь с распределением рубцов. Поздние потенциалы каналов проведения определяются как путь более чем двух сопредельных поздних потенциалов, соединяющий здоровую ткань. Кроме того, поздние потенциалы классифицируются как вход или внутренняя часть данных каналов проведения, в зависимости от времени локальной активации компонента ближнего поля.
Входы каналов проведения определяются как участки пограничной зоны (т.е. зоны напряжения от 0,5 до 1,5 мВ), регистрирующие поздние потенциалы с наиболее короткой задержкой между компонентом удаленного поля (низкая частота, обычно высокое напряжение) и локальным компонентом, т.е. ближнего поля (отсроченный, высокая частота, обычно фракционированный и с низким напряжением).
Участки с более длительными задержками, вероятно, расположены далее вдоль канала проведения в пределах плотного рубца.
е) Активационное картирование. После построения карты эндокардиального напряжения во время исходного ритма, посредством программируемой стимуляции желудочков индуцируется ЖТ. Для активационного картирования ЖТ требуется ряд условий, включая индуцибельность жт посредством программируемой стимуляции, гемодинамическую стабильность ЖТ, а также стабильность петли реентри ЖТ (т.е. морфология стабильной ЖТ и ДЦТ). Если тахикардия не является стабильной (морфологически или гемодинамически), картирование по-прежнему может быть выполнено путем запуска и остановки ЖТ после получения данных по каждому отдельному участку.
Кроме того, иногда для построения карты плохо переносимые быстрые ЖТ можно замедлить с помощью анти-аритмических средств. Помимо прочего, использование внутривенных вазопрессоров и внешних устройств гемодинамической поддержки может потенциально обеспечить гемодинамическую поддержку и позволить картирование нестабильной ЖТ в других условиях. Использование 20-полюсного катетера (PentaRay; межэлектродное расстояние 2-6-2 мм, электроды 1 мм), катетера в виде «мини-корзины (Orion) и неконтактное картирование также могут предоставить большие объемы данных активационного картирования во время неустойчивой или нестабильной ЖТ.
Целью активационного картирования является выявление непрерывной активности, охватывающей диастолу, или изолированного средне-диастолического потенциала, предположительно отражающих диастолический путь (критический перешеек) петли циркуляции возбуждения. В отличие от фокальных тахикардий, пресистолическая электрограмма, предшествующая комплексу тахикардии на 10-40 мсек, не является достаточной для определения места возникновения макрореципрокной тахикардии.
Наиболее ранняя пресистолическая электрограмма, ближайшая к середине диастолы, является наиболее часто наблюдаемым индикатором участка перешейка в петле ЖТ; тем не менее, непрерывная диастолическая активность и/или перекрытие диастолы на соседних участках или отображение дискретного диастолического пути наиболее соответствовали бы петле циркуляции возбуждения.
Изначально следует искать общую зону происхождения тахикардии, ориентируясь на морфологию ЖТ по поверхностной ЭКГ, а также исходя из результатов субстратного картирования и предпроцедурных исследований визуализации субстрата, локализующих, собственно, аритмогенный субстрат. В частности, активационное картирование во время ЖТ должно быть в первую очередь направлено на каналы проведения и участки с поздними потенциалами, выявленными во время НСР. Большинство петель циркуляции возбуждения при ДКМП группируются в переднеперегородочной и заднебоковой областях ЛЖ.
После идентификации, необходимо проверить взаимосвязь между участками со средне-диастолической активностью и ЖТ. Всегда необходимо подтверждать, что диастолическая электрическая активность (ранняя, средняя или поздняя) не может быть отделена от ЖТ, и требуется для ее поддержания. Следовательно, во время спонтанных или вызванных программируемой электрической стимуляцией изменений ДЦТ, электрограмма, независимо от ее позиции в диастоле, должна показывать стойкую связь с последующим, а не предшествующим QRS.
Способность отделить диастолическую электрическую активность от ЖТ указывает на то, что эти участки являются частью зон аномально замедленной проводимости, не связанных с циркуляцией возбуждения при ЖТ (т.е. тупиковые пути) или сторонними участками, примыкающими к перешейку ЖТ.
Entrainment картирование может помочь установить взаимосвязь этих участков с петлей тахикардии.
Если после очень подробного картирования, наиболее ранний зарегистрированный участок не появляется хотя бы за 50 мсек до систолы, это свидетельствует о том, что карта либо неадекватна (чаще всего), либо ЖТ возникает из более глубоких слоев — среднего миокарда или субэпикарда.
ж) Entrainment картирование. Entrainment картирование во время реципрокной ЖТ используется для подтверждения того, является ли участок, на котором регистрируется диастолическая активность (независимо от того, где она регистрируется в диастоле, ее позиции и появлении при инициировании ЖТ), функционально вовлеченным в циркуляцию возбуждения при ЖТ.
Entrainment картирование направлено на участки, выявленные посредством других методов картирования, таких как активационное и стимуляционное картирование, которые потенциально связаны с циркуляцией. Они включают зоны с медленной проводимостью (проявляющиеся как фракционированные электрограммы), участки со средне-диастолическими электрограммами, а также те участки, где наблюдаются длительные задержки между стимулами и захваченными комплексами на поверхностной ЭКГ.
Стимуляция выполняется во время ЖТ с ДЦС на 10-30 мсек меньше, чем ДЦТ, на участках, где по результатам активационного картирования отмечается непрерывная активность или изолированные средне-диастолические потенциалы.
Как только подтверждается наличие вовлечения, для установления отношения между участком стимуляции и петлей циркуляции возбуждения могут применяться несколько критериев. Первым критерием вовлечения является скрытое слияние. Вовлечение со скрытым слиянием указывает на то, что участок стимуляции находится в защищенном перешейке, локализованном в пределах петли циркуляции возбуждения, или примыкает к нему.
То, является этот защищенный перешеек в петле циркуляции ключевым или же второстепенным, необходимо уточнить посредством других критериев вовлечения, включая сравнение постстимуляционного комплекса (ПСК, postpacing complex, PPI) и ДЦТ, а также сравнение интервала локальная электрограмма-QRS во время ЖТ и интервала S-QRS.
Что касается стабильной УМЖТ, для определения критического перешейка и прогнозирования успешного применения радиочастотной аблации (РЧА) для окончания ЖТ используются три следующих критерия: (1) вовлечение со скрытым слиянием; (2) ПСК равен ДЦТ (± 30 мсек); (3) интервал S-QRS равен интервалу локальная электрограмма-QRS (± 20 мсек). Другие предикторы успешных участков аблации включают: отношение интервала S-QRS к ДЦЖТ менее 70%, длительный интервал S-QRS, а также альтерация ДЦТ или окончание ЖТ подпороговым или нераспространяющимся стимулом.
Как уже отмечалось, если дискредитация гемодинамики во время ЖТ является основным ограничением стандартных методов активационного и entrainment картирования, индукция коротких эпизодов ЖТ (с катетером для картирования на оптимальном участке, идентифицированном по результатам субстратного или стимуляционного картирования) может позволить оценить взаимоотношения между аномальными электрограммами и петлей ЖТ. Это также может позволить выполнить маневры вовлечения на этих участках, чтобы помочь отделить участки, являющиеся критическими для петли ЖТ, от второстепенных.
Затем ЖТ быстро прекращается, до момента, когда наступает значительная дискредитация гемодинамики. Этому подходу может способствовать гемодинамическая поддержка с использованием в/в вазопрессоров, вспомогательных устройств АЖ, или и того, и другого. Тем не менее, для этого подхода необходимо иметь возможность воспроизводимой индукции такой же ЖТ.
з) Стимуляционное картирование. Было показано, что стимуляционное картирование является эффективным методом, подтверждающим локализацию петли ЖТ и позволяющим определить потенциальные участки выхода вдоль пограничной зоны любого низковольтного участка. Стимуляционное картирование при НСР предпринимается после окончания ЖТ на участках, содержащих потенциальные перешейки (которые определяются посредством активационного или entrainment картирования во время ЖТ, а также посредством субстратного картирования во время НСР).
Стимуляционное картирование выполняется предпочтительно с использованием монопо-лярных стимулов (10 мА, 2 мсек) от дистального электрода катетера для картирования (катод) и электрода в нижней полой вене (анод), с ДЦС около 600 мсек.
Морфология на ЭКГ в стандартных отведениях сравнивается с полученной морфологией при ЖТ. Чем выше степень конкордантности между морфологией во время стимуляции и во время тахикардии, тем ближе располагается катетер к зоне выхода перешейка ЖТ.
Стимуляционное картирование может идентифицировать участки с медленной проводимостью с интервалом стимул-QRS (S-QRS) более 40 мсек, а полученная карта соответствует области выхода из перешейка. При стимуляционном картировании участков, располагающихся в области перешейка более проксимально, также может появляться схожий комплекс QRS, но с более продолжительным интервалом S-QRS (из-за задержки проведения стимулированного волнового фронта к участку выхода).
Интервал S-QRS прогрессивно удлиняется по мере того, как участок стимуляции смещается все более проксимально вдоль перешейка, что соответствует всё удаляющейся от зоны выхода электростимуляции. Участки, на которых в результате стимуляционного картирования появляются такие же комплексы QRS, как и на изначальном участке перешейка с различными задержками S-QRS, идентифицируются при попытке отследить ход перешейка ЖТ.
Важно отметить, что стимуляционное картирование имеет существенные ограничения в отношении возможности выявления критического перешейка петли ЖТ. Плохая карта не является надежным показателем того, что участок стимуляции является удаленным от петли циркуляции возбуждения, поскольку для того, чтобы следовать ортодромному направлению вдоль диастолического пути петли тахикардии, волновой фронт ЖТ вынужден сталкиваться с фиксированными и функциональными барьерами проведения, в то время как стимулированный волновой фронт может следовать в различных направлениях, не ограничиваясь функциональными барьерами, присутствующими во время тахикардии, но отсутствующими во время НСР.
В действительности довольно редко бывает, что в результате стимуляции известного перешейка, определенного с помощью картирования, возникает идентичная морфология. С другой стороны, стимуляция во время НСР из участков, прилегающих к петле циркуляции, но не являющихся ее частью, иногда может приводить к появлению морфологии QRS, идентичной той, что возникает при ЖТ, т.к. стимулированный волновой фронт может быть физиологически вынужден следовать тем же путем активации, что и при ЖТ, вследствие фиксированных барьеров проведения, по крайней мере пока стимуляция выполняется между участками входа и выхода защищенного перешейка.
Таким образом, в условиях макрореципрокной ЖТ, обусловленной наличием рубцовой ткани, стимуляционное картирование служит лишь в качестве подтверждающего метода локализации петли ЖТ. Оно может использоваться дли выявления предполагаемого выхода или участка перешейка петли ЖТ, однако не является ни достаточно чувствительным, ни достаточно специфичным для того, чтобы служить единственным методом управления аблацией.
Стимуляционное картирование также можно использовать в сочетании с субстратным картированием в случае, если прочие методы картирования невозможны, с целью получения информации о том, куда следует направить аблацию.
и) Эпикардиальное картирование. Из-за склонности к формированию при ДКМП эпикардиального рубца, стратегии эндокардиального картирования часто ограничены. Таким образом, эпикардиальный подход следовать рассматривать на ранней стадии процесса картирования, особенно у пациентов с ограниченным эндокардиальным субстратом, а также у пациентов с поздним или неудачным завершением ЖТ при эндокардиальном РЧА. Вдобавок, монополярное вольтажное картирование со стороны эндокарда может использоваться для оценки эпикардиального рубца.
Эндокардиальное монополярное (а не биполярное) вольтажное картирование может прогнозировать наличие вовлечения эпикарда, позволяет более точно оценить площадь этого вовлечения и, следовательно, необходимость эпикардиального подхода.
Ряд исследований показали, что комбинированное эндокардиально-эпикардиальное картирование и аблация в качестве стратегии первой линии у пациентов с ДКМП (и особенно с неудачной предшествующей эндокардиальной аблацией) может улучшить результаты процедуры и исходы в среднесрочной перспективе. Кроме того, если на ЭКГ присутствуют признаки, свидетельствующие об эпикардиальной ЖТ, или данные МРТ сердца указывают на обширный эпикардиальный рубец, одновременное использование эндокардиального и эпикардиального картирования должно рассматриваться при первичной процедуре аблации, а чрескожный эпикардиальный доступ должен осуществляться в качестве первого шага (до введения гепарина).
Подход к эпикардиальному картированию в целом такой же, как и к эндокардиальной аблации, включая активационное картирование, entrainment картирование, субстратное картирование и стимуляционное картирование, и подробно обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
