а) Эпидемиология и естественная динамика. Число случаев неишемической ДКМП у взрослых в западных странах составляет от 5 до 8 на 100 000 человеко-лет, с распространенностью 36-40 случаев на 100 000 человек.
ДКМП составляет от 30 до 40% всех случаев СН и является наиболее распространенным показанием к трансплантации сердца.
Хотя неишемическая ДКМП рассматривается преимущественно как прогрессирующее заболевание, естественная динамика заболевания сильно различается у отдельных пациентов.
5-летняя летальность при ДКМП составляет около 20%, при этом внезапная сердечная смерть (ВСС) составляет примерно одну треть (от 8 до 51%) всех смертей. Среди всех пациентов с кардиомиопатиями, пациенты с неишемической ДКМП, вероятно, представляют собой подгруппу с относительно низким риском аритмической смерти.
В то время как вероятность смерти вследствие прогрессирующей недостаточности насосной функции сердца в сравнении с ВСС возрастает в связи с тяжестью симптомов СН, абсолютная вероятность ВСС (предполагаемая аритмическая смерть) возрастает с тяжестью СН.
Желудочковые аритмии, как сопровождающиеся симптомами, так и бессимптомные, характерны для пациентов с неишемической ДКМП, а частота аритмий увеличивается с тяжестью СН. Экстрасистолия (часто мультифокальная) наблюдается у вплоть до 90% пациентов.
Кроме того, неустойчивая ЖТ может наблюдаться у 40-60% пациентов, однако ее частота значимо снижается после оптимизации медикаментозного лечения СН.
Устойчивая мономорфная ЖТ у пациентов с ДКМП встречается реже по сравнению с пациентами, перенесшими ранее ИМ; пациенты с ДКМП также составляют около 1/5 всех пациентов, которым показана катетерная аблация вследствие рефрактерной к медикаментам ЖТ, вызванной структурными заболеваниями сердца.
Неишемическая ДКМП является второй лидирующей причиной ВСС в Соединенных Штатах. Обморок и ВСС являются достаточно редкими первичными проявлениями заболевания. Число случаев ВСС выше среди пациентов, имеющих маркеры более тяжелого заболевания сердца, которые имеют также более высокий риск смерти по любым причинам.
Хотя ЖТ и ФЖ считаются наиболее частыми механизмами ВСС, брадикардия, легочная эмболия, электромеханическая диссоциация и другие причины составляют до 50% всех случаев ВСС у пациентов с тяжелой СН.
б) Первичное обследование. Трансторакальная эхокардиография — стандартное исследование для диагностики ДКМП. Нагрузочные пробы и коронарная ангиография проводятся обычно пациентам с коронарными факторами риска, а также пациентам с впервые возникшими желудочковыми аритмиями, чтобы исключить наличие обструктивного поражения коронарных артерий.
Амбулаторный мониторинг ЭКГ обычно необходим пациентам с симптомами, характерными для аритмий (например, пальпитации, головокружения, обморок), но не с целью скрининга.
МРТ сердца предоставляет точную оценку размера камер желудочков, толщины стенки и систолической функции. Более того, МРТ сердца — это полезный инструмент для выявления и оценки характеристик и гетерогенности распределения рубцовой ткани и ее состава в слоях стенки, а также ее точного расположения в желудочке.
МРТ сердца может также помочь выявить истинную этиологию кардиомиопатии у некоторых пациентов, как, например, миокардит, саркоидоз и аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ). Вдобавок, результаты МРТ сердца потенциально могут иметь прогностическое значение; распространенность фиброза миокарда ассоциирована со смертью и госпитализациями, связанными с СН, и является мощным предиктором ЖТ/ФЖ.
У ряда пациентов с подозрением на семейную ДКМП может рассматриваться генетическое тестирование. Это может иметь особую ценность в случае, когда клиническое ведение пациента зависит от результатов генетического тестирования (например, у пациентов с подозрением на саркоидоз сердца в сравнении с пациентами с семейной ДКМП).
Также идентификация причинной мутации может облегчить скрининг для членов семьи в будущем. Вероятность обнаружения патогенной мутации менее вероятна у пациентов старшего возраста (старше 40 лет) при ненаследственном характере заболевания.
в) Стратификация риска. Стратификация риска при ДКМП представляет собой сложную задачу. Хотя ВСС у пациентов с менее тяжелым поражением сердца встречается реже, доля ВСС по отношению к смертям по любым причинам в этой группе выше.
Предикторы общего исхода (такие как ФВЛЖ, конечно-диастолический объем ЛЖ, пожилой возраст, гипонатриемия, давление заклинивания легочных капилляров, системная гипотензия, фибрилляция предсердий [ФП]) также прогнозируют ВСС и в целом отражают тяжесть заболевания. К сожалению, данные характеристики не являются специфическими предикторами аритмической смерти и не имеют ценности для пациентов с менее тяжелым заболеванием.
1. Фракция выброса левого желудочка. ФВЛЖ по-прежнему остается наиболее изученным и наиболее полезным предиктором ВСС, несмотря на ограничения (см. далее), и на данный момент является основным фактором при принятии клинических решений по профилактике ВСС у пациентов с СН. Сниженная ФВЛЖ также является мощным предиктором смертности, связанной с заболеваниями сердца.
На основе результатов крупных исследований, ФВЛЖ <35% стала основным критерием для определения показаний к установке имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) в клинической практике.
Тем не менее, использование ФВЛЖ в качестве доминирующего фактора стратификации риска имеет серьезные ограничения вследствие недостаточной чувствительности и специфичности прогнозирования ВСС. Не существует никаких данных, подтверждающих любую прямую механистическую связь между низкой ФВЛЖ и механизмами, ответственными за развитие желудочковых тахиаритмий, а также нет исследований, показывающих, что сниженная ФВЛЖ специфически связана с ВСС.
Несмотря на то, что низкая ФВЛЖ прогнозирует общую смертность (ВСС и смерть вследствие сердечной недостаточности), ее ценность для определения преимуществ от ИКД ограничена. ИКД может снижать риск ВСС у таких пациентов, однако общая смертность не может быть модифицирована. Даже очень низкая ФВЛЖ (менее 20%) может не иметь высокой положительной прогностической значимости для ВСС. Множество пациентов с ДКМП, умерших вследствие ВСС, имели лишь умеренное снижение ФВЛЖ.
Более того, аритмические механизмы, лежащие в основе ДКМП, и риск ВСС могут различаться при разных этиологиях и в разных клинических ситуациях. Клинические факторы, такие как функциональный класс (ФК), СН, сопровождающаяся симптомами, неустойчивая ЖТ, возраст, нарушения проводимости ЛЖ, индуцируемая устойчивая ЖТ или ФЖ также влияют на риск аритмической смерти и общую смертность, и, следовательно, потенциально влияют на прогностическую значимость сниженной ФВЛЖ.
Таким образом, пациенты с ФВЛЖ более 30% и другими факторами риска могут иметь более высокую смертность и более высокий риск ВСС по сравнению с теми, у кого ФВЛЖ ниже 30%, но нет других факторов риска.
Еще одним ограничением является то, что методы определения ФВЛЖ имеют недостаточную точность. Различные методы визуализации могут давать совершенно разные значения ФВЛЖ, а точность техник варьируется в зависимости от лабораторий и организаций, что является свидетельством того, что прогноз и, соответственно, риск, зависит от метода, по которому оценивалась ФВЛЖ.
Клинически, в случае если у пациента есть множество измерений ФВЛЖ на протяжении какого-то времени, встает вопрос о том, какое из этих измерений следует использовать — самое последнее, среднее или наиболее низкое. В случаях, когда имеют место частые предсердные или желудочковые эктопические комплексы, или ФЖ, выбор репрезентативных сокращений для оценки ФВЛЖ становится особенно сложным.
2. Обморок. Обморок ассоциирован с более высоким риском ВСС и более высокой смертностью (с увеличением более чем на 30% на протяжении 2 лет), независимо от доказанной этиологии обморока. Кроме того, у пациентов с ИКД, перенесших обморок, отмечается более высокая частота целесообразных ИКД-терапий с частотой, сравнимой с группой вторичной профилактики.
3. Неустойчивая желудочковая тахикардия. Экстрасистолия и неустойчивая ЖТ коррелируют с тяжестью заболевания сердца и возникают у большинства пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ. Несмотря на то, что отрицательная прогностическая значимость этих аритмий высока (более 90%), положительная прогностическая значимость относительно низкая (от 20 до 50%), что ограничивает ценность желудочковых аритмий в качестве фактора стратификации риска.
Кроме того, наличие и характеристики (периодичность, длительность и частота) неустойчивой ЖТ, по-видимому, не позволяют прогнозировать повышенный риск последующих жизнеугрожающих желудочковых аритмий у пациентов с тяжелым нарушением функции ЛЖ, получающих оптимальную медикаментозную терапию.
Тем не менее, было высказано предположение, что наличие неустойчивой ЖТ может быть более специфичным для пациентов с легкой или умеренной систолической дисфункцией ЛЖ. Неустойчивая ЖТ значительно увеличивает риск злокачественных желудочковых аритмий в подгруппе пациентов с ФВЛЖ более 35%.
Выживаемость среди этих пациентов без учета злокачественных желудочковых аритмий, даже без ухудшения симптоматики и систолической функции ЛЖ, аналогична выживаемости среди пациентов с ФВЛЖ менее 35%, как при наличии неустойчивой ЖТ, так и без нее.
4. Электрофизиологическое исследование. По сравнению с пациентами с ишемической кардиомиопатией, инвазивное ЭФИ с программируемой стимуляцией желудочков для оценки индуцибельности устойчивых желудочковых аритмий, не показало своей эффективности для стратификации риска ВСС среди пациентов с ДКМП.
Было выявлено, что ЭФИ показывает низкую индуцибель-ность ЖТ (13% устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия [УМЖТ], 6% трепетание желудочков, 9% полиморфная ЖТ/ФЖ), низкую воспроизводимость и плохую прогностическую значимость индуцированной ЖТ. Неспособность индуцировать УМЖТ во время программируемой электрической стимуляции также может быть ассоциирована с высокой частотой рецидива аритмий и ВСС, хотя и реже, чем у пациентов с индуцируемой ЖТ.
Недавнее исследование пациентов с идиопатической ДКМП показало, что, среди пациентов с ИКД, индукция устойчивых желудочковых аритмий во время инвазивного ЭФИ была ассоциирована со значимо более высокой частотой целесообразных ИКД-терапий (73 vs 18%).
5. Электрокардиографические маркеры. У пациентов с ДКМП обычно имеются широкие комплексы QRS во время исходного ритма, часто в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) или неспецифическими дефектами внутрижелудочковой проводимости. Увеличение продолжительности QRS ассоциировано с более высокой смертностью у пациентов с СН, однако связь с ВСС не доказана.
Фрагментация комплекса QRS на электрокардиограмме с поверхности тела в 12 отведениях (ЭКГ; диапазон фильтра, 0,15-100 Гц; фильтр переменного тока, 60 Гц, 25 мм/сек, 10 мм/мВ), как было показано, является потенциальным предиктором повышенного риска целесообразных ИКД-терапий, а также более высокой комбинированной конечной точки ИКД-терапий и смертности среди пациентов с неишемической ДКМП, которые получили ИКД в качестве первичной или вторичной профилактики.
Значение этого параметра нуждается в дальнейшей оценке. Во время ЖТ, комплексы QRS, как правило, очень широкие и фрагментированные; у большинства пациентов отмечаются множественные морфологии комплексов QRS.
Увеличение интервала QT, дисперсия и вариабельность QT имеют смешанное прогностическое значение с ограниченным клиническим применением в настоящее время. Роль сигнал-усредненной ЭКГ противоречива.
6. Исследования вегетативной нервной системы. Прогностическая значимость исследований вегетативной нервной системы, таких как турбулентность сердечного ритма, вариабельность сердечного ритма и барорефлекторная чувствительность, у пациентов с ДКМП находится под вопросом, и в настоящее время эти параметры имеют небольшое клиническое значение для стратификации риска ВСС.
7. Микровольтные альтернации зубца Т. Микровольтные альтернации зубца Т позволяют получить количественную оценку временной и пространственной гетерогенности реполяризации, которая связана с клеточными механизмами аритмии. Было обнаружено, что микровольтные альтернации зубца Т имеют относительно невысокую (0,22) позитивную прогностическую значимость для ВСС у пациентов с ДКМП, в основном из-за высокой частоты аномальных результатов (от 37 до 51%) и низкой частоты событий на малом периоде наблюдений.
В предыдущих исследованиях отмечалась высокая негативная прогностическая значимость для первичной профилактики ВСС, из чего была построена гипотеза о том, что альтернации зубца Т могут быть полезным инструментом для дифференцировки между пациентами, которые получат преимущества от имплантации ИКД, и пациентами, которые этих преимуществ не получат.
Тем не менее, исходя из результатов последующих исследований, подтвердить эту гипотезу не удалось, и появились веские основания предполагать, что отрицательный тест на микровольтные альтернации зубца Т не должен быть показанием для прекращения ИКД-терапии среди пациентов, соответствующих стандартным критериям.
8. Магнитно-резонансная томография сердца. МРТ с отсроченным контрастным усилением с использованием гадолиния отражает фиброз миокарда, который представляет собой потенциальный субстрат для возникновения желудочковых аритмий. Фиброз, выявляемый по результатам МРТ, очевиден у 40-50% пациентов с ДКМП. В среднем, зоны гиперусиления, характерные для фиброза, составляют от 10 до 12% массы желудочка.
Сообщается, что наличие рубца миокарда, которое оценивается по МРТ с отсроченным контрастным усилением с использованием гадолиния, является независимым предиктором ВСС и смертности по любым причинам у пациентов с неишемической ДКМП. Было выявлено, что паттерн и распространенность фиброза миокарда являются предикторами как индуцибельной, так и спонтанной ЖТ, независимо от ФВЛЖ, и, по-видимому, являются более сильными предикторами мономорфной ЖТ, чем полиморфной ЖТ/ФЖ.
Кроме того, большая протяженность рубца в базальных сегментах ЛЖ, более высокая максимальная интенсивность сигнала и большая «трансмуральность» рубца дополнительно указывают на предрасположенность к мономорфной ЖТ. С другой стороны, отсутствие фиброза миокарда на МРТ было ассоциировано с очень низким риском аритмических событий (0-3% ежегодно).
Вероятно, что МРТ с отсроченным контрастным усилением с использованием гадолиния может внести вклад в стратификацию риска среди пациентов с ДКМП. Однако польза этого метода для отбора пациентов с ДКМП, подлежащих имплантации ИКД, еще не была продемонстрирована.
9. Генетическое тестирование. Некоторые семейные формы ДКМП ассоциированы с особенно высоким риском аритмий и ВСС, включая мутации LMNA, TNNT2, SGCD, RBM20 и CHRM2, в то время как другие формы (например, сцепленная с Х-хромосомой ДКМП, связанная с мутацией гена дистрофина) приводят к более высокому риску тяжелой СН, но более низкому риску злокачественных желудочковых аритмий.
Однако крупных исследований, документирующих корреляцию между индивидуальным генотипом и аритмогенностью, недостаточно, и существующие клинические руководства не рекомендуют использовать генетическое тестирование для стратификации риска ВСС у пациентов с ДКМП.
