1. Цель аблации
2. Техника аблации
3. Конечные точки аблации
4. Результаты
5. Криоаблация
6. Список использованной литературы

а) Цель аблации. Целевой участок для аблации определяется как место с самым ранним временем локальной активации во время ЖТ или ЖЭС (биполярная запись, предшествующая поверхностному QRS, обычно более чем на 20-25 мсек, и регистрация самого раннего внутреннего отклонения и паттерна QS униполярной электрограммы дистальным кончиком) и наиболее точным совпадением стимуляционной карты.

Активационное и стимуляционное картирование — это тесно взаимосвязанные методы, и оба метода обычно используются вместе для выбора участков аблации (см. рис. ниже).

Аппликация РЧ-энергии в месте успешной аблации часто приводит к раннему «шквалу» ЖЭС или акселерации ритма ЖТ (вероятно, из-за стимулирующего эффекта РЧ-энергии вблизи очага аритмии), за которым следует постепенное замедление и полное исчезновение аритмии в пределах 10-15 сек (рис. ниже). На этих участках РЧ аппликация обычно продолжается 30-60 сек.

Отсутствие устранения ЖЭС или купирования ЖТ после 20 сек применения энергии, должно служить поводом для прекращения воздействия и дополнительного картирования, с целью поиска другой целевой области. Следует отметить, что позднее подавление аритмии чаще наблюдается при РЧ аблации ВТ-ЛЖ и ЖА из антеробазальной части ЛЖ и, с большой долей вероятности, предполагает расположение очага в удаленной от места аблации зоне (чаще всего наблюдается при интрамуральных очагах).

Иногда после нескольких РЧ аппликаций больше не регистрируется исходная морфология ЖТ/ЖЭС, но появляется другая, немного отличающаяся от нее. Это может быть связано с наличием второго очага, расположенного рядом с первым или, что более вероятно, изменением места «выхода» возбуждения от первого очага (рис. 2). В этой ситуации аблация в пределах 1-2 см от первого участка часто устраняет ЖТ второй морфологии.

б) Техника аблации:

1. Желудочковые тахикардии, возникающие в выносящем тракте правого желудочка. Для картирования ПЖ через бедренную вену катетер продвигается в середину ПЖ. Оттуда вращением по часовой стрелке катетер направляется к передней части ВТПЖ. Затем картирующий катетер продвигается в проксимальную часть легочной артерии и медленно выводится обратно в ВТПЖ до тех пор, пока не будет записана первая локальная эндокардиальная электрограмма.

Это место находится чуть ниже клапана легочной артерии, на том уровне, где возникает большинство ЖА из ВТПЖ. Важно избегать попыток продвинуть катетер, когда его кончик расположен перпендикулярно к ВТПЖ, поскольку это может привести к перфорации и тампонаде сердца. Катетер вращают для кругового картирования ВТПЖ в пределах 1 см от клапана легочной артерии. Плоскость перегородки в левой передней косой проекции (LAO) почти перпендикулярна плоскости изображения.

Для картирования задней части ВТПЖ катетер необходимо согнуть назад и вращать против часовой стрелки. Однако такое вращение против часовой стрелки будет иметь тенденцию втягивать электроды обратно в область притока ПЖ. Использование длинного направляющего проводника в ПЖ может обеспечить адекватную стабильность катетера. Кроме того, картирование задней стенки ВТПЖ можно провести, продвигая картирующий катетер ретроградно в правый синус аорты, который находится непосредственно перед ВТПЖ.

ЖА, исходящие из ВТПЖ, обычно имеют локальную пресистолическую активацию, превышающую 20 мсек и демонстрируют практически идеальное соответствие со стимуляционной картой. Если при очень тщательном картировании в ВТПЖ не удается локализовать очаг ЖТ, картирование распространяется на легочную артерию.

Важно не подаваться искушению выполнить аблацию участка самой ранней активации в данной камере, если не было выполнено картирование других камер или до тех пор, пока на униполярной электрограмме не будет регистрироваться паттерн QS, совпадающий с самой ранней биполярной электрограммой и стимуляционная карта в месте самой ранней активации не будет идеально совпадать.

При некоторых ЖА из синусов Вальсальвы, «предпочтительное» проведение возбуждения в ВТПЖ может привести к ошибке при активационном и стимуляционном картировании. В одной публикации описано, что у 27% пациентов с ЖА из синусов Вальсальве регистрировалась локальная желудочковая активация в ВТПЖ, предшествовавшая началу QRS во время ЖТ/ЖЭС.

Поэтому важен тщательный анализ электрограммы в месте ранней активации в ВТПЖ для дифференциации ранней электрограммы с сигналом дальнего поля.

Следует рассмотреть возможность картирования надклапанного синуса Вальсальвы, если самый ранний сигнал имеет характеристики сигнала дальнего поля вблизи задней части клапана легочной артерии. Кроме того, когда ранняя пресистолическая активация от ВТПЖ сопровождается плохим соответствием стимуляционной карты или когда РЧА в, как казалось, хорошо определенном целевом участке ВТПЖ не приводит к стойкому подавлению аритмии, картирование следует распространить на правый синус Вальсальвы.

Точно так же если в целевой области ВТПЖ получены хорошие стимуляционные карты, но не достаточно ранняя локальная активация, это должно служить поводом для картировании синуса Вальсальвы.

Для катетерной аблации в ВТПЖ обычно используется неорошаемый аблационный катетер с кончиком 4 мм. Идиопатические ЖА являются фокальными по своей природе с поверхностным по отношению к эндокарду ПЖ расположением; поэтому для успешной аблации обычно нет необходимости в обширном повреждении тканей.

РЧ-аппликации при умеренных температурах (целевая температура 55°С) и максимальной выходной мощности 30-40 Вт считаются безопасными и эффективными. Высокая скорость тока крови в ВТПЖ имеет охлаждающий эффект и способствует адекватной подаче РЧ мощности. Продолжительность аппликации не должна превышать 30-60 сек. Очень редко требуется мощность более 50 Вт или использование орошаемых электродов или электродов с большим кончиком для успешной аблации ЖА из ВТПЖ, и предпочтительно избегать этих подходов, чтобы предотвратить перфорацию тонкой свободной стенки ВТПЖ.

2. Желудочковые тахикардии, возникающие в створках клапана легочной артерии. Клапан легочной артерии при электроанатомическом картировании может быть помечен с помощью внутрисердечной ЭхоКГ или вольтажного картирования. Отсечка в 1,9 мВ позволяет различать подклапанные и надклапанные области с чувствительностью 90% и специфичностью 96%. Следовательно, уровень клапана легочной артерии может быть определен путем настройки нижнего и верхнего пороговых значений вольтажной карты на 1,9 и 1,91 мВ, соответственно.

Цель аблации в легочной артерии обычно определяется по самой ранней желудочковой активации с одновременной регистрацией активации на биполярных и униполярных каналах. Дискретные потенциалы, отображающие распространение миокарда внутрь легочной артерии, полезны для направления аблации ЖА, исходящей из створок клапана. В участке с самой ранней локальной активацией могут быть зарегистрированы два компонента: во время НСР первый потенциал является потенциалом дальнего поля (представляющим подклапанную активацию миокарда ВТПЖ), а второй — потенциалом ближнего поля (представляющим локальную надклапанную активацию).

Во время ЖТ/ЖЭС, исходящих из надклапанного отдела ВТПЖ, наблюдается реверсия потенциалов. Следует отметить, что РЧ-аппликации ЖА, исходящих из створок клапана легочной артерии, могут приводить к изменению морфологии QRS, что связывают с прерыванием проводимости от очага ЖЭС по одному из пучков миокарда к подклапанному миокарду, и изменению пути импульса активации.

3. Желудочковые тахикардии, возникающие в выносящем тракте левого желудочка. Анатомически успешные участки катетерной аблации ЖА из ВТЛЖ включают корень аорты, эндокард под аортальным клапаном (аортомитральное соединение) и эпикардиальную поверхность ЛЖ (антеробазальная часть ЛЖ).

Картирование первоначально выполняется в медиальной («перегородочной») части ВТПЖ, а также через коронарную венозную систему. Картирование ЛЖ и корня аорты выполняется, когда данные поверхностной ЭКГ явно указывают на происхождение из ЛЖ (например, ЖА с конфигурацией БПНПГ), также когда тщательное картирование и аблация в ВТПЖ и легочной артерии не могут определить локализацию очага ЖА или купировать тахикардию, или когда электрограммы дистального отдела КС, большой или передних межжелудочковых вен предполагают происхождение ЖА из ЛЖ.

Картирование ЛЖ и корня аорты выполняется ретроградным доступом через бедренную артерию. Антикоагулянтную терапию (внутривенное введение гепарина) следует начинать после доступа в ЛЖ, поддерживая АЧТВ выше 250 сек. Важно отметить, что стабильность катетера в ВТЛЖ ниже аортального клапана при использовании ретроградного трансаортального доступа часто затруднена. Подвижные створки аортального клапана могут ограничить манипуляции с катетером и мешать стабильному контакту с тканями.

Использование длинного проводника (например, SL0 или SL1; 81 см; St. Jude Medical) с концом, проведенным через аортальный клапан в ЛЖ, может улучшить стабильность катетера и ограничить его смещение из ЛЖ.

Кроме того, кончик катетера может быть свернут петлей внутри ЛЖ, затем извлечен так, чтобы кончик картирующего катетера указывал вверх под аортальным клапаном. Петлю катетера можно повернуть и частично освободить для оптимального контакта с тканями, избегая при этом нарушения движения створок аортального клапана.

Картирование и аблация субаортального эндокарда ВТЛЖ выполняется для определения очага аритмии, аналогично описанному для картирования ВТПЖ. Для аблации ЖА из ВТЛЖ могут использоваться стандартные или орошаемые катетеры. Некоторые электрофизиологи предпочитают орошаемую аблацию при левосторонней идиопатической фокальной ЖТ из-за более высокого риска образования сгустка и тромбоэмболических осложнений по сравнению с аблацией ПЖ.

4. Желудочковые тахикардии, возникающие в синусах Вальсальвы. Картирование и аблация обычно выполняются под контролем рентгеноскопии и трехмерного картирования. Для улучшения результатов и облегчения картирования надклапанной области может потребоваться визуализация с помощью внутрисердечной ЭхоКГ или контрастная аортография (рис. 3). Внутрисердечная ЭхоКГ позволяет напрямую визуализировать кончик аблационного катетера, синусы Вальсальвы, устья левой и правой коронарных артерий и окружающую анатомию, что позволяет избежать ангиографии в ряде случаев.

Для катетерной аблации в синусах Вальсальвы катетер для ЭхоКГ располагается в области притока ПЖ сразу за трикуспидальным клапаном. Продольные проекции лучше всего позволяют оценить взаимосвязь ВТПЖ и ВТЛЖ и определить устья коронарных артерий. Поперечная проекция имеет наибольшее значение для идентификации самих синусов (рис. 4). После визуализации трех синусов межпредсердная перегородка определяется в непосредственной связи с некоронарным синусом. Справа и кпереди от некоронарного синуса и сразу за ВТПЖ лежит правый синус Вальсальвы.

Еще одним ориентиром для правого синуса является то, что перегородка и передняя створка трикуспидального клапана встретятся на стыке между правым и некоронарным синусами. Левый синус Вальсальвы расположен слева и кпереди от некоронарного синуса и находится в непосредственной близости от передней створки митрального клапана. Интеграция трехмерного электроанатомического картирования и внутрисердечной ЭхоКГ (CARTOSound, Biosense Webster) облегчает маркировку анатомических ориентиров (устья коронарных артерий) на анатомической модели. Допплер-ЭхоКГ можно использовать для определения степени аортальной регургитации до и после аблации.

При картировании синусов Вальсальвы важно исследовать всю поверхность области каждого синуса (на уровне клапана и до 2 см выше клапана), а также область непосредственно под клапаном, с оценкой времени локальной активации и стимуляционным картированием из каждой точки. Синусы Вальсальвы не являются плоскими поверхностями, и картирование нижнего отдела каждого синуса часто требует вращения, а также изгиба кончика катетера. Кроме того, перемещение картирующего катетера из одного синуса в другой обычно требует извлечения кончика катетера обратно к восходящей аорте, а затем переориентации кончика катетера перед его продвижением в полость соседнего синуса.

Волокна миокарда могут пролегать между правым и левым синусами, для картирования и аблации этих участков требуется, пролабирование катетера под клапаном, сгибание к стенке аорты для контакта, а затем осторожное подтягивание в комиссуральную область.

Необходимо определить самое раннее время активации эндокарда во время ЖТ или ЖЭС. У 26% пациентов тщательное картирование корня аорты может выявить дискретный препотенциал со временем активации, предшествующим началу QRS, более чем на 50 мсек, отделенный от желудочковой электрограммы изоэлектрическим интервалом. Такой паттерн предсказывает успешное место аблации.

Иногда стимуляционное картирование нельзя осуществить в синусах Вальсальвы из-за невозможности «захвата» желудочка. Стимуляция с высокой выходной мощностью может привести к «удаленному» захвату миокарда желудочков с или без захвата локальных рукавов миокарда. Таким образом, стимуляционное картирование синусов Вальсальвы может дать плохой результат даже при стимуляции из места происхождения ЖТ, и часто имеет ограниченное значение для локализации очага ЖА в корне аорты. Стимуляция на стыке левого и правого синусов Вальсальвы может приводить к различным конфигурациям QRS из-за наличия нескольких мест «выхода» импульса (рис. 5).

В литературе описаны случаи регистрации нескольких конфигураций QRS при ЖТ или ЖЭС из этой локализации, обусловленных существованием нескольких мест выхода возбуждения из очага, которые могут быть устранены с помощью одной РЧ-аппликации.

Катетер, расположенный в области ПГ в ПЖ полезен при картировании и аблации синуса Вальсальвы. Катетер ПГ можно использовать в качестве ориентира при картировании в некоронарном и правом синусах, чтобы избежать непреднамеренного повреждения АВ-системы проведения. В некоторых случаях ранние желудочковые электрограммы дальнего поля (отражающие активацию синуса аорты) могут предшествовать более поздним электрограммам ближнего поля, отражающим активность области ПГ ПЖ. Взаимоотношение времени локальной желудочковой активации и начала комплекса QRS в области ПГ ПЖ может быть важным ключом в дифференциации происхождения ЖТ из корня аорты.

Время активации в области ПГ, как правило, значительно более раннее при ЖЭС из правого синуса по сравнению с левым синусом аорты, предположительно из-за распространения активации из правого синуса Вальсальвы сначала на межжелудочковую перегородку и ПЖ и лишь затем — на свободную стенку ЛЖ. Активация левого синуса происходит после активации части свободной стенки ЛЖ (рис. 6). Время локальной желудочковой активации относительно начала QRS в области ПГ ПЖ обычно значительно более позднее для ЖА, исходящих из левого синуса Вальсальвы и соединения правого и левого синусов, чем для некоронарного и правого синусов.

Нередко ранние электрограммы желудочков дальнего поля (отражающие активацию аортального синуса Вальсальвы) могут регистрироваться перед более поздними электрограммами ближнего поля, отражающими активность области ПГ ПЖ.

Перед выполнением катетерной аблации в синусах Вальсальвы очень важно обеспечить безопасное расстояние (> 5-10 мм) между целевым участком аблации и устьем коронарных артерий. Это можно осуществить с помощью ангиографии корня аорты или селективной ангиографии коронарных артерий, выполняемых с расположенным в целевой области аблационном катетере (через отдельный артериальный доступ). Если источник ЖТ находится в левом синусе Вальсальвы, канюляция ствола левой коронарной артерии с помощью катетера Джудкина 4-5 Fr может использоваться в качестве маркера, а также для защиты ствола левой коронарной артерии в случае смещения аблационного катетера при РЧ-аппликациях.

В качестве альтернативы комбинация электроанатомического картирования и визуализации с применением внутрисердечной ЭхоКГ (обычно оценивается в продольной проекции ВТЛЖ) может использоваться для подтверждения локализации с точки зрения анатомии, уточнения расположения кончика катетера и его контакта с поверхностью, а также определения расстояния до коронарной сосудистой сети и мониторинга РЧ-воздействий. Продольные проекции лучше всего позволяют оценить взаимосвязь ВТПЖ и ВТЛЖ и определить устье коронарных артерий.

При аблации, выполняемой в левом синусе Вальсальвы или на соединении левого и правого синусов, устье ствола левой коронарной артерии (ЛКА) легко визуализируется примерно на 6 часах поперечного сечения корня аорты. После визуализации ствола ЛКА катетер поворачивают или продвигают вперед, чтобы определить местонахождение его кончика и определить расстояние от устья коронарной артерии. Если кончик катетера виден в той же плоскости, что и устье, или кончик катетера не может быть четко визуализирован, выполняется коронарная ангиография. Для аблации в правом синусе Вальсальвы нужно оценить корень аорты из продольной проекции. Если кончик катетера расположен на уровне створок аортального клапана, расстояние до устья ПКА считается безопасным.

Если кончик катетера находится выше синуса Вальсальвы, над синотубулярным соединением, также выполняется аорто- или коронароангиография.

Для аблации ЖА, возникающих в корне аорты, используются орошаемые или не орошаемые аблационные катетеры. Для начала используется РЧ-энергия малой мощности. При использовании стандартного катетера с кончиком 4 мм начальная мощность РЧ-энергии составляет 15-20 Вт, медленно титруется до достижения целевой температуры 50-55°С и падения импеданса примерно 10 Ом. При использовании орошаемого катетера аблация начинается с мощности 15-20 Вт с постепенным увеличением, но не превышая 30-35 Вт. Для интрамиокардиального или эпикардиального расположения очагов допустимо использовать мощность до 50 Вт.

Следует внимательно следить за падением импеданса и завершать воздействие при первых признаках увеличения импеданса. Рекомендуется применять РЧ-энергию под контролем непрерывной рентгеноскопии для оценки положения катетера; РЧ-аппликации должны быть прекращены в случае даже минимального смещения с целевого участка. Если в течение первых 10 сек РЧ-аппликации наблюдается ускорение или снижение частоты ЖТ или ЖЭС, аблационное воздействие продолжается до 30-60 сек. В противном случае — прекращается и выполняется дополнительное картирование. Сразу после процедуры аблации, как правило, выполняется коронарная ангиография для исключения спазма коронарной артерии, диссекцию или тромбоз.

4.1 Правый синус Вальсальвы. Анализ электрограммы помогает определить правильное положение катетера при картировании и аблации в синусах Вальсальвы. На электрограмме правого синуса Вальсальвы, как правило, регистрируется электрограмма желудочка большой амплитуды, отражающая активацию лежащей выше относительно толстой задней стенки ВТПЖ (см. рис. 4). Поскольку она непосредственно примыкает к передней части правого синуса, электрограмма может отображать потенциалы ближнего поля и затрудняет дифференциацию с ЖА из миокарда, расположенного выше данной створки.

Тем не менее при ЖЭС из правого синуса Вальсальвы должна регистрироваться относительно фрагментированная, с малой амплитудой электрограмма ближнего поля, которая предшествует большой электрограмме желудочка и является результатом активации маленького миокардиального рукава, заходящего в синус.

Потенциалы дальнего поля также могут быть зарегистрированы в правом синусе Вальсальвы, в основном в его задней части (ближе к некоронарному синусу), которые представляет собой предсердную активацию переднеперегородочного кольца трикуспидального клапана или ушка ПП.

При рентгеноскопии катетер, расположенный в правом синусе Вальсальвы (установленный ретроградным доступом), будет указывать вправо в LAO и вперед в правой передней косой проекции (RAO). Если при рентгеноскопии предполагается расположение катетера в правом синусе, но при этом регистрируется предсердная электрограмма большой амплитуды, катетером следует произвести вращение катетера по часовой стрелке. Если при этой манипуляции увеличивается амплитуда предсердной электрограммы, то, вероятно, катетер находится в некоронарном синусе, а ошибка при оценке положения по рентгеноскопическому изображению может быть объяснена увеличением предсердий или ротацией сердца против часовой стрелки.

В этом случае извлечение катетера с последующим вращением против часовой стрелки и повторным его продвижением переместит катетер из некоронарного синуса в правый синус Вальсальвы.

4.2 Левый синус Вальсальвы. Электрограммы, регистрируемые в левом синусе Вальсальвы, характеризуются большей изменчивостью, но обычно амплитуда желудочковой электрограммы больше, чем амплитуда электрограммы предсердия. Кпереди, ближе к комиссуре с правым синусом, может регистрироваться желудочковая электрограмма большой амплитуды от задней части ПЖ (см. рис. 4). Левее и кзади, из-за аортомитрального соединения, записанные желудочковые электрограммы имеют небольшой размер и характеристики электрограммы дальнего поля.

При вращении катетера в левом синусе против часовой стрелки регистрируется предсердная электрограмма относительно большой амплитуды, но с характеристиками дальнего поля, представляющая активацию ЛП вблизи переднеперегородочного кольца митрального клапана.

Отчетливый потенциал, предшествующий комплексу QRS (предпотенциал), часто регистрируется в местах успешной аблации во время ЖА, исходящих из левого синуса Вальсальвы. Если аблация целевой зоны не успешна, картирование должно быть расширено до задней области над клапаном легочной артерии и переходной зоны между большой веной сердца и передней межжелудочковой веной (ан-теробазальная часть ЛЖ).

4.3 Некоронарный синус Вальсальвы. Предсердная электрограмма большой амлитуды (намного превышающая амплитуду желудочковой электрограммы) с характеристиками электрограммы ближнего поля обычно регистрируется в некоронарном синусе Вальсальвы, что представляет активацию толстого миокарда межпредсердной перегородки, расположенной непосредственно позади средней части некоронарного синуса (см. рис. 4). Когда катетер поворачивается влево или вправо от межпредсердной перегородки, регистрируются электрограммы ЛП или ПП соответственно.

Электрограмма желудочков с характеристиками дальнего поля может быть зарегистрирована из некоронарного синуса, и в зависимости от точного расположения катетера она может отражать желудочковую активацию задней части ВТЛЖ, переднеперегородочного кольца трикуспидального клапана или надклапанную активацию миокарда.

При рентгеноскопии катетер, расположенный в некоронарном синусе Вальсальвы, будет повернут кзади в RAO. Однако в LAO некоронарный синус бывает сложно отличить от левого синуса Вальсальвы, потому что оба являются левосторонними. Если при вращении катетера против часовой стрелки регистрируется предсердная электрограмма большой амплитуды, с характеристиками ближнего поля, нужно удостовериться, действительно ли катетер расположен в некоронарном синусе.

Самые нижние части некоронарного и правого синусов Вальсальвы контактируют с мембранозной частью межжелудочковой перегородки, где она вплотную соприкасается с проникающим ПГ. Из-за такой близости катетер, проведенный через трикуспидальный клапан для регистрации потенциалов ПГ, регистрирует раннюю активацию желудочков во время ЖА, исходящих из некоронарного и правого синусов Вальсальвы. Однако в сравнении с тахикардиями из правого синуса, ЖА из некоронарного синуса, как правило, имеют более раннюю активацию желудочков в области ПГ (обычно предшествующую началу QRS на > 25 мсек) и большее соотношение амплитуд предсердных и желудочковых электрограмм, а также более узкую продолжительность QRS (обычно <150 мсек) и меньшее соотношение отведений Ш/П (обычно <0,65).

Из-за анатомической близости, аблация в некоронарном синусе Вальсальвы может привести к повреждения ПГ и АВУ. Таким образом, до подачи РЧ-энергии важно тщательно оценить наличие потенциала ПГ во время синусовых сокращений на целевом участке аблации. Кроме того, мониторинг АВ-проводимости и постепенное увеличение мощности РЧ-энергии помогает избежать таких осложнений.

5. Эпикардиальная идиопатическая желудочковая тахикардия. Идиопатические очаговые ЖА, требующие эпикардиальной аблации (через коронарную венозную систему или трансперикардиальный доступ), наблюдаются почти у 14% пациентов. Эти ЖА обычно возникают в непосредственной близости от коронарной венозной системы из антеробазальной части ЛЖ и «креста» сердца, включая переднюю межжелудочковую вену (которая проходит в передней межжелудочковой борозде параллельно левой передней коронарной артерии), большую вену сердца (которая проходит в левой АВ-борозде, параллельной левой огибающей коронарной артерии, и образует КС, при соединении с ЛП косой веной Маршалла и заднебоковой веной ЛЖ), соединение передней межжелудочковой и большой вен сердца (около бифуркация левой коронарной артерии) и реже среднюю вену сердца (которая проходит с задней нисходящей коронарной артерией в задней межжелудочковой борозде).

Эпикардиальный доступ, как правило, не требуется для ЖА из ВТПЖ. Передняя и боковая части ВТПЖ довольно тонкие; таким образом, аблация со стороны эндокарда обычно эффективна, даже если очаг ЖТ расположен близко к эпикарду. Задняя часть ВТПЖ (инфундибулум) намного толще, но эпикардиальная поверхность его — это ВТЛЖ, и, таким образом, аблация аритмий, возникающих глубоко в миокарде задней части ВТПЖ, может быть эффективной либо со стороны ВТЛЖ, либо со стороны ВТПЖ. Для надклапанной части аорты нет истинного эпикардиальной локализации, так как ВТПЖ лежит кпереди от правого и левого синусов Вальсальвы, а предсердия лежат кзади от некоронарного синуса.

Признаки, указывающие на субэпикардиальное расположение очага, включают неоптимальные стимуляционные карты, полученные с поверхности эндокарда желудочков; отсутствие четких потенциалов, предшествующих более чем на 15 мсек началу QRS; присутствие низкоамплитудных потенциалов дальнего поля в области самой ранней активации эндокарда; регистрация смазанного высокого и широкого комплекса QS; а также большая площадь регистрации одинаковых (и минимальных) пресистолических потенциалов на активационной карте.

6. Желудочковые тахикардии из антеробазальной части левого желудочка. Антеробазальная часть ЛЖ является наиболее частым местом расположения очагов идиопатических эпикардиальных аритмий ЛЖ. Они чаще всего аблируются в пределах больших вен сердца или передних межжелудочковых вен. Контрастирование КС помогает оценить анатомию коронарных вен и возможность доступа к целевой области через КС. Картирование можно облегчить, используя небольшие (2,5 Fr) гибкие мультиполюсные электродные катетеры, проведенные через направляющий катетер, расположенный в устье коронарного синуса. После того, как катетер для аблации помещен в целевую зону, и перед подачей РЧ-энергии выполняется коронарная ангиография, для оценки пространственных отношений между целевой веной и прилегающей коронарной артерией (рис. 7).

Минимальное безопасное расстояние между зоной аблации и коронарными артериями до сих пор не определено, тем не менее аблация не выполняется в зоне 5 мм от коронарной артерии. Коронарная ангиография повторно выполняется после аблации, для исключения повреждения коронарных артерий. Кроме того, стимуляция от дистального аблационного электрода должна выполняться при мощности 20 мА. Если при этом наблюдается «захват» диафрагмы, аблация не выполняется, чтобы избежать повреждения диафрагмального нерва.

Коронарный венозный доступ успешен более чем у 50% пациентов с ЖА из антеробазальной части ЛЖ, однако часто технически ограничен. Доступные в настоящее время аблационные катетеры трудно продвинуть за пределы дистальной части большой вены сердца или проксимальных частей средней вены сердца из-за извилистости, поворотов под острым углом и малого калибра дистальных вен. Кроме того, коронарные вены предлагают ограниченный доступ только к областям антеробазальной части ЛЖ, непосредственно прилегающих к этим венам. Расположение коронарной артерии в пределах 5 мм от зоны аблации (по данным коронарной ангиографии) наблюдается примерно у трех четвертей пациентов, что не позволяет выполнить РЧА из-за риска коронарного повреждения артерии.

Подача РЧ-энергии часто ограничена из-за повышения импеданса и температуры (из-за недостаточного охлаждающего эффекта окружающего кровотока). При аблации из коронарных вен рекомендуется использовать орошаемые катетеры. Также можно рассмотреть возможность криоаблации, поскольку у нее нет ограничений, связанных с повышением импеданса и низким кровотоком. Криоаблация также с меньшей вероятностью может повредить соседние коронарные артерии. Однако криокатетер трудно перемещать в коронарной венозной системе.

Если большая вена сердца имеет достаточный размер для проведения РЧА, эффективное устранение ЖТ достигается у большинства пациентов. В случае, когда этот подход неосуществим или не приводит к успеху, аблация может быть выполнена из наиболее идентифицируемых эндокардиальных участках в ЛЖ (непосредственно под аортальным клапаном) или в левом синусе аорты. Нередко РЧ-аппликации на ближайшем к большой вене сердца участке могут приводить к достаточному для подавления ЖА из антеробазальной части ЛЖ трансмуральному поврежде нию, несмотря на более позднее время локальной актива ции (~10 мсек) и плохое соответствие стимуляционной кар ты по сравнению с более оптимальными данными, полу ченными из коронарной вены.

Близкое анатомическое расстояние (<13,5 мм) и коэффициент зубца Q менее 1,45 в отведениях aVL/aVR могут помочь определить наиболее подходящие места для попытки аблации из левого синуса Вальсальвы или соседнего эндокарда ЛЖ.

Кроме того, в недавнем исследовании было выявлено, что в успешных участках аблации регистрировалась ЖА с начальным зубцом r в отведении I и временем локальной активации в пределах 7 мсек от самого раннего участка активации, зарегистрированного из большой вены сердца.

Когда эндокардиальная аблация и аблация внутри коронарной венозной системы невозможны или безуспешны, необходимо рассмотреть возможность чрескожного трансторакального эпикардиального доступа. Чрескожный эпикардиальный доступ, требующийся примерно у 20-30% пациентов с ЖА из антеробазальной части ЛЖ, обеспечивает доступ ко всей эпикардиальной поверхности и позволяет использовать больший диапазон аблационных катетеров. Однако, помимо повышенного риска осложнений, трансторакальный эпикардиальный доступ имеет значительные ограничения. Седация и анестезия, которые обычно используются при трансперикардиальных процедурах, могут подавить аритмию. Кроме того, непосредственная близость коронарных артерий и толстый слой эпикардиального жира, покрывающий проксимальную часть этих сосудов («недоступная область» в верхней области антеробазальной части ЛЖ), препятствуют успешной аблации у значительной части пациентов.

Фактически, очаги, расположенные в антеробазальной части ЛЖ, являются причиной большинства неудачных попыток аблации для ЖА из ВТ в настоящее время.

При эпикардиальной аблации через коронарные вены или при трансперикардиальном доступе предпочтение отдается орошаемому аблационному катетеру, т.к. у неорошаемых катетеров часто достигаются высокие температуры на кончике, что ограничивает процедуру. Мощность воздействия обычно начинается с 20 Вт при скорости потока орошения 30 мл/мин. Выходная РЧ-мощность увеличивается постепенно (до 30 Вт в коронарной венозной системе и до 50 Вт при перикардиальном доступе), с целью снижения импеданса от 8 Ом до 10 Ом. Следует соблюдать меры предосторожности, чтобы не повредить коронарные артерии во время аблации, как обсуждалось выше для аблации в корне аорты. РЧ-аблация никогда не должна выполняться в зоне 5 мм от коронарной артерии.

7. Желудочковая тахикардия из «креста» сердца. ЖА, исходящие из базальной части «креста» сердца, можно аблировать через среднюю вену сердца, тогда как аблация в апикальной части «креста» часто требует чрескожного субксифоидального эпикардиального доступа. Использование тонких мультиэлектродных катетеров может облегчить картирование в дистальной части средней вены сердца.

8. Желудочковые тахикардии из папиллярных мышц левого желудочка. РЧ катетерная аблация этих ЖА является особенно трудной задачей из-за сложного строения папиллярных мышц, а также относительно глубокого интрамурального расположения очага ЖТ в толстой мышце. Кроме того, поддержание адекватного и стабильного контакта кончика катетера с папиллярной мышцей во время аблации может быть сложной задачей из-за их энергичных сокращений. Также индукция эктопии в результате механических или термических воздействий может усложнить стабильность катетера и затруднить активационное картирование.

Ретроградный трансаортальный доступ к ЛЖ обычно достаточен для картирования и удаления ЖА, исходящих из задней папиллярной мышцы. Транссептальная пункция обеспечивает дополнительное преимущество для доступа и стабильности катетера к передней папиллярной мышце. Использование длинного интродьюсера может улучшить манипуляции с катетером и повысить его стабильность. При ретроградном трансаортальном доступе часто используется длинный интродьюсер SL0 или SL1 (81 см, St. Jude Medical), при этом кончик интродьюсера вводится через аортальный клапан в ЛЖ. При транссептальном доступе предпочтителен отклоняемый интродьюсер с большой кривизной (Agilis, St. Jude Medical) с позиционированием его кончика рядом с кольцом митрального клапана.

Кроме того, внутрисердечное ЭхоКГ помогает облегчить навигацию и позиционирование катетера, а также визуализировать прямой контакт с папиллярной мышцей (рис. 8). Катетеры для аблации с датчиком контроля давления могут оказаться весьма полезными.

Аблации подвергаются участки с самой ранней активацией эндокарда и соответствующими стимуляционными картами. В местах успешной аблации часто (у 40% пациентов) регистрируются потенциалы волокон Пуркинье. Важно отметить, что одного лишь стимуляционного картирования обычно недостаточно для успешного проведения аблации. Место возникновения ЖТ может быть расположено глубоко внутри мышцы и далеко от места «выхода» волны возбужлдения у основания папиллярной мышцы. Последние участки могут демонстрировать идеальные стимуляционные карты, но не являются хорошими целями для аблации.

Для успешной аблации часто требуется использование РЧ-энергии высокой мощности и орошаемого катетера, а также выполнение аблации на относительно широкой площади, а нередко и на обеих сторонах папиллярной мышцы. Для глубоко расположенных интрамуральных источников аритмии круговая аблация у основания целевой папиллярной мышцы (нацеленная на блокаду выхода) может преодолеть анатомические ограничения и улучшить результат аблации.

Следует отметить, что до 50% пациентов с ЖА из папиллярных мышц ЛЖ демонстрируют различные морфологии QRS изначально или после начальных аппликаций РЧ-энергии, что вероятно связано с разными направлениями распространения волнового фронта, выходящего из папиллярной мышцы.

Если сложно добиться необходимой стабильности катетера, можно рассмотреть возможность криоаблации. Криоадгезия помогает обеспечить постоянный контакт катетера аблации с тканью подвижной папиллярной мышцы во время аблации. Отсутствие движения катетера (а также отсутствие нагрева тканей) также ограничивает возникновение механически и термически индуцированной эктопии. Однако при криоаблации не всегда можно добиться достаточно глубокого, для устранения очага внутри папиллярной мышцы повреждения.

9. Парагисовая желудочковая тахикардия. Если самая ранняя активация желудочков наблюдается вблизи области ПГ (т.е. области рядом с ПГ и в пределах 10 мм от места регистрации наибольшего потенциала ПГ) в ПЖ во время ЖТ или ЖЭС, картирование следует распространить на корень аорты и субаортальный отдел перегородки ЛЖ до попытки аблации в области ПГ. Самая нижняя часть некоронарного и правого синусов Вальсальвы контактирует с мембранозной частью межжелудочковой перегородки вблизи проникающей части ПГ. Из-за этой непосредственной близости при ЖА из этих двух синусов на катетере, установленном в области ПГ, может регистрироваться наиболее ранняя активация, обусловленная прорывом волны возбуждения в миокард ПЖ в этой области.

Аблация в парагисовой зоне связана с риском АВ-блокады. Чтобы свести к минимуму этот риск, рекомендуется использовать стандартный неорошаемый аблационный катетер с 4-миллиметровым кончиком и начинать подачу РЧ-энергии с малой мощности (10-20 Вт) с постепенным ее титрованием до целевого уровня. РЧ-аппликации следует немедленно прекратить при регистрации ускоренного узлового ритма или АВ-блокады. Также рекомендуется избегать аблации непосредственно над проксимальной частью ПГ (на что указывает отношение амплитуд A:V больше 1 : 1 на электрограмме с потенциалом ПГ).

Криоаблация уменьшает риск повреждения системы АВ-проводимости.

Изменение морфологии QRS во время ЖТ/ЖЭС при аблации в парагисовой области ПЖ характерно для расположения очага в синусе Вальсальвы, при этом аблация в ПЖ нарушает соединение синуса Вальсальвы с миокардом ПЖ, что и отображается изменением паттерна активации желудочков.

10. Интрамуральная желудочковая тахикардия. Диагностика очагов интрамуральной ЖТ/ЖЭС является сложной задачей и часто осуществляется только после обширного картирования левого и правого желудочков и связанных с ними эндокардиальных и эпикардиальных анатомических областей. Признаки интрамурального расположения очага включают (1) участки самой ранней активации с обеих сторон стенки желудочка с одинаковым временем активации (разница <10 мсек) и ни в одном из них не получена оптимальная стимуляционная карта; (2) желудочковые потенциалы дальнего поля, предшествующие локальным электрограммам ближнего поля, которые регистрируются в эндокардиальных и эпикардиальных участках во время ЖА; (3) РЧА в месте самой ранней локальной желудочковой активации или в месте получения наилучшей стимуляционной карты (с эндокардиальной или эпикардиальной стороны) приводит либо к временному подавлению аритмии, либо не влияет на нее.

Для интрамуральных очагов ВТЛЖ, РЧА может выполняться последовательно эндокардиально, затем эпикардиально (через коронарную венозную систему), или наоборот. В рефрактерных случаях РЧ-аблация может выполняться одновременно с помощью двух аблационных катетеров, расположенных на эндокардиальной и эпикардиальной поверхности ВТЛЖ. В этом случае обычно используются орошаемые катетеры с подачей униполярного тока от дистальных аблационных электродов с одновременным использованием РЧ-энергии.

При интрамуральном расположении очагов в ВТЛЖ этот подход к аблации был наиболее успешным, когда расстояние между эндокардиальным и эпикардиальным участками аблации было более 8 мм и время локальной желудочковой активации предшествующее началу QRS во время ЖА -30 мсек регистрировалось в аортомитральном соединении или большой вене сердца. РЧ ток также может подаваться в биполярной конфигурации. Однако биполярная РЧА может быть неэффективной при несоответствии импеданса между аортомитрального соединением и коронарной венозной системой, поскольку более высокий импеданс на любом электроде ограничивает ток, который может подаваться на оба электрода. Для осуществления интрамурального РЧ-повреждения был разработан игольчатый аблационный катетер.

Область межжелудочковой перегородки между ВТПЖ и ВТЛЖ может быть картирована с помощью более тонких мультиэлектродных катетеров, продвигаемых через перфорирующие перегородки венозные притоки большой вены сердца, обеспечивающие прямой доступ к интрамуральным зонам. В литературе описана возможность диагностики интрамуральных очагов с помощью введения холодного физиологического раствора в эти вены. Катетер с орошаемым наконечником располагается дистально в большой вене сердца, близко от начала передней межжелудочковой вены. Во время продолжающейся желудочковой эктопии через катетер вводится холодный физиологический раствор со скоростью 60 мл/мин в течение 10 сек.

Воспроизводимое подавление ЖЭС с помощью инфузии холодного физиологического раствора предполагает локализацию интрамурального очага ЖЭС в области передней межжелудочковой вены. Для интрамуральных очагов в перегородке были описаны техники последовательной или одновременной РЧА орошаемым катетером на участках располагающихся точно напротив, с обеих сторон миокарда (правая и левая стороны межжелудочковой перегородки).

в) Конечные точки аблации. Заключение об успешности аблации делается при отсутствии спонтанных или индуцируемых ЖЭС и ЖТ с или без введения изопротеренола (необходимо использовать наиболее эффективный метод индукции, определенный до проведения аблации), по крайней мере, через 30 мин после аблации.

г) Результаты. Периоперационная частота острой успешной аблации идиопатических ЖА колеблется от 75% до более чем 90%. Частота рецидивов после успешной аблации составляет примерно 15%. Из них 40% рецидивируют в течение первых 24-48 час после процедуры. Рецидив ЖТ после первого года встречается редко. Успех аблации во многом зависит от наличия спонтанной или индуцируемой ЖТ или ЖЭС во время процедуры, а также от анатомической локализации источника аритмии. Предикторы рецидива включают плохую стимуляционную карту, позднюю активацию в целевых участках, использование только стимуляционного картирования, отсутствие индукции ЖТ после механической травмы катетером до начала РЧА. Показатели успешности наиболее высоки для ЖА из ВТПЖ, но более скромны для ЖА, возникающих из антеробазальной части ЛЖ, папиллярных мышц и интрамуральных очагов.

Также могут наблюдаться поздние (через несколько месяцев после изначально успешной аблации) рецидивы ЖЭС, особенно у пациентов с экстрасистолией разной морфологии. Успешная аблация доминирующего очага ЖЭС может сопровождаться увеличением частоты ранее не доминирующих очагов.

Осложнения возникают очень редко. БПНПГ развивается в 2% случаев, тампонада сердца встречается редко. Системная тромбоэмболия и повреждение аортального клапана (приводящее к аортальной регургитации) могут возникать во время аблации ЖА из ВТЛЖ или синуса Вальсальвы.

Возможность острой окклюзии коронарной артерии является основным фактором риска при катетерной аблации створок аорты. Повреждение коронарных артерий может возникнуть в результате манипуляции с катетером и аблации в корне аорты, вторично при РЧ-аппликациях в непосредственной близости от устья правой или левой коронарных артерий, а также при непреднамеренной травме катетером ствола левой коронарной артерии во время аблации в левом синусе Вальсальвы.

Повреждение левой коронарной артерии и ее ветвей также может осложнить эпикардиальную аблацию через коронарную венозную систему или чрескожный перикардиальный доступ. Также важно осознавать потенциальный риск повреждения коронарной артерии при аблации в области ПЖ и легочной артерии.

Правая коронарная артерия обычно находится на расстоянии 4-5 мм от проксимальной части ПЖ рядом с его свободной стенкой и отделена некоторым количеством жира. Кроме того, расхождение разделение легочного и аортального клапанов приводит к непосредственной близости легочного клапана к истоку правой коронарной артерии, а ствол левой коронарной артерии находится в непосредственной близости от подклапанного отдела ВТПЖ рядом с клапаном легочной артерии и надклапанной частью легочной артерии. Фактически, аблационный катетер в этом месте находится ближе к стволу левой коронарной артерии, чем катетер на дне левого синуса Вальсальвы.

Таким образом, если существует опасность повреждения артерии, необходимо выполнить аортографию корня аорты, коронарную ангиографию или внутрисердечную ЭхоКГ с аблационным катетером, установленным в целевой зоне аблации.

Катетерная аблация в правой или левой парагисовой областях может привести к АВ-блокаде. Пенетрирующая часть ПГ лежит в мембранозной перегородке, частично образованной спайкой между правым и некоронарным синусами, и аблация в этой области может повредить ПГ. Обычно электрограмму ПГ можно записать из задней части правого синуса Вальсальвы, передней части некоронарного синуса спереди и при расположении электрода ниже плоскости полулунного клапана (между этими двумя синусами). Однако во время ЖТ потенциал ПГ может скрываться внутри электрограммы желудочков из-за ретроградной активации ПГ и, следовательно, быть плохо распознаваемым. При аблации в глубине некоронарного синуса Вальсальвы, особенно в направлении соединения с правым синусом, рекомендуется мониторинг состояния быстрых путей проведения (удлинение интервала предсердие-Гис [А-Н], узловые сокращения).

д) Криоаблация. Фокальная аблация идиопатических ЖА может быть выполнена с использованием 8-мм криоаблационного катетера (Freezor МАХ 3, Medtronic, Миннеаполис, Миннесота, США). Основным преимуществом криоаблации является ее безболезненность, что делает ненужным обезболивание. Более того, при достаточном опыте можно оптимизировать время рентгеноскопии и выполнения процедуры. Стабильность катетера во время криоаблации является преимуществом, поскольку контроль положения катетера с помощью рентгеноскопии не требуется. Однако адгезия катетера требует точного позиционирования до начала криоаблации. Незначительные его дислокации, например во время дыхания, могут снизить успех процедуры.

Более того, брашинг катетера в пределах небольшой определенной области, как это часто наблюдается при РЧА, невозможен; поэтому изменение положения катетера для корректировки смещения во время криоаблации невозможно. Криокатетер существенно отличается по размеру и жесткости от стандартных РЧ катетеров и требует опыта в обращении.

Полное исчезновение аритмии обычно наблюдается в течение 20 сек после замораживания. Поэтому криоаблация прекращается через 60 сек, если не наблюдается положительного эффекта.

Учитывая высокий уровень успеха и низкий риск РЧА идиопатических ЖА, может быть трудно указать клинические преимущества криоаблации перед РЧА. Тем не менее, криоаблация может быть полезной в сложных или атипичных местах, когда необходима максимальная стабильность катетера -— например, чтобы избежать смещения катетера в коронарные артерии во время аблации идиопатических ЖА, исходящих из синусов Вальсальвы. Криоаблация может быть рассмотрена для устранения эпикардиальных ЖА из коронарной венозной системы, когда доставка РЧ-энергии ограничена. Криоаблация может иметь значение при парагисовых ЖЭС для снижения риска АВ-блокады. Кроме того, отсутствие боли во время аблации может сделать процедуру более комфортной для пациента, особенно когда использование седативных препаратов подавляет ЖТ.

- Также рекомендуем "Механизмы развития фасцикулярной желудочковой тахикардии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.4.2026