а) Активационное картирование. При устойчивой ЖТ выполняют активационное картирование целенаправлено исследуя участки регистрации потенциала пучка Гиса или волокон Пуркинье (РР), распространяющихся от базальных перегородчных отделов ЛЖ до большей части апикальных областей где регистрацией потенциал пучка Гиса и пресистолическими потенциалами РР.
Активационное картирование используется для выявления зон с самой ранней активацией желудочков и самых ранних пресистолических потенциалов РР, также как и поздних диастолических потенциалов (LDP). Картирование выполняют вдоль нижней части перегородки ЛЖ (при ЖТ из ЗВЛН, переднелатеральной области ЛЖ (при ЖТ из ПВЛН) или базальной части перегородки (при ЖТ из лево-верхней части перегородки).
Здесь представлена подробная информация о стратегиях картирования и аблации ЖТ из ЗВЛН, наиболее распространенного типа фасцикулярной ЖТ. Те же самые принципы могут быть применены для двух других типов фасцикулярной ЖТ.
При невозможности индуцировать ЖТ или при неустойчивой ЖТ, картирование можно выполнить при НСР для записи потенциалов РР вдоль задней части перегородки ЛЖ, для определения хода ЗВЛН.
1. Область ранней активации желудочков. Область ранней активации желудочков при ЖТ (которая представляет собой выход из петли реентри) находится в области ЗВЛН (нижне-задней части перегородки ЛЖ) в 90% случаев фасцикулярных ЖТ (что объясняет конфигурацию БПНПГ — отклонение оси комплекса QRS вправо) и в области ПВЛН (передне-верхней части перегородки ЛЖ) — в 5-10% случаев фасцикулярных ЖТ (объясняя конфигурацию БПНПГ — отклонение электрической оси вправо).
В большинстве случаев желудочковые электрограммы в области ранней активации являются дискретными как при НСР, так и при ЖТ. Пучок Гиса не является компонентом петли реентри; фактически ретроградный потенциал пучка Гиса регистрируется через 20-40 мсек после ранней активации желудочков (рис. 1).
Рисунок 1. Идиопатическая фацикулярная желудочковая тахикардия. Синяя стрелка указывает на небольшой поздний диастолический потенциал, за 45 мсек до начала комплекса QRS. Потенциалы волокон Пуркинье (синяя стрелка) отчетливо видны перед пунктирной линией, обозначающей начало комплекса QRS, а также как и на электрограмме с проксимального полюса аблационного электрода. Красная стрелка указывает на ретроградный потенциал пучка Гиса. Обратите внимание на наличие униполярной конфигурации QS, совпадающей с началом комплекса QRS. Abldist — дистальный полюс аблационного электрода; Ablprox — проксимальный полюс аблационного электрода; Abluni — униполярная запись с аблационного электрода; Hisdist — дистальная область пучка Гиса; RVA — верхушка правого желудочка; RVOT — выводящий тракт правого желудочка
2. Потенциал волокон Пуркинье. Потенциал РР (также называемый в литературе "Р2") представляет собой отдельный высокочастотный спайк, опережающий зону ранней активации желудочков на 15-42 мсек, который при ЖТ регистрируется в задней трети перегородки ЛЖ, как и при НСР (рис. 2; см. рис. 1).
Рисунок 2. Записи синусового ритма в участке успешной аблации фасцикулярной желудочковой тахикардии. Левая стрелка указывает на потенциал волокон Пуркинье непосредственно перед локальной электрограммой (также немного предшествует началу комплекса QRS); правая стрелка показывает резкий запаздывающий диастолический потенциал, предположительно от части петли с медленным проведением. Abldist — дистальный полюс аблационного электрода; Hisdist — дистальная область пучка Гиса; Hisprox — проксимальная область пучка Гиса; HRA — высокие отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Поскольку этот спайк также предшествует желудочковой активации при НСР, считается, что он возникает при активации сегмента ЗВЛН и определяет нижнюю точку петли реентри. Зона ранней активации желудочков (место выхода) при ЖТ определяется более дистально (апикально) в перегородке, чем область с самым ранним зарегистрированным потенциалом РР.
3. Поздний диастолический потенциал. LDP, также называемый потенциал "Р1" или "pre-РР", представляет собой отдельный спайк, который предшествует потенциалу РР при ЖТ и регистрируется в базальной, средней или апикальной частях перегородки ЛЖ. При НСР LDP регистрируется после комплекса QRS.
Считается, что LDP возникает при активации на входе в патологическую ткань волокон Пуркинье (специализированная, чувствительная к верапамилу зона), которая, как считается, служит антеградным концом петли реентри и изолирована от окружающей мышечной ткани (что позволяет ей иметь отдельное время диастолической активации). LDP отличается по морфологии от потенциала РР и имеет относительно небольшую амплитуду и низкочастотную составляющую.
Место регистрации LDP ограничено небольшой областью (0,5-1,0 см2) и входит в большую область, где регистрируется потенциал РР (2-3 см2); следовательно, LDP часто регистрируется одновременно с потенциалом РР на одном и том же электроде. LDP регистрируется в области, расположенной проксимально от места регистрации самого раннего потенциала РР, и активация происходит от базальной к апикальной части перегородки по направлению к участку с самым ранним потенциалом РР.
Относительное время активации LDP, РР и локального желудочкового потенциалов в месте регистрации LDP до начала комплекса QRS составляет -50,4 ± 18,9, -15,2 ± 9,6 и 3,0 ± 13,3 мсек, соответственно (см. рис. 1). Участок наиболее ранней активации (место выхода) желудочков при ЖТ определяется на заднеапикальной части перегородки и находится в перегородке более апикально, чем область с LDP.
4. Последовательность активации желудочка. При НСР проведение распространяется антеградно (от проксимальных отделов к дистальным или от базальных к апикальным) и быстро спускается вниз по ЗВЛН, образуя антероградный РР с последующей активацией желудочка (см. рис. ниже).
Схематическое изображение петли реентри при фасцикулярной желудочковой тахикардии (ЖТ). Блокада перегородки левого желудочка изображена с задней ветвью левой ножки (ЗВЛН) и диастолическим путем (ДП), идущими параллельно, пока они не пересекутся внизу. Показан 10-полюсный катетер с записью между проводящими путями; электрограммы от каждой пары представлены вместе с отведениями поверхностной электрокардиограммы и записями потенциалов пучка Гиса. (А) Последовательность активации показана при нормальном синусовом ритме (НСР), пунктирная линия обозначает начало комплекса QRS. Обратите внимание на направление и скорость распространения по ЗВЛН, когда ДП активируется после возникновения комплекса QRS и в обоих направлениях (стрелки). (Б) При ЖТ ДП активируется антеградно, а ЗВЛН — ретроградно (стрелки). Объяснение представлено в тексте. His — пучок Гиса
Параллельно импульс медленно проходит антеградно над патологической тканью волокон Пуркинье, и такое медленное проведение (или блокада) в проксимальном сегменте позволяет антеградному фронту, быстро распространяющемуся через ЗВЛН, ретроградно идти вверх по медленному пути, что приводит к слиянию задержанного (позднего) восходящего и нисходящего потенциалов, которые следуют (или скрываются) за локальной деполяризацией желудочков.
Они, вероятно, представляют собой LDP, зарегистрированные при ЖТ (см. рис. 2). Эти поздние потенциалы были обнаружены только у пациентов с фасцикулярной ЖТ, но не у пациентов из контрольной группы, и были зарегистрированы внутри средненижней части перегородки или прилегающей к ЗВЛН.
При желудочковой стимуляции ЗВЛН активируется ретроградно, генерируя ретроградный РР. Параллельно импульс вызывает двунаправленную активацию патологического пути волокон Пуркинье аналогичным способом, но в обратном направлении тому, что происходит при НСР.
При ЖТ активация распространяется антеградно (от базальных отделов до апикального отдела перегородки ЛЖ) по патологической ткани волокон Пуркинье, вызывая образование антеградного LDP; следовательно, самый ранний LDP виден в базальном отделе перегородки, а самый последний LDP — в апикальном отделе.
Затем фронт реентри разворачивается в нижней трети перегородки и активирует волокна Пуркинье с быстрым проведением вдоль ЗВЛН, создавая ретроградный РР. От нижней точки фронт распространяется антеградно вниз по перегородке, чтобы выйти из петли реентри и активировать миокард задней части перегородки, и ретроградно по ЗВЛН от апикального до базального отдела перегородки, образуя ретроградную часть тахикардии с верхней точкой фронта реентри, возникающей в зоне медленного проведения (между LDP и РР), расположенной близко к основному стволу ЛНПГ (см. рис. выше).
Для того, чтобы VES мог инициировать ЖТ, в патологической ткани волокон Пуркинье должна развиться ретроградная блокада, а для запуска механизма реентри стимулированный фронт ретроградно проходить вверх по ЗВЛН (генерируя ретроградный РР) с некоторой задержкой, а затем вниз по патологической ткани волокон Пуркинье (генерируя антеградный LDP). Таким образом, при ЖТ LDP предшествует РР, что, в свою очередь, предшествует желудочковой активации.
Верапамил при ЖТ приводит к значительному увеличению TCL, интервалов LDP-PP и PP-LDP. Однако интервал от РР до появления комплекса QRS остается неизменным.
б) Entrainment картирование. Анализ entrainment из разных участков желудочка помогает определить связь этих участков с цепью ЖТ (список 1). Entrainment со скрытым слиянием и PPI, который приближается к ДЦ тахикардии, помогает идентифицировать диастолическую медленную зону (истмус) петли реентри.
Примечательно, что из-за наложения ткани ножки и миокарда желудочков стимуляция истмуса цепи ЖТ может не вызывать скрытого слияния, поскольку стимуляция часто приводит к локальному захвату миокарда за пределами этой области, вызывая явное слияние.
При вхождении LDP (являющаяся входом в цепь) ортодромно захватывается, и, по мере увеличения частоты стимуляции, интервал LDP-PP (представляющий область декрементной ткани волокон Пуркинье) увеличивается, тогда как стимул для LDP и интервал РР-QRS обычно остаются постоянными.
в) Стимуляционное картирование. Стимуляционное картирование не очень надежно в определении оптимального целевого участка для аблации фасцикулярной ЖТ. Стимуляционное картирование при НСР, когда морфология комплексов QRS соответствует таковой при ЖТ, может помочь идентифицировать место выхода (т.е., место прорыва возбуждения из миокарда) цепи ЖТ, которое, однако, не является целью эффективной аблации.
Стимуляция в эффективных участках аблации (в пределах медленной диастолической зоны цепи ЖТ) часто захватывает как волокна Пуркинье, так и прилегающую локальную ткань миокарда (вдали от выхода петли реентри), а также приводит к антидромной активации истмуса цепи ЖТ, генерирующего комплексы QRS, которые по морфологии могут значительно отличаться от комплексов при ЖТ.
г) Электроанатомическое картирование. Электроанатомическое трехмерное (3D) картирование (система картирования CARTO [Biosense Webster, Diamond Bar, CA, США] или система EnSite NavX [St. Jude Medical, Сент-Пол, Миннесота, США]) может облегчить картирование системы левой ножки, а также имеет особое значение, когда картирование выполняется при HCR.
После создания геометрии ЛЖ выполняется активационное картирование при НСР вдоль перегородки ЛЖ, чтобы проследить проводящую систему от места регистрации потенциала пучка Гиса непосредственно под клапаном аорты и двигаться постепенно дистально (апикально) до исчезновения РР. Эти участки, а также место прорыва синусового ритма, помечаются на электроанатомической карте в качестве специальных ориентиров, чтобы помочь идентифицировать точки аблации (рис. 3).
Рисунок 3. Трехмерная электроанатомическая (ESI NavX) реконструкция левого желудочка с его системой проведения, полученная при синусовом ритме. Зеленые маркеры обозначают место регистрации потенциалов пучка Гиса и левой ножки пучка (ПНПГ); красные маркеры обозначают заднюю ветвь (ЗВЛН) и потенциальное место регистрации потенциалов волокон Пуркинье; белый маркер обозначает цель для радиочастотной катетерной аблации (РЧА)
После индукции устойчивой ЖТ выполняется активационное картирование с особым вниманием к участкам с ранней активацией желудочков, участкам с пресистолическим РР, а также участкам с LDP. Эти участки помечаются на электроанатомической карте, чтобы идентифицировать различные компоненты петли реентри по отношению к фасцикулярной системе, определенной при НСР.
д) Бесконтактное картирование. Систему бесконтактного картирования EnSite 3000 (St. Jude Medical) можно применять для определения места прорыва синусового ритма (т.е. участка ЛЖ с ранней локальной активацией при НСР), которую используют для направления линейной аблации перпендикулярно направлению проведения по ЗВЛН.
Особое внимание уделяется геометрическим деталям в области пучка Гиса, перегородки и верхушки ЛЖ. После того, как была выполнена геометрическая реконструкция желудочка, система может затем рассчитать электрограммы из более чем 3000 эндокардиальных точек одновременно путем реконструкции удаленных сигналов для создания изопотенциальной карты синусового ритма с использованием одного сердечного цикла. Пучок Гиса, ЛНПГ, ветви ножки и место прорыва на синусовом ритме отмечены как специальные ориентиры.
Место прорыва синусового ритма расположено в средне-задней части перегородки, а локальная виртуальная электрограмма представлена морфологией QS (рис. 4). Виртуальные электрограммы в точках от пучка Гиса вниз до места прорыва на синусового ритма показывают острый спайк низкой амплитуды, предшествующий спайку желудочков. Интервал между этими двумя спайками становится все короче по мере того, как активация распространяется от пучка Гиса до места прорыва на синусового ритма, пока два потенциала наконец не сливаются в месте прорыва на синусового ритма.
Рисунок 4. Бесконтактное картирование при нормальном синусовом ритме (НСР). Показана анимированная карта распространения возбуждения в левом желудочке (ЛЖ) от кадра А до Ж в правом переднем косом изображении во время НСР. Обратите внимание, что активация на синусовом ритме распространяется вниз от пучка Гиса (АВ) к левой ножке пучка Гиса (ЛНПГ), а затем раздваивается на переднюю левую и заднюю левую ветви, прежде чем, наконец, активирует весь ЛЖ. Точка прорыва активации находится в средне-задней части перегородки и отмечена на карте местом прорыва синусового ритма (МПСР). Жирная черная линия указывает направление распространения фронтов от АВ-узла вниз до МПСР. (З) Правая передняя косая проекция изображений
