а) Индукция тахикардии. Учитывая, что фасцикулярная ЖТ имеет механизм реентри, аритмия обычно вызывается программированной электрической стимуляцией. Фактически, фасцикулярная ЖТ характеризуется воспроизводимым началом и окончанием не только при желудочковой, но и при предсердной стимуляции.
Часто инфузия изопротеренола способствует индукции ЖТ. В соответствии с механизмом реентри наблюдается обратная зависимость между продолжительностью интервала сцепления начального комплекса желудочкового экстрастимула (VES) или длительность цикла желудочковой стимуляции (PCL) и первым комплексом ЖТ.
б) Диагностические подходы к терапии тахикардии:
1. Принцип “Entrainment”. Entrainment при фасцикулярной ЖТ обычно можно продемонстрировать с помощью желудочковой стимуляции при PCL приблизительно на 10-30 мсек меньше, чем ДЦ тахикардии. Чаще всего entrainment можно достигнуть при стимуляцим ВТПЖ, поскольку он находится ближе к месту входа области медленного проведения в цепи реентри, расположенной вблизи основания перегородки ЛЖ.
С другой стороны, при стимуляции верхушки ПЖ entrainment будет наблюдаться с меньшей вероятностью, а если это происходит, то явное вхождение в цикл тахикардии будет маловероятным вследствие большего расстояния от места входа в петлю реентри и из-за узкой возбудимой зоны петли реентри.
2. Перезапуск. Фасцикулярная ЖТ может быть прервана VES с возрастающим или смешанным ответом на перезапуск (зависит от характеристик возбудимой зоны петлии реентри).
3. Прекращение. ЖТ можно воспроизводимо прекратить с помощью программированной предсердной или желудочковой стимуляции.
Идиопатическая фацикулярная желудочковая тахикардия. Синяя стрелка указывает на небольшой поздний диастолический потенциал, за 45 мсек до начала комплекса QRS. Потенциалы волокон Пуркинье (синяя стрелка) отчетливо видны перед пунктирной линией, обозначающей начало комплекса QRS, а также как и на электрограмме с проксимального полюса аблационного электрода. Красная стрелка указывает на ретроградный потенциал пучка Гиса. Обратите внимание на наличие униполярной конфигурации QS, совпадающей с началом комплекса QRS. Abldist — дистальный полюс аблационного электрода; Ablprox — проксимальный полюс аблационного электрода; Abluni — униполярная запись с аблационного электрода; Hisdist — дистальная область пучка Гиса; RVA — верхушка правого желудочка; RVOT — выводящий тракт правого желудочка
в) Исключение других механизмов аритмии. Дифференциальный диагноз фасцикулярной ЖТ следует проводить с межфасцикулярной ЖТ, наджелудочковой тахикардией (НЖТ) с аберрантным проведением и ЖТ из папиллярных мышц ЛЖ.
1. Межфасцикулярная желудочковая тахикардия. Межфасцикулярная ЖТ имеет несколько характерных особенностей: (1) морфологию бифаскулярной блокады комплексов QRS при ЖТ, которая идентична таковой при НСР (нормальном синусовом ритме); (2) обратную последовательность активации пучка Гиса и ЛНПГ при ЖТ; и (3) спонтанные колебания в TCL, вызванные изменениями интервала LB-LB, которые предшествуют и управляют TCL.
Межфасцикулярная ЖТ прерывается VES или радиочастотной (РЧ) аблацией, которая формирует блокаду в ПВЛН или ЗВЛН.
2. Наджелудочковая тахикардия. Если при фасцикулярной ЖТ имеется ВЛ проведение 1:1, а также вследствие ее чувствительности к верапамилу и возможностью индукции при стимуляции предсердий, она может быть ошибочно диагностирована как НЖТ с аберрантным проведением вследствие бифаскулярной блокады.
При НЖТ (аналогично при НСР) пучка Гиса активируется в антеградном направлении с последовательной активацией от пучка Гиса к желудочкам. Напротив, при фасцикулярной ЖТ, пучок Гиса активируется ретроградно, с параллельной активацией пучка Гиса и желудочка. Таким образом, при НЖТ с аберрантным проведением интервал HV будет равен или немного больше, чем при НСР.
С другой стороны, интервал HV при фасцикулярной ЖТ часто отрицательный (т.е., спайк пучка Гиса регистрируется после начала комплекса QRS). Спайк пучка Гиса также может предшествовать началу комплекса QRS при фасцикулярной ЖТ (особенно при фасцикулярной ЖТ, исходящей из верхней части перегородки); однако при ЖТ интервал HV будет короче, чем при НСР.
Кроме того, в отличие от фасцикулярной ЖТ, НЖТ с аберрантным проведением обычно реагируют на введение аденозина, β-адреноблокаторов и на проведение проб Вальсальвы.
3. Желудочковая тахикардия из папиллярных мышц. Желудочковые тахикардии из папиллярных мышц обычно проявляются как преждевременные желудочковые сокращения (ПЖС), а не как устойчивые мономорфные ЖТ и аще всего они встречаются у пожилых пациентов со структурными заболеваниями сердца.
ЖТ, возникающие из папиллярных мышц ЛЖ, характеризуются морфологией комплексов QRS, которая может имитировать фасцикулярную ЖТ. Однако, по сравнению с фасцикулярной ЖТ, при ЖТ из папиллярных мышц комплексы QRS более расширенные (150 ± 15 мсек по сравнению со 127 ± 11 мсек).
Кроме того, при ЖТ из папиллярных мышц (которые расположены дальше от перегородки), комплексы QRS в отведении V1 редко имеют вид rsR', скорее, для них характерен вид qR (или, реже, монофазного зубца R). Кроме того, спонтанные изменения морфологии комплексов QRS при ЖТ из папиллярных мышц ЛЖ встречаются относительно часто.
Эта особенность может помочь отличить эти ЖТ от фасцикулярной ЖТ из ЛЖ. Последняя представляет собой тахикардию реентри с постоянной морфологией комплексов QRS. В отличие от фасцикулярных, фокальные желудочковые тахикардии из папиллярных мышц обычно не индуцируются программированной электрической стимуляцией, что согласуется с другими механизмами развития ЖТ, отличными от реентри.
4. Фокальная желудочковая тахикардия из волокон Пуркинье. Идиопатические фокальные ЖТ могут возникать из системы Пуркинье в любом желудочке и могут проявляться в виде ПЖС, ускоренного идиовентрикулярного ритма или ЖТ. Фокальные ЖТ из волокон Пуркинье расположенной в левом желудочке, характеризуются картиной БПНПГ с отклонением ЭОС влево или вправо, и их, бывает, трудно отличить от фасцикулярной ЖТ.
В отличие от идиопатической фасцикулярной реентри ЖТ, фокальные ЖТ из системы Пуркинье, скорее всего, связаны с патологическим автоматизмом. Эти ЖТ зависят от тонуса вегетативной нервной системы и часто демонстрируют хронотропные свойства. Фокальные ЖТ из системы Пуркинье обычно индуцируются физической нагрузкой и высоким уровнем катехоламинов и замедляются или прекращаются при применении β-блокаторов (и, следовательно, классифицируются как ЖТ, «чувствительные к пропранололу») и лидокаина.
В отличие от фасцикулярной ЖТ, фокальные ЖТ из системы Пуркинье не реагируют на введение верапамила и не могут быть индуцированы или купированы программированной электрической стимуляцией. Кроме того, эти ЖТ временно подавляются аденозином и overdrive-электрокардиостимуляцией.
