а) Цель аблации. Определение подходящей цели аблации развивалось с улучшением понимания анатомического субстрата фасцикулярной ЖТ.
Первоначально целевая зона аблации была определена как зона, где при ЖТ могут быть получены время ранней активации эндокарда желудочка и лучшее стимуляционное картирование полученное во время ЖТ (которое представляет собой выход из петли реентри).
Впоследствии, в сочетании со стимуляционным картированием, использовался ранний РР, предшествующий началу комплекса QRS при ЖТ (считается нижней точкой петли реентри) в задней трети перегородки ЛЖ, который считался маркером успешной аблации. Аблация является успешной на участках, где РР регистрируется за 30-40 мсек до начала комплекса QRS (рис. 1).
Рисунок 1. Аблация идиопатической фасцикулярной желудочковой тахикардии. Радиочастотное (РЧ) воздействие начинается (синяя стрелка) в месте диастолического потенциала волокон Пуркинье при фасцикулярной желудочковой тахикардии. Менее чем за 1 сек тахикардия прекращается. Красная стрелка указывает на вероятные потенциалы волокон Пуркинье. Abldist — дистальный полюс аблационного электрода; Ablprox — проксимальный полюс аблационного электрода; CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; Hisdist — дистальная область пучка Гиса; Hisprox — проксимальная область пучка Гиса; HRA — верхние отделы правого предсердия; RFwatts — ватт радиочастотного воздействия; RVA — верхушка правого желудочка
Entrainment картирование этого участка помогает подтвердить связь с петлей реентри. Следует отметить, что эта область расположена более базально, чем область ЛЖ, которая демонстрирует раннюю активацию желудочков при ЖТ (точка выхода петли в желудочковой перегородке), предполагая, что участок с ранней активацией желудочка во время тахикардии не является идеальным местом для аблации этого типа аритмии.
Позже было установлено, что LDP, зарегистрированный при ЖТ, который, вероятно, отражает возбуждение в критической области медленного проведения и являющийся частью петли реентри, является важным маркером, говорящим об эффективной аблации.
В настоящее время аблация нацелена на участок над средней или нижне-апикальной частью перегородки ЛЖ, где регистрируются самые ранние РР и LDP (рис. 2). Верификацию этих участков можно провести с помощью entrainment картирования, демонстрирующего скрытое слияние и постепенное удлинение интервала LDP-PP с увеличением частоты стимуляции.
Рисунок 2. Аблация при фасцикулярной желудочковой тахикардии (ЖТ). Показаны записи при ЖТ (А) и нормальном синусовом ритме (НСР) (Б) с участка эффективной аблации идиопатической левожелудочковой тахикардии. Красные стрелки указывают на вероятные потенциалы волокон Пуркинье, активируемые дистально-проксимально при ЖТ и проксимально-дистально при синусовом ритме. Синие стрелки показывают потенциалы пучка Гиса, возникающие после начала комплекса QRS при ЖТ. Abldist — дистальный полюс аблационного электрода; Ablprox — проксимальный полюс аблационного электрода аблация; Abluni — униполярная запись с аблационного электрода; Hisdist — дистальная область пучка Гиса; Hisprox — проксимальная область пучка Гиса; HRA — верхняя часть правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Кроме того, давление, приложенное к кончику катетера в области LDP, иногда приводит к прекращению ЖТ с блокадой проведения между LDP и РР. В качестве дополнения, для проверки данного участка также можно применять стимуляционное картирование, но из-за низкой чувствительности оно менее полезно, чем при фокальных ЖТ.
Необходимо отметить, что спрогнозировать эффективность аблация можно не только выбирая целью самый ранний (наиболее проксимальный) LDP. Успех может быть достигнут путем аблации участка с LDP дистальнее самого раннего потенциала (в пределах апикальной трети перегородки). Этот подход предпочтителен в целях уменьшения риска повреждения ствола ЛНПГ. Если зона с таким LDP не может быть обнаружена, целью аблации является зона с самым ранним РР.
В одном из сообщений было показано, что высокий показатель эффективности наблюдался при стратегии аблации, нацеленной на наиболее дистальные фасцикулярные потенциалы ЗВЛН, близко расположенные на границе волокон Пуркинье и миокарда, в соответствии с проведенным электроанатомическим картированием левой ножки пучка Гиса.
Аблация расширяется постепенно дистально и линейно к окружающему миокарду до тех пор, пока не будет достигнута блокада проведения между миокардом ЛЖ и дистальным отделом задней ветви/волокнами Пуркинье. На эффективных зонах аблации потенциал пучка обычно предшествовал таковому на локальной желудочковой электрограмме с интервалом 12±1,7 мсек, что менее пресистолично, чем самый ранний РР, который является мишенью при других стратегиях аблации.
Блокада проведения между миокардом и ветвью при НСР была определена как удлинение интервала между локальной желудочковой электрограммой и потенциалом ветви ножки/РР, проксимальным к месту аблации (длительность > 100 мсек), или регистрация более высокой степени блокады между миокардом и ветвью ножкой пучка Гиса. Примечательно, что этот подход к аблации не приводил к блокаде ЗВЛН или отклонению ЭОС влево, учитывая, что место аблации находится дистально от самой ЗВЛН.
б) Техника аблации. Аблацию обычно проводят через ретроградный трансаортальный доступ с использованием стандартного катетера с кончиком 4 мм. Катетер продвигают путем пролабирования в ЛЖ и направляют к перегородке ЛЖ. Картирование вначале проводят в нижне-апикальной части перегородки. Если в этой области идеальное место не найдено, аблационный катетер перемещается вверх в среднюю часть перегородки.
Важно перемещать катетер медленно и осторожно, чтобы избежать механических травм петли риентри. Для определения целевой зоны аблации выполняют эндокардиальное активационное и entrainment картирование.
Как только целевой участок определен, во время ЖТ на 20 сек наносится тестовая аппликация радиочастотного (РЧ) тока с начальной мощностью от 20 до 35 Вт, при этом установленной температуре 60°С. Если ЖТ прекращается или замедляется в течение 15 сек, дополнительно наносится аппликацияеще на 60-120 сек, а мощность увеличивают до 40 Вт, если это необходимо, для достижения целевой температуры,.
Если тестовая аппликация неэффективна, несмотря на хороший контакт катетера с тканью, после дополнительного картирования аблацию проводят на другом участке, обычно нацеливаясь на более проксимальный участок с более ранним LDP. Такой подход помогает избежать повреждение РЧ-током ЗВЛН и ЛНПГ. Редко, для успешного проведения аблации подобных ЖТ, если вообще когда-либо, требуется мощность более 50 Вт или использование ирригационных электродов или электродов с большим наконечником.
При воздействии РЧ тока на зонах эффективной аблации часто отмечается постепенное удлинение интервала LDP-PP, с купированием ЖТ, которое совпадает с блокадой проведения между двумя потенциалами. После успешного проведения аблации LDP больше не регистрируются при НСР.
в) Конечные точки аблации. Эффективная аблация определяется как невозможность индуцировать ЖТ при применении изопротеренола и без него (с использованием наилучшего метода индукции, документированного до аблации), по крайней мере, через 30 мин. после аблации. Важно отметить, что формирование блокады ЗВЛН не является эффективной конечной точкой аблации и не предотвращает рецидив аритмии.
г) Результаты. Показатель эффективности первичной аблации составляет более 90%, даже при применении разных методов картирования и стратегии аблации. Частота рецидивов составляет приблизительно 7-15%, при этом большинство рецидивов развивается в первые 24-48 час после процедуры аблации. Рецидивы аритмии после выполнения первоначальной эффективной аблации чаще всего вызваны рецидивирующей фасцикулярной ЖТ из того же самого пучка, а у одной трети пациентов, развитием новых ЖТ из верхней части перегородки.
Следует отметить, что формирование новой блокады ЗВЛН после аблации фасцикулярной ЖТ было связано с проведением аблации на более базальных участках и не предотвращало развитие рецидивов ЖТ.
Осложнения развиваются редко и включают фасцикулярную блокаду различной степени (наиболее вероятно из-за случайного сопутствующего повреждения ЗВЛН, особенно при выполнении аблации в более базальных участках), БЛНПГ, тампонаду сердца, аортальную и митральную регургитацию, вызванные разорванными хордами, которые могут быть результатом попадания аблационного катетера в хорду створок митрального клапана.
д) Эмпирическая аблация неиндуцируемой желудочковой тахикардии. Обычное активационное картирование, направленное на поиск либо раннего РР, либо LDP, хотя и является эффективным, зависит от индуцируемости устойчивой и гемодинамически стабильной фасцикулярной ЖТ. Однако не все ЖТ можно индуцировать в ЭФИ лаборатории.
Кроме того, критический субстрат фасцикулярной ЖТ является уязвимым для механического повреждения вследствие манипуляций с катетером, которые могут сделать тахикардию неиндуцируемой. В подобных случаях для устранения фасцикулярной ЖТ было предложено проведение субстратного картирования и аблации при НСР.
При субстратной аблации во время синусового ритма использовали три подхода: (1) аблация зоны медленного проведения, прилегающей к ЗВЛН; (2) анатомическая линейная аблация для рассечения средней и дистальной части ЗВЛН; и (3) аблация наиболее дистальных волокон ЗВЛН на границе между волокнами Пуркинье и миокардом.
Первый подход заключается в выявлении участков зоны медленного проведения, примыкающих к ЗВЛН, которые могут являться антеградным концом петли реентри ЖТ. Местоположение этой области можно выявить при регистрации электрограмм с низкой амплитудой, видимую после синусового комплекса QRS (предположительно в результате отсроченной ретроградной активации патологических волокон Пуркинье) в сочетании с более выраженным РР (который создается антеградной проводимостью по ЗВЛН).
В этих участках сигналы с низкой амплитудой возникают через 15-45 мсек после РР, а РР предшествует началу QRS с относительно коротким интервалом (13 ± 8 мсек). Основным ограничением этой стратегии аблации является невозможность идентифицировать сигналы с низкой амплитудой у значительной части пациентов. Кроме того, у другой подгруппы пациентов аналогичные неспецифические сигналы с низкой амплитудой регистрируются на значительной площади перегородки; аблация всех этих областей увеличит риск повреждения проводящей системы.
Второй подход включает создание линии аблации, перпендикулярной направлению активации ЗВЛН и на 1 см выше места прорыва синусового ритма, определенным при электроанатомическом или бесконтактном картировании при НСР (рис. 3).
Рисунок 3. Бесконтактное картирование фасцикулярной желудочковой тахикардии при нормальном синусовом ритме. Линия аблации создана перпендикулярно направлению распространения фронта и на 1 см выше места прорыва синусового ритма (МПСР). И начальная, и конечная точки линии имеют небольшой потенциал Пуркинье, предшествующий активации желудочков. АВ — область записи потенциалов пучка Гиса; ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса
Линия аблации обычно простирается примерно на 2,0 ± 0,4 см в области средней и средне-нижней части перегородки ЛЖ и контролируется путем регистрации небольшого РР, предшествующего активации желудочков, в его начальной и конечной точках. После процедуры аблации в стандартных отведениях поверхностной ЭКГ можно наблюдать значительный сдвиг электрической оси комплексов QRS вправо.
Третий подход предполагает аблацию самых дистальных фасцикулярных потенциалов ЗВЛН, расположенных близко к границе между волокнами Пуркинье и миокардом, как описано ранее. Этот подход может быть использован как для индуцируемых, так и для неиндуцируемых случаев ЖТ.
