Детальное представление о врожденной анатомии и выполненной операции является очень важным для планирования аблации, прогнозирования анатомических субстратов тахикардии, интерпретации результатов картирования и определения доступа к системному и легочному венозному предсердиям.
Детали предшествующего кардиохирургического вмешательства (хирургические разрезы, шунты, анастомозы, перегородки, заплаты или линии хирургической аблации) должны быть изучены по предыдущим операционным записям, результатам катетеризации отделов сердца, ангиографии и другим визуализационным методам обследования.
Проведение МРТ или компьютерной томографии (КТ) перед картированием может внести неоценимый вклад в представление об анатомии сердца, сосудов и других внутригрудных структур, а также обеспечить интеграцию изображения с электроанатомической картой. Более того, внутрисердечная или чреспищеводная эхокардиография может облегчать навигацию внутрисердечного катетера и, когда необходимо, обеспечивать доступ через перегородку или заплату.
а) Сосудистый и сердечный доступы. Сосудистый доступ, его выполнимость и соразмерность, должен быть утвержден заранее. В табл. 1 включены те состояния, при которых предполагаются сложности с сосудистым или сердечным доступом, и методы, позволяющие выполнить доступ для катетера.
Из-за сложности доступа часто невозможно использовать стандартное количество диагностических электродных катетеров; альтернативным вариантом для внутрисердечного доступа могут являться печеночные вены (посредством чреспеченочной пункции) и ретроградный доступ к предсердиям через желудочки.
1. Доступ к системному венозному предсердию. Доступ к системному венозному предсердию через бедренные вены не может быть осуществлен из-за окклюзии подвздошно-бедренных вен (возникшей в результате множественных предшествующих трансвенозных диагностических и лечебных процедур по поводу врожденных дефектов) или повреждения НПВ. У этих больных доступ к сердцу производится через ВПВ (через внутреннюю яремную или подключичную вены) или посредством печеночных вен.
2. Доступ к субстрату аритмии и кавотрикуспидальному истмусу. Знание о расположении КТИ (в системном или легочном венозном предсердии), который является самой частой мишенью для катетерной аблации, может помочь определиться с доступом через перегородку или заплату. Кроме того, доступ через перегородку/заплату может потребоваться, если истмус-независимые ПМРТ картированы в анатомически ЛП или в части нативного ПП, отграниченного от легочной венозной стороны кровообращения.
У пациентов с тетрадой Фалло, межпредсердными или межжелудочковыми дефектами или с аномально расположенными легочными венами, послеоперационная сердечная анатомия приближается к нормальной. В таких случаях большинство цепей ПМРТ локализовано в ПП, и доступы к сердцу в значительной степени аналогичны таковым у больных с ПМРТ или типичным ТП при отсутствии ВПС.
С другой стороны, послеоперационная предсердная анатомия у пациентов, перенесших операцию Мастарда или Сеннинга по поводу Д-транспозиции, является исключительно сложной. Операции Мастарда и Сеннинга направляют НПВ, несущую венозную кровь, в ЛЖ через митральный клапан, а легочную венозную кровь — в ПЖ через трикуспидальный клапан («предсердное переключение»).
Таким образом, трикуспидальный клапан расположен на легочной венозной стороне, в то время как НПВ — на системной венозной стороне кровообращения; следовательно, КТИ находится между двумя сторонами (рис. 1). Поэтому доступ к легочному венозному предсердию почти всегда необходим для аблации ПМРТ, включая типичное ТП, и может быть осуществлен ретроградный аортальный доступ через трикуспидальный клапан или посредством пункции заплаты.
Рисунок 1. Кавотрикуспидальный истмус при Д-транспозиции магистральных артерий с перегородками при операции Мастарда и Сеннинга. (А) Схематично изображена перегородка при операции Мастарда в правой передней косой проекции. (Б) Перегородка при операции Сеннинга в аксиальной проекции. Системный венозный возврат через верхнюю полую вену (ВПВ) и нижнюю полую вену (НПВ) осуществляется через митральный клапан (МК), в то время как легочный венозный возврат осуществляется через трикуспидальный клапан (ТК). Обратите внимание, что кавотрикуспидальный истмус разделен на 2 части, часть с НПВ находится на системной стороне, а часть с ТК—на легочной венозной стороне кровообращения. ЛЛВ — левая легочная вена; ПЛВ — правая легочная вена; УКС — устье коронарного синуса
Самая сложная анатомия наблюдается после операции Фонтена по поводу сердца с единым желудочком. Для проведения катетерной аблации КТИ у пациентов, которым ранее был выполнен предсердно-легочный (ПП-легочная артерия) анастомоз, необходим доступ к легочному венозному предсердию (через фенестрацию или пункцию предсердной заплаты).
Даже при новых модификациях операции Фонтена (тотальные кавопульмональные анастомозы), когда ПП в значительной степени обходится или с помощью бокового туннеля, или внесердечного шунта, цепи ПМРТ обычно располагаются на легочной венозной стороне туннеля или шунта, что требует доступа через заплату.
3. Доступ к коронарному синусу или атриовентрикулярному узлу. Важно осознавать, что доступ к коронарному синусу (КС) у пациентов со сложными ВПС затруднен. После операции Мастарда по поводу транспозиции магистральных сосудов расположение внутрипредсердной перегородки относительно КС и треугольника Коха изменчиво. Заплата при операции Мастарда может включать или исключать устье КС, приводя к расположению устья синуса на стороне легочного или системного венозного предсердия соответственно (рис. 2).
Рисунок 2. Треугольник Коха при Д-транспозиции магистральных артерий с перегородкой при операции Мастарда. Представлены три хирургических варианта операции Мастарда. (А) Коронарный синус исключен из перегородки, которая сшивается позади устья коронарного синуса (УКС), так что треугольник Коха полностью находится в легочном венозном предсердии. (Б) Коронарный синус хирургически рассекается, чтобы перенаправить коронарный венозный поток в перегородку, полученную после операции Мастарда, треугольник Коха находится в легочном венозном предсердии. (В) Передняя часть перегородки, полученной после операции Мастарда сшивается кпереди от УКС, чтобы включить коронарный выход, так что нижне-задняя часть треугольника Коха находится в системном венозном предсердии. АВУ — атриовентрикулярный узел; ТК — трикуспидальный клапан
Во время операции Мастарда или Сеннинга внутрипредсердная заплата обычно вшивается позади АВ-узла. В результате АВ-узел всегда расположен в легочном венозном предсердии.
4. Доступ к легочному венозному предсердию. Как уже говорилось, аритмогенный субстрат частично или полностью может быть расположен в легочном венозном предсердии у пациентов со сложными ВПС, включая тех, которым были выполнены операции Мастарда или Сеннинга по поводу Д-транспозиции магистральных артерий, или операция Фонтена с внутрипредсердной заплатой или внесердечным шунтом. Проведение аблации субстрата тахикардии у этих больных обычно требует доступа к легочному венозному предсердию.
Доступ к легочному венозному предсердию у пациентов со сложными ВПС и наличием внутрипредсердных или перегородочных заплат — технически трудная задача. Понимание предсердной, перегородочной анатомии, типа предсердной заплаты, внесердечных шунтов и любых, хирургически сформированных перегородок, как и наличие протеканий или препятствий, является очень важным при планировании стратегии доступа к легочному венозному предсердию.
Кроме того, проведение КТ или МРТ до вмешательства или ангиографии системного венозного предсердия во время вмешательства, может помочь в выявлении остаточных межпредсердных сообщений (например, протеканий через сформированную перегородку или дефект в межпредсердной заплате), которые следует учитывать при межпредсердном доступе (рис. 3). Если фенестрация не обнаружена, для доступа к камере может потребоваться игольная пункция нативной предсердной перегородки, перегородочной заплаты или сформированной перегородки.
Рисунок 3. Ангиография перегородки при операции Сеннинга. (А) Мощное контрастное введение в верхний лимб перегородки (ВЛП) при операции Сеннинга демонстрирует необструктивный поток из верхней полой вены (ВПВ) без внутрипредсердного шунтирования. Референсный катетер расположен в ушке левого предсердия (УЛП), рядом с электродами для стимуляции. (Б) Мощное контрастное введение в нижний лимб перегородки (НЛП) выявляет подтекание через перегородку, отмеченное звездочками. Этот шунт использовался для доступа к новому левому предсердию (нео-ЛП). Поток в новое правое предсердие (нео-ПП) беспрепятственный. (В) На отсроченном изображении виден необструктивный легочный венозный (ЛВ) возврат в нео-ЛП и к трикуспидальному клапану (ТК). МК — митральный клапан; ПЖ—правый желудочек
Хотя ретроградный аортальный способ может обеспечить доступ к легочному венозному предсердию, он не всегда позволяет достичь адекватного расположения катетера или его стабильности для успешной аблации. Эти трудности можно преодолеть, используя дистанционно управляемую магнитную навигацию (Stereotaxis; St. Louis, Миссури), которая устраняет многие ограничения, связанные с радиусом поворота или размещением.
Трансперегородочная катетеризация легко выполнима у большинства пациентов с предшествующим хирургическим лечением по поводу дефекта межпредсердной перегородки. Однако важно иметь представление о методе оперативного вмешательства и применять внутрисердечную эхокардиографию. У пациентов со швом перегородки или с заплатой из перикарда или заплатой Dacron, пункция может быть выполнена через утолщенную часть перегородки или заплату.
Трансперегородочный доступ обычно нельзя применить при заплате из Gore-Tex из-за ее прочной текстуры; вместо этого пункцию можно сделать непосредственно через прилежащую нативную межпредсердную ткань. Если заплата широкая, достаточное количество свободной ткани для трансперегородочной пункции может отсутствовать, в этом случае трансперегородочный доступ к ЛП невозможен. У пациентов с окклюдерами перегородочных дефектов пункцию перегородки предпочтительно выполнять на участке, расположенном ниже и позади окклюдера, а не через сам окклюдер.
Когда участки нативной перегородки невозможно использовать для доступа, то, по недавним сообщениям, возможна прямая пункция через закрывающее устройство. Радиочастотные (РЧ) трансперегородочные иглы могут облегчать доступ через часто утолщенную перегородку или заплату или через сформированную перегородку.
б) Доступ для картирования. Картирование может проводиться с использованием одной из нескольких стратегий: если у пациента продолжается тахикардия, активационное картирование может выявить распространение аритмии, локализацию барьеров и потенциальных перешейков, вольтаж. В качестве альтернативы сначала может применяться overdrive-стимуляция для определения механизма тахикардии; хотя подавляющее большинство тахикардий в данной популяции имеет механизм реентри, только небольшое число обусловлено фокальными изменениями, для которых стратегии линейной аблации несут мало пользы (см. далее).
Overdrive-стимуляция может привести к временному подавлению с последующим возобновлением аритмий, а не к entrainment. Если сначала выполняется активационное картирование, то оно может выявить вероятный фокальный источник с примерно центробежным распространением, но не стоит это расценивать как диагностику фокального процесса. Независимо от того, какая стратегия будет применена первой (активационное картирование или overdrive-стимуляция), нужно выполнять обе процедуры для получения важной информации, касающейся тахикардии.
Если процедура проводится пациенту на синусовом ритме, то стимуляция может быть выполнена из точек стационарных катетеров (КС, Halo и т.д.) для сравнения истинных последовательностей стимуляционной активации с последовательностями, полученными при стимуляции из этих точек во время тахикардии, которая впоследствии инициируется для диагностики макрореентри.
Вольтажное картирование может применяться для выявления низковольтажных или рубцовых зон, подобных атриотомным, или участков с заплатами, других барьеров для распространения, таких как кольца клапанов или устья полых вен, и потенциальных перешейков тахикардии. Можно определить локализацию нормальной проводящей системы сердца и диафрагмального нерва, после чего инициировать тахикардию.
в) Исключение зависимости от кавотрикуспидального истмуса. Вначале важно установить, вовлечен ли КТИ в цепь реентри, потому что типичное ТП по часовой стрелке или против — самая частая ПМРТ у пациентов с ВПС (особенно у больных с такими относительно простыми анатомическими поражениями, как тетрада Фалло и дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки), даже если морфология зубца Р не характерна для данных аритмий.
Исключение КТИ из цепи реентри может быть доказано с помощью любого из следующих критериев: (1) демонстрация двунаправленной активации КТИ во время ПТ, что приводит к столкновению или слиянию в пределах истмуса из-за активации с противоположных направлений (нижне-боковых отделов ПП и КС); (2) регистрация в период тахикардии двойных потенциалов, разделенных изоэлектрическим и постоянным интервалом на всем протяжении истмуса; (3) entrainment картирование КТИ подтверждает манифестное предсердное слияние с длинным постстимуляционным интервалом.
Если типичное ТП исключено, следует обратить внимание на потенциальные цепи реентри, локализованные в правом боковом участке атриотомного рубца или хирургической заплаты. Впоследствии следует помнить о возможности существования более сложных реентри (с двойной петлей или множественными петлями) у пациентов со сложными врожденными дефектами, что требует более обстоятельного и детального подхода к картированию.
г) Идентификация барьеров и потенциальных линий блока. Системы для электроанатомического картирования (CARTO mapping system [Biosense Webster, Inc., Diamond Bar, Калифорния, США] или EnSite NavX system [St. Jude Medical, St. Paul, Миннесота, США]) обычно применяются для облегчения идентификации цепи макрореентри и последовательности предсердной активации во время тахикардии, а также быстрой визуализации активации фронта в контексте соответствующей анатомии.
Эти картирующие системы позволяют выполнять хорошую реконструкцию трехмерной анатомической оболочки часто искаженной камеры сердца и интегрировать воссозданную геометрию с ранее полученными результатами КТ или МРТ, или с данными внутрисердечной ЭхоКГ, или с изображениями ротационной ангиографии (рис. 4).
Рисунок 4. Предсердная макрореентри тахикардия после операции Мастарда. (А) Анатомическая реконструкция иллюстрирует анатомию легочного венозного предсердия (ЛВП) и системного венозного предсердия (СВП) у пациента после операции Мастарда. (Б) Электроанатомическая активационная карта макрореентри тахикардии у другого пациента с транспозицией магистральных артерий, корректированной при операции Мастарда. Карта показывает активационную карту СВП в левой передней косой проекции, фронт реентри циркулирует вокруг митрального клапана (МК). LАО — левая передняя косая проекция; ВПВ — верхняя полая вена; КС — коронарный синус; ЛВ — легочная вена; НПВ — нижняя полая вена; ПЗ — передне-задний; ТК—трикуспидальный клапан; УЛП — ушко левого предсердия
Картирование ПМРТ у пациентов с ВПС выполняется по тем же принципам, что и картирование при других типах ПМРТ, детально описанных в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Сначала потенциальные барьеры цепи тахикардии идентифицируются (на синусовом ритме или во время тахикардии) и отмечаются на электроанатомической карте, чтобы можно было представить распространение активации фронта реентри относительно этих барьеров, выявить потенциальные пути медленного проведения, критичные для цепи реентри, участки для entrainment картирования, а также чтобы планировать последующие стратегии аблации для устранения тахикардии. Кольцо трикуспидального клапана часто представляет собой один важный барьер.
Другие естественные фиксированные барьеры (т.е. не зависящие от точной формы активации и присутствующие также при синусовом ритме) включают НПВ, ВПВ и устье КС. К приобретенным барьерам относятся хирургические разрезы или заплаты, линии блока и электрические рубцы. Сливающиеся области низкого напряжения (менее чем 0,05 мВ) могут указывать на локализацию рубцовой ткани. Данные области и хирургически опосредованные рубцы, такие как атриотомные рубцы в боковой стенке ПП или заплаты, закрывающие дефект межпредсердной перегородки, отмечаются как «рубцы» (рис. ниже).
Инцизионная правопредсердная макрореентри тахикардия. Электроанатомическая активационная карта (система CARTO) предсердной макрореентри тахикардии у пациента с предшествующим хирургическим вмешательством по поводу дефекта межпредсердной перегородки. Серым цветом в заднелатеральных отделах ПП выделены участки рубцовой ткани, не способные к возбуждению, характеризующиеся крайне низковольтажными электрограммами. Во время тахикардии активационный фронт перемещается по цепи макрореентри вокруг атриотомного рубца. Аблационные линии (красные точки), соединяющие атриотомный рубец с нижней полой веной (НПВ) и верхней полой веной (ВПВ), успешно устранили тахикардию. LAT — локальное время активации
Макрореентри в виде восьмерки в правом предсердии (ПП). Электроанатомическая активационная карта (система CARTO) предсердной макрореентри тахикардии у пациента с предшествующим хирургическим вмешательством по поводу дефекта межпредсердной перегородки. Серым цветом в заднелатеральных отделах ПП выделены участки рубцовой ткани, не способные к возбуждению, возникшие вследствие выполненной атриотомии и характеризующиеся крайне низковольтажными электрограммами. Во время тахикардии активационный фронт перемещается от средне-задних отделов ПП вверх и вниз, и оба фронта (по часовой и против часовой стрелки) возвращаются в область, проксимальнее точки выхода (фиолетовый цвет), чтобы завершить цепь, распространяясь через узкий перешеек, окруженный двумя областями рубцовой ткани, не способной к возбуждению (реентри в виде восьмерки). Радиочастотная аблация бреши в атриотомном рубце успешно устранила тахикардию
Важно обеспечить адекватный контакт катетера с прилегающей тканью, т.к. низкое напряжение из-за отсутствия контакта имитирует рубец. К счастью, применение катетеров с датчиками силы контакта в значительной степени решает эту проблему.
д) Идентификация полной цепи реентри. Электроанатомическое картирование во время ПТ проводят для определения последовательности предсердной активации и идентификации полной цепи реентри и ее средне-диастолического критического перешейка. Должно быть зарегистрировано разумное число точек, гомогенно распределенных по предсердию; важно регистрировать со всех областей предсердия (боковая стенка ПП может оказаться труднодоступной, и может показаться, что была задействована вся камера, хотя, по факту, значительные участки остались некартированными).
Время локальной активации в каждой точке определяется по внутрисердечной биполярной электрограмме и измеряется относительно фиксированного внутрисердечного электрического референса. Обычно стабильную референсную электрограмму обеспечивает катетер в КС (если доступен). Предпочтительно использовать начало локальной биполярной электрограммы, потому что так легче определить воспроизводимость при измерении сильно фракционированных, низкоамплитудных предсердных электрограмм.
Полная цепь реентри — пространственно кратчайший путь однонаправленной активации, охватывающий всю длительность цикла (ДЦ) тахикардии с точки зрения времени активации и возвращения в точку наиболее ранней активации. С помощью электроанатомического картирования это трансформируется в непрерывную прогрессию цветов вокруг предсердия с близким расположением наиболее ранней и наиболее поздней локальной активации. Кроме того, распространение электрической активации, наложенное на трехмерную анатомическую реконструкцию предсердия, можно визуализировать как пространственную карту по отношению к анатомическим и электрофизиологическим (ЭФ) ориентирам и барьерам.
В отличие от картирования фокальных ПТ, где цель заключается в выявлении времени наиболее ранней пресистолической локальной активации, при ПМРТ нет ранних и поздних зон, потому что фронт распространяется по цепи непрерывно. Entrainment стимуляции подвергаются множество предсердных точек, особенно вокруг кольца трикуспидального клапана и других предсердных участков, предположительно являющихся критическими для цепи реентри, как было идентифицировано при активационном картировании. Entrainment картирование может применяться для установления связи стимулированных точек и цепи реентри.
Длительность постстимуляционного интервала [PPI] - длительность цикла тахикардии [TCL] менее 50 мсек на проксимальном полюсе КС отличает типичное ТП от ПМРТ в свободной стенке ПП.
Очень важно сохранять бдительность во время процесса картирования и идентифицировать любое изменение в ДЦ тахикардии или в последовательности активации, которые могут наблюдаться в результате катетерной манипуляции, стимулирующих маневров или аблации. Подобные изменения могут указывать на трансформацию многопетлевой тахикардии из-за прерывания одной из петель, изменений сторонней активации, или на переход в другой вид тахикардии, требующий дополнительной оценки.
Переход может быть очевидным, но чаще бывает довольно тонким и иногда незаметным при анализе активации только КС. Одновременная запись активации ПП (при использовании катетера Halo вокруг кольца трикуспидального клапана) и активации КС (с помощью десятиполярного катетера) помогает быстро идентифицировать трансформацию тахикардии; на изменение тахикардии может указывать либо изменение паттерна активации (часто незаметное), либо изменение ДЦ тахикардии, либо и то и другое.
Иногда невозможно картировать цепь полностью, особенно у пациентов со сложными ВПС, из-за наличия значительных аномалий, шовных линий и заплат. В таком случае сопоставление данных активационного, вольтажного и entrainment картирования позволяет идентифицировать потенциальный перешеек или зону медленного проведения, критичных для цепи реентри, которые являются целью катетерной аблации.
е) Идентификация критического перешейка. Как только фиксированный барьер локализован, необходимо понять его роль в цепи реентри и определить, следует ли подвергнуть аблации сформированные вокруг него перешейки. С помощью активационного картирования, выполненного во время устойчивой стабильной реентри, и entrainment картирования можно определить, является ли перешеек критическим для цепи реентри. Критический перешеек может располагаться между двумя анатомическими барьерами (например, атриотомным рубцом и устьем НПВ) или может представлять собой относительно узкий канал, ограниченный рубцом или двойными потенциалами (отмечая анатомические или функциональные линии блока проведения).
Электрограммы, зарегистрированные в пределах критического перешейка, часто представлены широкими, фракционированными, низкоамплитудными потенциалами. Линия двойных потенциалов или фракционированные, низкоамплитудные электрограммы часто могут быть зарегистрированы во время нормального синусового ритма, чтобы примерно локализовать рубец и ассоциированные анатомические перешейки.
Во время анатомического активационного картирования, когда появление интересующего окна приходится на середину диастолы между двумя последовательными зубцами Р, средне-диастолический перешеек цепи реентри потенциально может быть идентифицирован по сопряжению ранней и поздней активации (например, в зоне, где «голова встречает хвост» на активационной карте с цветным кодированием). Затем в пределах перешейка выполняется высокоплотное картирование для тщательного определения его пределов и ширины.
Как только во время активационного и пространственно-временного картирования идентифицирован один или несколько потенциальных перешейков относительно предсердных рубцов, барьеров и линий блока, проводится entrainment картирование для выяснения их роли в поддержании цепи реентри. Рекомендуется выявить entrainment со скрытым слиянием, которое свидетельствует о нахождении точки стимуляции в пределах защищенного перешейка, расположенного в пределах или связанного с цепью реентри.
Однако следует знать, что у пациентов со сложной анатомией и хирургическими вмешательствами критические коридоры медленного проведения могут располагаться в любом участке ПП. Как правило, встречаются множественные цепи.
Как следствие, entrainment со скрытым слиянием не является высоко специфичным для большинства цепей у этих пациентов. Поэтому выяснить, является ли защищенный перешеек критически важным для цепи реентри или всего лишь сторонним наблюдателем, можно только путем сравнения постстимуляционного интервала с ДЦ тахикардии и интервал выхода стимула с интервалом выхода стимула на электрограмме. Отличительные особенности entrainment во время стимуляции с различных точек представлены в списке ниже.
Критический перешеек цепи реентри часто представляет собой зону очень медленного проведения. Как результат, стабильная overdrive-стимуляция критического перешейка во время ПМРТ может быть трудной или невозможной из-за прерывания тахикардии; в некоторых случаях это происходит без распространения импульсов и указывает на расположение точки стимуляции в критическом перешейке, несмотря на невозможность выполнения стандартного entrainment. Участие перешейка в цепи часто доказывается прерыванием тахикардии при надавливании катетера, как и прерывание тахикардии и ее невоспроизводимость после РЧ-аппликации в этой области.
Механическое прерывание тахикардии потенциально может сделать ее неиндуцибельной длительное время после этого; перемещение катетера от точки, где это произошло, применение эпинефрина, изопротеренола или аденозина, или просто ожидание до 30 мин могут позволить возобновить тахикардию. Если кончик катетера с электродом перемещался методично и медленно, когда случилось механическое прерывание, регистрация этой точки на электроанатомической карте может облегчить проведение аблации, даже если тахикардию нельзя инициировать вновь; однако если движения катетера во время механического прерывания были более грубыми, следует иметь в виду, что этой точке может быть нанесено повреждение катетером.
В некоторых случаях для аблации лучше подходит систолическая, а не диастолическая электрограмма; это происходит на особенно больших, рубцовых областях, где очень медленное распространение идет из реентрантного коридора на оставшуюся часть предсердия. Такие участки неинтересны с точки зрения активационного картирования и могут быть обнаружены с помощью overdrive-стимуляции точек, имеющих очень замедленное проведение во время синусового ритма, или в областях, предположительно содержащих диастолический коридор по данным вольтажного или активационного картирования во время других тахикардий.
Такая overdrive-стимуляция приводит к идеальному внутрисердечному совпадению с тахикардией, с очень длинными интервалом стимул-Р и постстимуляционным интервалом, приближающимся к ДЦ тахикардии.
