Для пациентов с ПМРТ, перипроцедурная антикоагуляция осуществляется по тем же принципам, что и для пациентов с типичным ТП. У больных с персистирующей ПМРТ, продолжительностью пароксизма более 48 час или при неизвестной длительности эпизода аритмии, катетерная аблация должна быть отложена до насыщения антикоагулянтом в адекватной дозе в течение 3-4 нед до вмешательства или же до исключения внутрисердечного тромбоза с помощью чреспищеводной эхокардиографии.
Существует несколько способов перипроцедурной антикоагуляции. Ранее широко применялась стратегия «моста» (переход с оральных антикоагулянтов на низкомолекулярный гепарин), позволявшая выполнить аблацию и последующий гемостаз во время паузы в антикоагулянтной терапии. Однако в настоящее время катетерная аблация, как правило, выполняется без прекращения приема оральных антикоагулянтов (варфарин, дабигатран, ингибиторы Ха фактора и другие).
а) Цели. Выбор места аблации должен осуществляться из тех сегментов цепи реентри, воздействие на которые предполагает наиболее оптимальную и безопасную возможность для создания блока проведения. Среди других факторов имеют значение размер перешейка, ожидаемая стабильность катетера, риск повреждения соседних структур (например, диафрагмального нерва, СУ и АВ-узла.
Аблация выполняется в наиболее узком перешейке проведения, расположенном в пределах цепи (что способствует лучшему контакту электрода с тканью). Линия аблации должна пересекать критическую для цепи область, и, в то же время, соединять две анатомические области блока — электрически «тихую» зону с анатомической зоной блока (например, НПВ, ВПВ, кольцо трикуспидального клапана, ЛВ или кольцо митрального клапана) или две электрически «тихие» зоны.
Вольтажные карты также могут использоваться для выбора места аблации. Вероятность выполнения полной и трансмуральной аблации, вероятно, выше в низковольтажных зонах.
1. Правопредсердное макрореентри:
1.1 Нижнепетлевое реентри. Нижнепетлевое реентри — форма КТИ-зависимой ПМРТ с циркуляцией цепи реентри вокруг НПВ. Следовательно, аблация КТИ обычно устраняет данную аритмию.
1.2 Внутриперешеечное реентри. Эта форма КТИ-зависимой ПМРТ обычно ограничивается медиальной частью истмуса и размер цепи реентри может быть довольно маленьким. При вхождении в цикл тахикардии в латеральной части КТИ, регистрируемый ПСИ оказывается длиннее, чем ДЦТ (признак того, что латеральная часть КТИ не является частью цепи реентри). С другой стороны, стимуляция медиальной части КТИ или устья КС демонстрирует скрытое слияние, а ПСИ равен ДЦТ. В этой области обычно регистрируются двойные или фракционированные потенциалы и возможно осуществить entrainment.
Хотя анатомическая основа данной тахикардии остается неизученной, линейная аблация через медиальную часть КТИ, где получена наиболее пролонгированная электрограмма, может устранить тахикардию. Фракционированные потенциалы, занимающие от одной до двух третей ДЦТ, обычно регистрируются в пределах КТИ. Целью аблации является локализованный участок в пределах КТИ, где регистрируются наиболее продолжительные фракционированные электрограммами и признаки скрытого слияния.
1.3 Верхнепетлевое реентри. Нижняя поворотная точка данной цепи образуется благодаря проведению через «брешь» в функциональном блоке crista terminalis. Аблация этой бреши, приводящая к восстановлению линии блока, приводит к успеху в лечении данной аритмии. Необходимо исключить близкое расположение диафрагмального нерва и области СУ к выбранному месту аблации, чтобы избежать побочного повреждения этих важных структур.
1.4 Инцизионное правопредсердное макрореентри. Чаще всего при данных ПМРТ в цепь вовлекается свободная боковая стенка ПП, вокруг рубца после атриотомии. Чаще всего нижняя точка поворота цепи располагается между нижним краем рубца и НПВ, которые формируют критический перешеек цепи. Верхняя точка поворота может находиться между краем рубца и устьем ВПВ или вокруг ВПВ. Поэтому обычно целью аблации является перешеек между нижним краем рубца и НПВ (рис. 1). Альтернативой могут служить следующие стратегии:
(1) воздействие в области зоны медленного проведения (критический перешеек цепи реентри), выявленной при активационном и entrainment картировании;
(2) расширение зоны рубца до латеральной части кольца трикуспидального клапана;
(3) расширение зоны рубца до ВПВ.
Рисунок 1. Катетерная аблация правопредсердной макрореентри тахикардии (ППМРТ). Правая заднебоковая проекция электроанатомической карты (система CARTO) ППМРТ. (А) Активационная карта. (Б) Биполярная вольтажная карта отражает обширную зону биполярных электрограмм с низкой амплитудой (< 0,5 мВ) в боковой стенке ПП, в месте ранее выполненного хирургического вмешательства. Планирование линии аблации облегчается сопоставлением данных активационного и вольтажного картирования. Линейная РЧ аблация (красные точки) устраняет проведение по перешейку между низковольтажной зоной и нижней полой веной (НПВ). ВПВ — верхняя полая вена; КС — коронарный синус
В последнем случае возможно повреждение СУ или диафрагмального нерва, поэтому предпочтительнее выполнять расширение рубцовой зоны в сторону НПВ.
В связи с тем, что большинстве инцизионных ПМРТ обычно сочетается с цепью вокруг кольца трикуспидального клапана, формируя реентри в виде «восьмерки», полное лечение должно включать аблацию КТИ. Даже если КТИ не вовлечен в цепь реентри, его аблацию следует выполнять по причине высокого риска развития истмус-зависимого ТП у этих пациентов.
1.5 Правопредсердное макрореентри у пациентов без хирургических вмешательств в анамнезе. Такие ПМРТ часто локализуются в области свободной стенки ПП и циркулируют вокруг препятствия, сформированного электрически «тихими» зонами. У этих пациентов каналы с медленным проведением (средне-диастолический перешеек) в низкольтажной зоне могут представлять собой среднедиастолический перешеек цепи реентри. Эти перешейки (идентифицированные с помощью активационного, entrainment и вольтажного картирования) являются целью для проведения аблации.
Альтернативой является линейная аблация, соединяющая нижний край рубца с НПВ. Также может выполняться линейная аблация, соединяющая верхний край рубца с ВПВ или кольцом трикуспидального клапана.
1.6 Некартируемые правопредсердные макрореентри тахикардии. У пациентов с невозможностью построения полноценных карт, используется комбинация данных, полученных при активационном, entrainment и вольтажном картировании, для выявления потенциального перешейка или критичных для цепи зон медленного проведения. Если при данном подходе все равно присутствуют ограничения (плохая воспроизводимость или быстрое изменение морфологии тахикардии), может быть применена стратегия поэтапной аблации.
Поскольку у большинства пациентов цепь реентри связана с КТИ или рубцом после атриотомии, в первую очередь выполняется аблация КТИ. Затем, если тахикардия персистирует, проводится линейная аблация перешейков, связанных рубцом, (соединяя рубец с НПВ, ВПВ или кольцом трикуспидального клапана). Дополнительные аблационные линии, соединяющие другие области медленного проведения, (рубец, хирургические разрезы, предсердная заплата, канал или естественные барьеры) могут рассматриваться при наличии субстрата, выявленного при картировании.
2. Левопредсердные макрореентри:
2.1 Левопредсердные макрореентри после хирургических вмешательств. Целью является локализация зоны рубца, с продлением линии блока проведения до анатомического препятствия или пересечение данной зоны с соединением анатомических структур. Эта стратегия применима в большей части предсердия, однако следует избегать попыток соединения передне-перегородочной области с кольцом митрального клапана в нижне-перегородочной области, потому что толщина ткани препятствует полноценному воздействию примерно у 40% пациентов, даже при использовании катетеров с орошением.
Исключением является наличие узкого средне-диастолического перешейка, выявленного при активационном, entrainment и вольтажном картировании; тогда аблация этой зоны является предпочтительной и легче выполнимой, чем нанесение длинных линейных повреждений.
2.2 Левопредсердное реентри после аблации ФП. Знание типа предшествующей процедуры аблации критически важно для выполнения аблации ПТ. После процедур изоляции ЛВ чаще возникают фокальные ПТ, с локализацией вблизи ЛВ. Большинство предсердных тахикардий, осложняющих циркулярную и линейную аблации ЛП, имеют механизм макрореентри, с локализацией цепи вокруг кольца митрального клапана или с вовлечением крыши или перегородки ЛП.
Эти цепи чаще всего связаны с «брешами» в линиях аблации или перешейками, образованными между аблационными линиями и другими препятствиями в ЛП. Нередко встречаются множественные и многопетлевые цепи реентри. Кроме того, нередки локализованные цепи реентри, обычно возникающие вблизи изолированных ЛВ или линий аблации.
Картирование и аблация ЛПМРТ после циркулярной аблации ЛП или круговой изоляции ЛВ часто представляют собой трудную задачу. Для детального представления о ходе активации во время тахикардии необходимо детальное высокоплотное картирование. Кроме того, картирование зон ранее выполненной аблации необходимо для определения, являются ли линии аблации и изоляция ЛВ полными. При картировании цепи макрореентри, аблационные воздействия должны быть нанесены таким образом, чтобы прервать путь реентри в цепи.
При отсутствии полного блока в «старых» аблационных линиях, данные «бреши» должны быть подвергнуты повторной аблации. Эмпирическое лечение некартируемых ПТ включает, в первую очередь, электрическую изоляцию всех неизолированных ЛВ и, при необходимости, эмпирическое воздействие на цепь тахикардии, которое часто включает линию между кольцом митрального клапана и левой нижней ЛВ и линию в области крыши предсердия, между верхними ЛВ.
2.3 Левопредсердное реентри у пациентов без хирургических вмешательств в анамнезе. Встречаются спонтанные ЛПМРТ. Эти цепи могут существовать вокруг спонтанных рубцов, нередко расположенных в задней стенке ЛП, а также в области кольца митрального клапана или ЛВ. Цепи ПМРТ часто зависят от единственного перешейка с медленным проведением, который находится в рубцовой зоне. Критический перешеек представлен пролонгированными фракционированными электрограммами, совпадающими с изоэлектрическими интервалами на ЭКГ в 12 отведениях.
Подтвержденный при проведении entrainment картирования критический перешеек является целью для аблации. Обычно такой перешеек бывает относительно узким и достаточно 1-3 воздействий для устранения тахикардии.
2.4 Перимитральное левопредсердное макрореентри. Стандартный подход при аблации перимитрального макрореентри включает линейную аблацию через латеральный митральный перешеек, соединяя кольцо митрального клапана с устьем левой нижней ЛВ. Другой вариант — проведение линии аблации от передней части кольца митрального клапана до области рубца (или до другой линии аблации в крыше ЛП, соединяющей обе верхние ЛВ,) по передней стенке ЛП.
Альтернативой может быть линейная аблация, выполненная для соединения передне-переднебоковой области кольца митрального клапана с устьем левой верхней ЛВ (модифицированная передняя линия).
2.5 Макрореентри с вовлечением крыши левого предсердия. Такая цепь реентри может быть прервана линейной аблацией, соединяющей две верхние ЛВ («линия крыши»).
2.6 Макрореентри вокруг правых легочных вен. Волновые фронты, распространяющиеся вокруг правых ЛВ, сталкиваются вокруг кольца митрального клапана; ПСИ при entrainment картировании оказывается более длинным в области митрального перешейка, чем в области крыши или задней стенки ЛП. Эти ПМРТ чаще встречаются при современном расширенном подходе аблации предсердия с целью изоляции ЛВ, т.к. аппликации, выполненные для изоляции правых и левых ЛВ, могут создать узкий перешеек в задней стенке ЛП, формируя субстрат для ПМРТ. Оптимальная тактика в данном случае — линейная аблация крыши ЛП, соединяющая обе верхние ЛВ. Это соединение лучше выполнять через крышу, а не через заднюю стенку, чтобы избежать потенциального риска образования предсердно-эзофагальных фистул.
2.7 Макрореентри вокруг левых легочных вен. Цепи, расположенные вокруг левых ЛВ, встречаются редко. Их можно устранить линейной аблацией, соединяющей левую нижнюю ЛВ с кольцом митрального клапана или с линией на крыше, соединяющей обе верхние ЛВ.
2.8 Макрореентри перегородки левого предсердия. Критический перешеек для этих цепей обычно располагается между первичной перегородкой и правосторонними ЛВ (задний перешеек) или между первичной перегородкой и кольцом митрального клапана (передний перешеек). Линейная аблация любого из перешейков может устранить тахикардию, хотя острая и отдаленная эффективность процедуры не высоки. Аблация обоих перешейков может улучшить результат вмешательства.
2.9 Некартируемые левопредсердные макрореентри. При некоторых ЛПМРТ во время картирования выявляется различная степень вариаций ДЦТ. В этих случаях традиционное и электроанатомическое картирования менее эффективны. У пациентов с ранее выполненной хирургической или катетерной аблацией по поводу ФП, первоначально оценивается степень изоляции ЛВ. При отсутствии полной изоляции какой-либо из вен, бывает достаточным выполнения одиночных воздействий на данную область. Дальнейшая эмпирическая стратегия может включать аблацию митрального перешейка и крыши ЛП, т.к. аблация данных областей прервет большинство цепей в ЛП. Блок каждой линии должен быть строго подтвержден, поскольку остаточные маленькие бреши будут служить субстратом формирования медленного реентри.
б) Техники. После определения цели, аблация представляет собой нанесение серии РЧ воздействий для разрушения критического перешейка и соединения двух анатомических или хирургических барьеров. РЧ энергия может подаваться последовательно, от точки к точке, пока не будет охвачен весь перешеек, или высвобождаться непрерывно, при перемещении кончика аблационного катетера. Продолжительность и мощность РЧ воздействия определяется локализацией цели аблации и риском повреждения соседних структур (например, диафрагмального нерва, пищевода, АВ-узла). Как правило, эффективность РЧ воздействия определяется по уменьшению амплитуды биполярной электрограммы на 80% или распадом локальной электрограммы на двойные потенциалы, что свидетельствует о локальном блоке проведения.
Документирование появления подтверждающих двойных потенциалов на электрограмме зависит от направления активации относительно аблационного воздействия, размера по отношению к регистрирующему биполярному электроду, и является максимальной при активации, перпендикулярной наибольшему очагу поражения. Непрерывность и целостность воздействия зависят от слияния множественных трансмуральных поражений (чему способствует использование 3D системы локации).
Во время нанесения РЧ энергии, тахикардия может купироваться или ее ДЦ может увеличиться (временно или постоянно). Эти признаки свидетельствуют о том, что воздействия затронули цепь и их следует продолжать, или же нужно расширить область повреждения до достижения полного блока проведения через перешеек. Однако важно убедиться, что изменение ДЦТ вызвано замедлением проведения через критический перешеек, а не преобразованием имеющейся тахикардии в другую, или расширением линии блока проведения с увеличением времени распространения импульса вокруг него.
Нередко механизм аритмии меняется прежде, чем тахикардия прекращается в результате аблации. Изменение последовательности предсердной активации, или морфологии зубца Р, или внезапное изменение ДЦ могут указывать на изменение хода реентри или на трансформацию тахикардии. В этой ситуации очень важно заново оценить механизм и локализацию тахикардии с помощью активационного и entrainment картирования и определить новую цель для аблации, если это необходимо. Однако переход к другой петле реентри или трансформация тахикардии могут произойти без заметного изменения последовательности активации, морфологии зубца Р или ДЦТ; это часто случается при устранении одной из двух, более «медленной», тахикардии. Об этом важно помнить, если аблация через перешеек не оказывает влияния на тахикардию.
Перешеек может быть заблокирован и уже не принимать участия в поддержании тахикардии. Такой вариант следует рассмотреть при регистрации двойных потенциалов вдоль линии аблации, и легко подтвердить с помощью entrainment картирования возле аблационной линии. Если ранее данная точка являлась частью цепи реентри (ПСИ - ДЦТ < 20 мсек), а теперь она располагается за пределами цепи (ПСИ - ДЦТ > 30 мсек), это указывает на изменение цепи тахикардии.
в) Конечные точки:
1. Прекращение тахикардии. Внезапное прекращение непрерывной ПТ во время аппликации РЧ энергии указывает на пересечение критического перешейка и необходимость продолжить воздействие в данной точке, расширяя очаг повреждения. Однако не стоит использовать купирование тахикардии в качестве единственного критерия успешной аблации, т.к. тахикардия может купироваться спонтанно или вследствие механической травмы катетером. РЧ воздействие может индуцировать наджелудочковую экстрасистолию, которая в свою очередь способна купировать тахикардию без устранения субстрата.
Кроме того, РЧ воздействие может вызвать временную задержку или блок проведения в критическом перешейке, что приведет к резкому прекращению тахикардии; и восстановление проведения в последующем может привести к позднему рецидиву аритмии. Также, внезапное купирование тахикардии может вызвать смещение катетера от критической точки, что затруднит нанесение дополнительных воздействий.
2. Отсутствие индукции тахикардии. Чтобы использовать данный критерий в качестве надежной конечной точки, следует оценить воспроизводимость тахикардии до выполнения аблации. Возможность и наилучший способ индукции должны быть документированы исходно, с последующей оценкой воспроизводимости тахикардии после предположительно успешной аблации. В случае легкой воспроизводимости аритмии до вмешательства, отсутствие ее воспроизведения после можно рассматривать как показатель успешной аблации. Возможность воспроизведения тахикардии следует оценить повторно, через 30 мин после последнего успешного РЧ воздействия.
Невозможность индукции тахикардии не учитывается, если тахикардия не воспроизводилась исходно, была постоянной или была случайно купирована механическим воздействием. Кроме того, отсутствие воспроизводимости тахикардии может быть следствием задержки проведения в критическом перешейке, а не стабильной блокады, или быть вторичным в результате изменения вегетативного тонуса. В этих ситуациях следует использовать другие конечные точки.
3. Подтверждение линии блока. Полная стабильная блокада проведения в пределах цепи реентри — самая надежная и объективная конечная точка. Однако достижение этой конечной точки может быть сложным и не так легко выполнимым, как аблация КТИ при типичном ТП. Для подтверждения полной блокады проведения можно использовать следующие маневры:
3.1 Двойные потенциалы. Для оценки блока проведения выполняется повторное картирование вдоль линии аблации, с нанесением стимулов по обе стороны от линии блока. Регистрация широко расщепленных двойных потенциалов вдоль всей длины линии аблации подтверждает блок. Важно понимать, что двойные потенциалы, разделенные длинным изоэлектричным интервалом, указывают на «локальный блок» под биполярным электродом регистрирующего катетера, но они могут соседствовать с прорывами проведения, поэтому необходимо тщательное картирование всей длины линии аблации для исключения наличия брешей и подтверждения блока. Если в линии блока есть брешь, то чем короче изоэлектрические интервалы, тем ближе осуществляется запись электрограммы к бреши.
В разрыве линии блока двойные потенциалы не регистрируются, электрограмма удлиненная и фракционированная, но также может быть и дискретной. Данные бреши должны быть устранены дополнительными аблационными воздействиями, до достижения полного блока.
3.2 Последовательность предсердной активации. При достижении блока проведения, стимуляция рядом с линией аблации сопровождается заметной задержкой и изменением направления активации на противоположной стороне от линии аблации, хотя бывает трудно полностью исключить сохранение очень медленного проведения. Электроанатомическое картирование во время стимуляции демонстрирует наиболее раннюю активацию на стороне стимуляции по отношению к линии аблации, в то время как наиболее поздняя активация происходит на контралатеральной стороне, и зона «голова-хвост» занимает всю длину аблационной линии.
3.3 Дифференциальная стимуляция. Предсердная стимуляция выполняется в двух отдельных точках, на одной стороне от линии аблации. Одна точка располагается очень близко к линии аблации, а вторая — на 10-20 мм дальше от нее. Время локальной активации регистрируется на противоположной от линии аблации стороне. При наличии блока проведения, удаление точки стимуляции от линии аблации приводит к укорочению времени проведения на контралатеральной стороне и сокращает расстояние между двойными потенциалами у линии аблации.
Дальнейшее удаление точки стимуляции от аблационной линии приводит к задержке первого компонента двойных потенциалов, который отражает активацию на той же стороне линии аблации, что и точка стимуляции. Напротив, второй компонент двойных потенциалов, (отражающий активацию на противоположной стороне от линии аблации), активируется ранее, потому что длина обхода вокруг линии блока, по которому должен пройти стимуляционный волновой фронт, укорачивается. Как следствие, расстояние между двойными потенциалами уменьшается.
При отсутствии полного блока, оба компонента двойных потенциалов представляют собой результат последовательной активации тем же самым волновым фронтом, распространяющимся через линию аблации. Следовательно, удаление точки стимуляции от линии аблации вызывает такую же степень задержки появления обоих компонентов на электрограмме (относительно стимула), и интервал между двойными потенциалами остается одинаковым.
г) Аблация перимитральной предсердной макрореентри тахикардии. Короткий (2-4 см) латеральный митральный перешеек анатомически ограничен кольцом митрального клапана, устьем левой нижней ЛВ, а сверху — ушком ЛП. Средняя толщина стенки предсердия вдоль митрального перешейка составляет 3,8 мм, максимальная — до 7,7 мм. Мышечный рукав, располагающийся возле КС, встречается у 75% пациентов, вдается в ЛП ниже митрального перешейка и иногда распространяется на митральный клапан.
Линейная аблация митрального перешейка соединяет задне-латеральную часть митрального перешейка с левой нижней ЛВ (задняя аблационная линия). В качестве альтернативы может быть выполнена линейная аблация от передне-переднебоковой части кольца митрального клапана до левой верхней ЛВ (передняя аблационная линия).
1. Аблация заднего митрального истмуса. Катетер в КС устанавливается так, чтобы «расположить» планируемую аблационную линию между проксимальным и дистальным электродами биполярного катетера (задняя аблационная линия). Аблационный катетер вводится в ЛП через длинный проводник и сгибается от 90 до 180°, до достижения хорошего контакта и стабильности. Первоначально кончик катетера располагается у желудочкового края латеральной части кольца митрального клапана, где кратность АВ-проведения на электрограмме составляет от 1 : 1 до 2 : 1.
Следует отметить, что истинное кольцо может быть обманчиво далеко (по направлению к желудочку) от местоположения катетера в КС (который часто считается индикатором области кольца). Затем проводник и катетер поворачивают по часовой стрелке и постепенно перемещают, формирую линию аблации в заднем направлении, до устья левой нижней ЛВ (рис. 2). Как правило, аблация начинается примерно с позиции «3-4 часа» на митральном перешейке и достигает «2-3 часа» на верхнем конце линии. Поскольку миокардиальные рукава распространяются до левой нижней ЛВ, электрическая изоляция этой ЛВ часто необходима для надежности аблации митрального перешейка.
Рисунок 2. Катетерная аблация латерального митрального перешейка. Флюороскопия, левая передняя косая проекция (LAO, верхние панели) и правая передняя косая проекция (RАО, нижние панели). Положение катетеров во время аблации митрального перешейка. Катетер Lasso находится у устья левой нижней легочной вены. Аблация начинается при расположении аблационного катетера (Abl) у желудочковой части кольца митрального клапана (левая панель). Затем катетер постепенно перемещается к середине перешейка и в дальнейшем достигает соединения с устьем левой нижней легочной вены (средние панели). Когда эндокардиальный доступ не дает удовлетворительного результата, эпикардиальная аблация митрального перешейка выполняется через коронарный синус (КС, правая панель)
РЧ аппликации наносятся катетером с 8-миллиметровым наконечником, температура составляет 50-55°С, мощность — 50-70 Вт. Предпочтительней использовать катетеры с орошением мощностью 25-40 Вт и максимальной температурой от 40 до 45°С. Каждое РЧ воздействие в каждой точке продолжается от 90 до 120 сек. Стабильность катетера контролируется посредством записи электрограмм и периодической флюороскопии, для исключения непреднамеренного смещения катетера, которое может привести к РЧ повреждению устья левой нижней ЛВ или ушка ЛП.
Если аблация выполняется во время синусового ритма, эффективность каждого РЧ воздействия оценивается по локальной электрограмме, во время стимуляции проксимальной парой электродов биполярного катетера CS, расположенного непосредственно сзади и с внутренней стороны от линии аблации, чтобы максимизировать задержку проведения. Расщепление локальных потенциалов, с увеличивающейся задержкой проведения от стимулирующего артефакта, считается доказательством эффективного локального повреждения. После выполнения линии аблации, вдоль нее проводится картирование для выявления и аблации возможных брешей, определяемых как участки с наикратчайшей задержкой между артефактом стимула и локальным предсердным потенциалом, который может быть единичным, узким двойным или фракционированным.
Сохранение субэпикардиального проведения можно предполагать, когда линейная аблация привела к адекватному снижению вольтажа на эндокардиальной поверхности, в то время как большой предсердный потенциал регистрируется на катетере CS, или когда задержка субэндокардиального проведения регистрируется на аблационном катетере, но не на дистальной паре электродов катетера CS (расположенного кпереди и латерально от линии аблации).
Эпикардиальная аблация КС необходима для достижения блока более, чем в 70% случаев (возможно, меньше при использовании орошаемых электродов). Относительно низкую вероятность успеха блока митрального перешейка можно объяснить несколькими механизмами. Форма и толщина предсердного миокарда вокруг митрального перешейка сильно различаются и толщина ткани (из-за двойного мышечного слоя ЛП и КС) может лимитировать достижение трансмурального повреждения только за счет эндокардиальной аблации. Кроме того, охлаждающий эффект кровотока в огибающей артерии и большой сердечной вене (обе проходят в непосредственной близости от митрального перешейка) может мешать адекватному нагреву ткани РЧ энергией и затрудять достижение блока перешейка.
Предполагалось, что временное перемещение объема венозной крови с помощью наполненного воздухом баллона в КС будет способствовать достижению трансмурального повреждения митрального перешейка при эндокардиальной аблации. Однако исследования, оценивающие данный метод, продемонстрировали противоречивые результаты, предполагая, что артериальный кровоток в огибающей артерии в большей степени рассеивает тепло и представляет большую проблему, чем коронарный венозный кровоток.
Если необходимо проведение эпикардиальной аблации, аблационный катетер выводится из ЛП и устанавливается в КС, для картирования эпикардиальной стороны перешейка и идентификации фракционированных или ранних потенциалов, указывающих на субэпикардиальную брешь проведения. Катетер вращается по направлению к предсердной части АВ-борозды, чтобы избежать аблации желудочковой ветви (что несет высокий риск повреждения коронарной артерии). Аблация в КС выполняется катетером с открытым орошением и мощностью от 20 до 25 Вт, обычно с максимальным потоком (60 мл/мин) (см. рис. 2). РЧ воздействие следует прекратить при быстром повышении или падении импеданса, или при быстром повышении температуры. Иногда для успешной аблации требуется мощность от 30 до 35 Вт.
Более высокую мощность следует применять, если тахикардия не отвечает на аблацию в пределах 20-25 Вт, и когда entrainment картирование или активационное картирование указывают на то, что КС все еще является целью для воздействия. Описана возможность эпикардиальной аблации митрального перешейка с использованием чрескожного субксифоидального доступа у пациентов с высокосимптомной ПМРТ и неудачной эндокардиальной аблацией и аблацией КС. Если потенциалы в нужной области устранены, следует выполнить стимуляцию с противоположной от линии аблации стороны, чтобы удостовериться, сохраняется ли перимитральное реентри или аблационная линия выполнена полностью, а тахикардия перешла в другую форму.
2. Аблация переднего митрального истмуса. Аблационный катетер через транссептальный проводник перемещается к передне-переднебоковой части кольца митрального клапана (передняя аблационная линия), РЧ воздействия начинаются при кратности АВ-проведения 1 : 2. Линейная аблация выполняется путем вращения транссептального проводника против часовой стрелки и постепенного расправления дуги аблационного катетера. Линия аблации проводится передне-медиально от отверстия ушка ЛП, а затем катетер продвигается до устья левой верхней ЛВ.
По данным одной из публикаций, передняя аблационная линия является безопасной, хорошо выполнимой и высокоэффективной (тахикардия элиминируется в 97% случаев, двунаправленный блок через линию развивается у 86% пациентов), без необходимости дополнительной аблации КС. Поэтому данный тип линейной аблации может служить первоочередным подходом при перимитральной ПМРТ, или альтернативным, если эпикардиальной аблации оказалось недостаточно для завершения задней аблационной линии. Часто развивающаяся задержка активации ушка ЛП может приводить к нежелательным гемодинамическим эффектам.
Если задняя аблационная линия оказалась недостаточно эффективной и стратегия дополнилась выполнением передней линии аблации, в последующем обе линии могут быть завершены с достижением эффективной электрической изоляции ушка ЛП.
3. Подтверждение блока митрального перешейка. При перимитральной ПМРТ латеральный митральный перешеек традиционно является целью аблации. Аблация митрального перешейка имеет четкую конечную точку в виде двунаправленного блока проведения, по аналогии с аблацией КТИ. Подтверждение двунаправленного блока проведения в митральном перешейке не представляет сложности благодаря близости КС, что позволяет проводить стимуляцию и регистрацию с любой стороны от линии аблации. Для подтверждения блока митрального перешейка используются несколько критериев.
Катетер располагается в КС так, чтобы дистальная пара электродов располагалась непосредственно кзади и медиально от аблационной линии, в то время как картирующий катетер располагается эндокардиально в ЛП, кпереди и латерально от линии аблации. В качестве альтернативы катетер CS можно поместить таким образом, чтобы охватить всю аблационную линию.
3.1 Двойные потенциалы. Наличие широко разделенных (с интервалом 150-300 мсек) локальных двойных потенциалов вдоль линии аблации, во время стимуляции с любой стороны линии, подтверждает наличие блока.
3.2 Последовательность предсердной активации. Картирование изменения пути активации во время стимуляции точки, расположенной задне-медиально от линии, с помощью катетера CS, демонстрирует значительную задержку и изменение направления активации на передне-латеральной стороне перешейка. Стимуляции передне-латеральной области (относительно аблационной линии) с помощью аблационного катетера, расположенного эндокардиально, показывает проксимально-дистальную последовательность активации вдоль задне-медиальной стороны КС (относительно линии), таким образом доказывая двунаправленный блок проведения (рис. 3).
Рисунок 3. Верификация двунаправленного блока митрального перешейка. Верхняя панель — аблация митрального перешейка во время стимуляции, выполняемой с передне-латеральной стороны по отношению к линии аблации (в данном случае катетер Lasso установлен у устья левой нижней легочной вены [ЛНЛВ]. При сохраненном проведении по перешейку активация коронарного синуса (КС) происходит при распространении волны активации против часовой стрелки, т.е. наблюдается дистально-проксимальная последовательность активации КС. Когда достигается блок перешейка, активация КС происходит при распространении волнового фронта по часовой стрелке. Таким образом наблюдается изменение последовательности активации КС. Аблационный катетер (ABL) расположен у септальной части линии блока. Интервал стимул-электрограмма, регистрируемый аблационным катетером, внезапно удлиняется при развитии блока перешейка в направлении по часовой стрелке. Нижние панели — дифференциальная стимуляция проводится проксимальной парой электродов катетера CS (CSprox) и дистальной парой электродов катетера CS (CSdist) (оба позиционированы задне-медиально по отношению к линии аблации) для верификации блока проведения через перешеек по направлению против часовой стрелки. При наличии блока против часовой стрелки активация латераль-нее линии аблации (как видно на электрограмме катетера Lasso в ЛНЛВ) происходит за счет распространения волнового фронта по часовой стрелке, вверх по перегородке левого предсердия (ЛП) и через крышу ЛП. Следовательно, активация ЛНЛВ во время стимуляции проксимальной парой электродов катетера CS (левая панель) происходит раньше, чем при стимуляции дистальной парой электродов (правая панель). Желтая звездочка обозначает точку стимуляции. Верификация двунаправленного блока митрального перешейка. Вверху — аблация митрального перешейка во время стимуляции, выполняемой с переднелатеральной стороны по отношению к линии аблации (в данном случае катетер Lasso установлен у устья левой нижней легочной вены [ЛНЛВ]. При сохраненном проведении по перешейку активация коронарного синуса (КС) происходит при распространении волны активации против часовой стрелки, т.е. наблюдается дистально-проксимальная последовательность активации КС. Когда достигается блок перешейка, активация КС происходит при распространении волнового фронта по часовой стрелке. Таким образом наблюдается изменение последовательности активации КС. Аблационный катетер (ABL) расположен у септальной части линии блока. Интервал стимул-электрограмма, регистрируемый авиационным катетером, внезапно удлиняется при развитии блока перешейка в направлении по часовой стрелке. Внизу — дифференциальная стимуляция проводится проксимальной парой электродов катетера CS (CSprox) и дистальной парой электродов катетера CS (CSdist) (оба позиционированы задне-медиально по отношению к линии аблации) для верификации блока проведения через перешеек по направлению против часовой стрелки. При наличии блока против часовой стрелки активация латеральнее линии аблации (как видно на электрограмме катетера Lasso в ЛНЛВ) происходит за счет распространения волнового фронта по часовой стрелке, вверх по перегородке левого предсердия (ЛП) и через крышу ЛП. Следовательно, активация ЛНЛВ во время стимуляции проксимальной парой электродов катетера CS (левая панель) происходит раньше, чем при стимуляции дистальной парой электродов (правая панель). Желтая звездочка обозначает точку стимуляции
Важно убедиться, что дистальная пара электродов катетера CS расположена очень близко к линии аблации; в противном случае, проксимально-дистальную последовательность активации вдоль КС можно интерпретировать как доказательство блока, в то время как присутствует лишь задержка проведения через аблационную линию. Изменение пути активации во время полной блокады перешейка можно определить с помощью 3D электроанатомического картирования (рис. 4).
Рисунок 4. Подтверждение блока через линию аблации. (А) Левая латеральная проекция трехмерной электроанатомической карты активации (система Rhythmia) левого предсердия (ЛП). Линейная аблация (задняя аблационная линия митрального перешейка, пурпурные точки) успешно купировала перимитральное левопредсердное макрореентри. Цветовая активационная карта отображает паттерн активации во время предсердной стимуляции сразу позади линии аблации (звездочка), на фоне восстановления синусового ритма. Обратите внимание на формирование зоны «голова встречает хвост» (от фиолетового до красного) на всем протяжении линии аблации, что подтверждает достижение непрерывного блока проведения. (Б) Левая передняя косая проекция трехмерной активационной карты ЛП (система CART0-3). Линейная аблация (модифицированная передняя аблационная линия митрального перешейка, пурпурные точки) успешно купировала перимитральное макрореентри в ЛП. Цветовая активационная карта отображает паттерн активации во время предсердной стимуляции (звездочка) в основании ушка ЛП (УЛП), непосредственно латеральнее линии аблации. Обратите внимание на формирование зоны «голова встречает хвост» (от фиолетового до красного) на всем протяжении линии аблации, что подтверждает достижение непрерывного блока проведения. ЛВЛВ — левая верхняя легочная вена; ЛНЛВ — левая нижняя легочная вена; МК—митральный клапан; ПВЛВ — правая верхняя легочная вена
3.3 Дифференциальная стимуляция. После размещении дистальной пары электродов катетера CS задне-медиально и близко от линии аблации, точка стимуляции меняется с дистальной на проксимальную пару электродов катетера CS, без движения любого из катетеров. Время стимул-электрограмма в области ЛП, расположенной сразу за линией аблации, измеряется до и после смены точки стимуляции. При наличии полной блокады проведения, интервал стимул-электрограмма укорачивается при смещении точки стимуляции от дистальной к проксимальной паре электродов катетера CS (см. рис. 3).
Важно понимать, что стимуляция и запись проводимых маневров для оценки блока митрального перешейка обычно осуществляется с двух различных участков (ЛП и КС). Венозная стенка КС окружена рукавом предсердного миокарда, толщина которого составляет от 25 до 51 мм у устья КС, с продолжением проксимально в миокард ПП, но обычно отделена от ЛП жировой тканью. Это разделение вариабельно соединяется мышечными мостиками, обеспечивающими электрическую целостность между мышцами КС и ЛП. Следовательно, стимуляция в пределах КС, потенциально может захватить локальные мышцы КС, но не миокард ЛП.
Это может привести к задержке активации ЛП во время стимуляции КС, учитывая, что стимуляционный импульс должен пройти через мышечные мостики между ЛП и КС, которые могут находиться удаленно от точки стимуляции. Как следствие, отсроченная активация ЛП (записанная картирующим или аблационным катетером, установленным в ЛП) может быть ошибочно истолкована как доказательство блока проведения через митральный перешеек («псевдоблок»), когда на самом деле такого блока нет. Подобное может возникать при эндокардиальной стимуляции в пределах ЛП, без захвата мышечной оболочки КС. Поэтому чрезвычайно важно убедиться, что и ЛП, и КС захватываются во время стимуляции, чтобы не допустить ошибки.
Этих ловушек можно избежать при стимуляции (в ЛП или КС) в точке, достаточно высокой для захвата эндокардиально ЛП и эпикардиально КС. Стимуляция в точке, расположенной слишком высоко, может привести к захвату большей площади, так что участок за линией аблации будет стимулироваться одновременно с участком на стороне стимуляции, особенно если стимулирующая пара электродов находится очень близко или захватывает всю линию аблации.
Ушко ЛП часто выбирается в качестве участка стимуляции и регистрации при верификации блока в митральном перешейке. При выполнении передней аблационной линии, ушко ЛП располагается латерально от линии. При выполнении задней аблационной линии, ушко располагается в передне-медиальном направлении от линии аблации. В последнем случае ушко ЛП не всегда является надежной точкой для стимуляции переднемедиальнее линии аблации, потому что эпикардиальные соединения между ушком и веной Marshall могут способствовать проведению импульсов к дистальному отделу КС, даже при наличии блока перешейка.
д) Результаты. Краткосрочные результаты аблации достаточно хороши (примерно в 90% случаев в специализированных центрах). Однако вероятность рецидива тахикардии или же развития иной формы тахикардии высокая; по данным ряда исследований, повторная аблация требуется до 59% случаев. Отсутствия рецидива тахикардии в долгосрочном периоде можно добиться у 73-90% пациентов после выполнения нескольких процедур. Лучшие результаты наблюдаются при ПМРТ после хирургических вмешательств. Менее успешные результаты отмечаются при реентри из области перегородки (вероятно, из-за структурной сложности и толщины межпредсердной перегородки), макроррентри при идиопатическом рубце (вероятно, из-за наличия диффузной миопатии) и у пациентов со сложными тахикардиями.
В случае выполнения аблации на фоне действия антиаритмического препарата (например, амиодарона), прекращение приема препарата после успешной процедуры аблации может привести к возобновлению той же или возникновению иной тахикардии, т.к. препарат мог подавлять проведение в цепи.
Двунаправленный блок в латеральном митральном перешейке у пациентов с перимитральной ПМРТ может быть достигнут в 65-92%, с необходимостью аблации из КС примерно в 2/3 случаев (это количество снижается в связи с регулярным применением катетеров с орошением и катетеров с контролируемым контактом). Сообщалось, что модифицированная передняя линия (проходящая от передней/передне-латеральной части кольца митрального клапана до устья левой верхней ЛВ) приводит к двунаправленному блоку проведения у 86% пациентов. Комбинации линии крыши с передней линией, соединяющей кольцо митрального клапана с правой верхней ЛВ или септальной частью линии крыши позволяет достичь блока только у 58% пациентов.
Катетерная аблация ПМРТ может приводить к серьезным осложнениям из-за длительных периодов картирования и катетерных манипуляций, частой необходимостью доступа к ЛП и относительно обширных областей линейной аблации. Аблация ЛПМРТ может вызывать осложнения, аналогичные тем, что наблюдаются при аблации ФП. При ППМРТ осложнения сходны с осложнениями, описанными для фокальных ПТ.
