1. Электроанатомическое картирование
2. Entrainment картирование
3. Бесконтактное картирование
4. Практическое руководство по картированию предсердной макрореентри тахикардии
5. Список использованной литературы

Детальная информация о наличии врожденной аномалии, проведенном ранее хирургическом вмешательстве или типе выполненной аблации (если они проводились) является обязательной для правильной интерпретации результатов картирования, определении доступа к ПП, возможности выполнения транссептальной пункции, а также для выбора достаточного метода визуализации — необходимости флюороскопии, внутрисердечной эхокардиографии (ЭхоКГ) или чреспищеводной ЭхоКГ.

Цели картирования цепей макрореентри включают определение локализации источника тахикардии (ПП или ЛП), определение границ цепи и возможных линий блока относительно анатомии предсердий, а также определение уязвимого сегмента (критического перешейка) в цепи для выбора стратегии аблации. Картирование лучше всего достигается при использовании многополярных катетеров, трехмерной (3D) системы электроанатомического картирования и entrainment картирования.

Использование мультиполярного катетера Halo в ПП (дополнительно к катетеру CS) необходимо для картирования не только ППМРТ, но и ЛПМРТ. С помощью данного катетера можно быстро визуализировать нисходящее или восходящее направление последовательности активации предсердий, а также определить локализацию цепи (ПП или ЛП).

Кроме того, регистрация потенциалов в латеральной части ПП позволяет выявить шрам или линейный блок (регистрация потенциалов с низкой амплитудой или двойных потенциалов), которые часто являются субстратом для возникновения ПМРТ.

Одновременная запись потенциалов в ПП и КС (при применении декаполярного катетера) дает возможность быстро распознать трансформацию тахикардии, которая может произойти во время картирования и аблации.

а) Электроанатомическое картирование. Поскольку цепь макрореентри может формироваться вокруг множества барьеров, которые часто не имеют флюороскопических маркеров, обычное конвенциальное картирование и аблация с использованием анатомических ориентиров, производимые при типичном истмус-зависимом ТП, невозможно выполнить в большинстве случаев ПМРТ.

Трехмерная электроанатомическая система картирования (например, система CARTO [Biosense Webster, Inc., Diamond Bar, Калифорния] или система EnSite NavX [St. Jude Medical, St. Paul, Миннесота]) позволяет определить локализацию цепи макрореентри, последовательность активации предсердий во время тахикардии, быстро визуализировать ход волны возбуждения и дифференцировать фокальную и макрореентри тахикардии.

Оно также помогает определить ход волны реентри в соотношении с естественными барьерами и хирургическими рубцами, выявляет участки медленного проведения и подходящие области для проведения entrainment картирования, позволяет планировать места для аблационных воздействий, выполнять навигацию аблационного катетера, а также верифицировать достижение блока проведения при радиочастотной аблации (РЧА).

Системы картирования предоставляют возможность создавать и помечать интересующие зоны в процессе проведения картирования (например, область с двойными потенциалами или области, где была получена важная диагностическая информация при стимуляции) и возвращаться точно к ним, а также обозначать участки, которых следует избегать при нанесении аблационных воздействий (например, область пучка Гиса).

Основная цель активационного картирования при ПМРТ состоит в идентификации полной цепи реентри и нахождения ее критического перешейка. В отличие от картирования при фокальных ПТ, где основной целью является определение области наиболее ранней пресистолической локальной активации, при ПМРТ не существует областей ранней и поздней активации, т.к. волновой фронт распространяется непрерывно по кругу.

Активация может картироваться непрерывно, и время «наиболее ранней» активации можно найти для любой точки контура. Эндокардиальные записи часто регистрируют наличие активации во время изоэлектрических интервалов на поверхностной ЭКГ.

Понятие «ранняя активация» не применяется к конкретному участку цепи реентри. Тем не менее, для наглядности, конкретная контрольная точка может быть обозначена как источник активации (время 0), но следует понимать, что это всегда произвольный выбор.

1. Техника картирования. Первоначально выбирается референсная электрограмма для сравнения временных параметров в процессе картирования, определяются анатомические ориентиры и области интереса. Референсный катетер обычно устанавливается в КС (из-за стабильности положения катетера в данной позиции); важно выбрать запись с отчетливой электрограммой предсердий и убедиться, что среди отобранных системой электрограмм нет желудочковой.

Начало «окна» интереса обычно находится в середине диастолического интервала, между двумя последовательными зубцами Р, с длительностью окна, охватывающего 90-95% ДЦТ.

Затем с помощью картирующего катетера проводится сбор информации о геометрии предсердий. Маркируются анатомические и ЭФ-ориентиры (НПВ, ВПВ, КС, пучок Гиса и кольцо трикуспидального клапана для картирования ПП, кольцо митрального клапана и ЛВ — для картирования в ЛП). Идентификация фиксированных анатомических барьеров очень важна для понимания распространения волнового фронта активации относительно них, обнаружения критического перешейка и планирования аблационной стратегии для устранения тахикардии.

В последующем картирующий катетер используется для создания виртуальной модели эндокардиальной поверхности интересующего предсердия. Это может быть выполнено на синусовом ритме до индукции тахикардии или во время тахикардии, в сочетании с активационным картированием.

После того, как геометрия камеры определена, выполняется активационное картирование для определения последовательности предсердной активации. Активационное картирование выполняется во время непрерывной (спонтанной или индуцированной) тахикардии. Важно, что вариация ДЦТ более 10% может препятствовать полному пониманию цепи реентри и ограничивать использование электроанатомической карты.

При активационном картировании на 3D-карте помечается время локальной активации, определенное на каждом конкретном участке по эндокардиальной биполярной электрограмме и соотнесенное с референсной эндокардиальной электрограммой. Предпочтительно использовать начало локальной биполярной электрограммы, т.к. легче определить воспроизводимость результата при измерении сильно фракционированных, низкоамплитудных предсердных электрограмм. Точки наносятся на карту только при стабильных пространственных критериях и времени активации.

Критерием пространственной стабильности является вариация положения менее 2 мм, а критерий стабильности локального времени активации — вариация менее 2 мсек.

Должно быть отображено разумное количество равномерно распределенных точек в правом, левом или обоих предсердиях. Современные системы электроанатомического картирования обеспечивают быстрое проведение картирования за счет одновременного сбора информации, передаваемой многочисленными электродами (например, круговой картирующий катетер или катетер PentaRay [Biosense Webster, Diamond Bar, Калифорния, США]).

В процессе активационного картирования все выявленные приобретенные барьеры проведения (хирургические разрезы, заплаты и рубцы) также должны быть помечены на карте, в противном случае система картирования автоматически интерполирует на эти области результаты, полученные при оценке времени активации, что приведет к ошибочному построению карты.

Линии блока (проявляются как двойные или расщепленные предсердные потенциалы с двумя или более дискретными эпизодами активации и разделенные четко различимым изоэлектрическим интервалом) также отмечаются для последующей легкой идентификации, поскольку они могут служить границами при разработке стратегии аблации. «Тихие» области определяются как имеющие предсердный потенциал с амплитудой ниже 0,05 мВ и с отсутствием предсердного захвата при стимуляции 20 мА (при условии хорошего контакта катетера).

Такие области и рубцы после хирургических операций (например, рубец после атриотомии в латеральной области ПП или заплата при дефекте перегородки) помечаются как «рубец». На участках с двойным потенциалом entrainment картирование помогает оценить возможности «захвата». После этого пересматривают полученное время локальной активации и исключают удаленные (far-field) сигналы из активационных карт. Также можно создавать каталог данных, полученных при проведении диагностических маневров в разных областях.

2. Определение локализации реентри. Анализ последовательности активации правого и левого предсердий, зарегистрированной с помощью катетера Halo и катетера CS, иногда помогает определить локализацию цепи реентри (правое или левое предсердие). Активация КС обычно распространяется в направлении от проксимального к дистальному участку при ППМРТ и от дистального к проксимальному при ЛПМРТ.

Однако это не всегда так; ПМРТ, локализованные в верхних отделах ПП, могут вызывать дистально-проксимальную активацию КС, а некоторые ЛПМРТ (например, перимитральная ПМРТ против часовой стрелки) могут приводить к активации КС в проксимально-дистальном направлении (см. рис. ниже). Клиновидный расходящийся паттерн (chevron паттерн) и клиновидный сходящийся паттерн (reverse chevron паттерн), как варианты активации КС, характерны для ЛПМРТ из области крыши ЛП, при этом активация распространяется вниз по задней стенке ЛП, активируя средне-задний отрезок области кольца митрального клапана, перед распространением в медиальном и латеральном направлениях (chevron паттерн), или же волновой фронт тахикардии направляется вниз по медиальной и боковой стенкам, приводя к более поздней активации средне-заднего отрезка области кольца митрального клапана (reverse chevron паттерн; рис. 1).

Если КТИ ранее не подвергался аблационным воздействиям, правопредсердная активация, происходящая последовательно в проксимально-дистальном направлении вдоль электродов катетера Halo, предполагает наличие типичного ТП «против часовой стрелки». При ТП возможна и обратная последовательность, с распространением «по часовой стрелке». В обоих случаях типичного ТП (против и по часовой стрелке), активация КС осуществляется в проксимально-дистальном направлении.

Chevron-паттерн активации, зарегистрированный с помощью катетера Halo (наиболее ранняя активация происходит в области предсердной перегородки, возле выхода пучка Бахмана или устья КС, а наиболее поздняя — в свободной боковой стенке ПП) предполагает тахикардию из ЛП.

Если ЛП происхождение тахикардии сомнительно, может быть выполнено entrainment картирование выборочных зон (см. далее). В остальных случаях активационное картирование начинается в ПП. Время активации определяется на отдельных участках ПП с целью быстрого обнаружения камеры, являющейся источником ПТ (ПП или ЛП). При ЛПМРТ, когда картирование ограничивается только ПП, продолжительные фрагменты цикла тахикардии могут не охватываться записанными электрограммами.

Если время активации Юти равномерно распределенных участков в ПП (включая 3 или 4 точки в области кольца трикуспидального клапана) занимает менее 50% ДЦТ (в отсутствие обширной рубцовой зоны в ПП или ранее выполненной аблации КТИ), то наиболее вероятно ЛП происхождение тахикардии. Единственным исключением является реентри в ПП с маленьким контуром. Кроме того, при ЛПМРТ картирование в ПП демонстрирует не характерные для реентри модели активации, явно отличающиеся от типичного ТП против или по часовой стрелке. Ранняя активация перегородки относительно других областей ПП может предполагать наличие локального источника в перегородке, когда записи ЛП не получены (см. рис. выше).

Локальные нарушения проведения в ПП (например, блок КТИ в результате ранее выполненной аблации или поперечный блок в crista terminalis) могут приводить к активации передней и септальной областей ПП в противоположных направлениях, имитируя картину типичного ТП. В этих случаях entrainment картирование позволяет уточнить локализацию цепи реентри, и, что не менее важно, определить области, не задействованные аритмией.

3. Активационная карта. При предсердном макрореентри активационная электро-анатомическая 3-D карта демонстрирует непрерывную прогрессию цветов вокруг центрального препятствия, с близким расположением мест наиболее ранней и наиболее поздней активации, и время активации аналогично ДЦТ (рис. 2). В отличие от этого, при фокальных ПТ, электроанатомические карты демонстрируют радиальное распространение волны активации, от места наиболее ранней активации — по всем направлениям. В этих случаях общее время предсердной активации значительно короче, чем ДЦТ.

Важно понимать, что при недостаточном количестве взятых точек и интерполяции данных системой, можно ошибочно определить, что волновой фронт распространяется из локального источника (рис. 3). Это часто происходит, если ПМРТ происходит из камеры, противоположной картируемой. В последнем случае активационная карта будет локализовать область наиболее ранней активации в месте первого прорыва внутрипредсердного проведения. Следует отметить, что хотя место прорыва и имеет наиболее раннее время активации в предсердии в сравнении с референтной электрограммой, оно не может быть пресистолическим (по отношению к зубцу Р на поверхностной ЭКГ) и, следовательно, не может быть местом возникновения фокальной тахикардии. Это дает дополнительную подсказку в интерпретации активационной карты и побуждает к более детальному картированию.

На начальном этапе активационного картирования следует определить, можно ли записать активацию всей ДЦТ в пределах ЛП. Особенно основательно картирование должно быть выполнено вокруг кольца митрального клапана, где можно легко идентифицировать один из видов ЛПМРТ — перимитральную ПМРТ. Если полноценное картирование обоих предсердий не покрывает большую часть ДЦТ, то возможны два варианта: фокальная ПТ или небольшие локализованные цепи реентри, требующие очень тщательного картирования для идентификации. Локализованное реентри можно предположить, если на локальной электрограмме регистрируются пролонгированные, низкоамплитудные, фракционированные потенциалы, занимающие более 60% ДЦТ, и предполагаемая цепь ограничена небольшой областью предсердия (менее 3 см в диаметре), с центробежной активацией, распространяющейся из данной зоны.

Entrainment со скрытым слиянием (см. далее) при проведении стимуляции возможен только при небольшом контуре реентри.

Когда получено достаточное количество точек, равномерно распределенных по предсердию, полная цепь может быть определена как кратчайший путь однонаправленной активации, охватывающей полную ДЦТ за время активации, с возвращением к месту наиболее ранней активации. Активационные волновые фронты, которые не удовлетворяют эти условиям, являются «сторонними» и не критичны для цепи тахикардии. Однако неполное картирование может привести к неверному представлению статуса такого «стороннего» волнового фронта или петли, в результате чего неполная петля может быть ошибочно принята за полную. Картирование с высокой плотностью или entrainment картирование могут внести ясность, документируя столкновение волновых фронтов, или длинный ПСИ соответственно.

Идентификация полной цепи реентри при левопредсердных тахикардиях может быть непростой задачей, особенно у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу врожденного порока сердца, из-за наличия сложных рубцов. В таких случаях entrainment картирование становится незаменимым инструментом для подтверждения вовлечения специфичных областей в цепь и для попытки локализации подходящего перешейка для аблации (см. далее).

Для контактного высокоточного активационного картирования предсердных аритмий может использоваться Rhythmia mapping system (Boston Scientific Corp., Мальборо, Массачусетс, США). Маленький полусферичный катетер-корзина с восемью «ребрами» и восемью маленькими, расположенными на поверхности каждого «ребра» электродами, регистрирует униполярные электрограммы, перемещаясь по предсердию (см. рис. ниже). Сложные автоматизированные алгоритмы используются для анализа и подтверждения очень слабых сигналов путем их сравнения с сигналами с таких же электродов в следующих комплексах, а также с окружающих электродов. Таким образом, карты сверхвысокой плотности способствуют точному разграничению паттернов распространения возбуждения, зон медленного проведения и имеющихся линий блока.

4. Идентификация критического перешейка. Зоны медленного проведения, критичные для поддержания цепи ПМРТ, обычно идентифицируются по низкоамплитудным, фракционированным предсердным электрограммам. Внутри и вокруг этих зон выполняется картирование с высокой плотностью, чтобы определить их связь с прилегающими анатомическими и другими барьерами проведения.

Во время функционирования цепи макрореентри, перешеек определяется как проводящий возбуждение коридор, ограниченный непроводящей тканью (барьерами), по которому должен распространяться волновой фронт деполяризации для поддержания тахикардии. Барьерами могут служить области рубцов, или естественные анатомические, или функциональные (существующие только во время тахикардии и отсутствующие при синусовом ритме) препятствия. Чаще всего для идентификации центра перешейка цепи реентри используется самая ранняя пресистолическая электрограмма, ближайшая к середине диастолы. Перешейки внутри низковоль-тажных или рубцовых зон обычно характеризуются фрагментированными или продолжительными потенциалами с низким вольтажом и большой продолжительностью активации.

Иногда можно наблюдать, как двойные потенциалы, разделенные изоэлектрическим интервалом, демонстрируют тенденцию к прогрессирующему уменьшения этого интервала, вплоть до формирования фрагментированной электрограммы. Это указывает на наличие в этом месте конца линии блока, с распространением волны активации через имеющийся перешеек или вокруг поворотной точки в конце линии блока. Такие находки говорят о необходимости проведения в дальнейшем entrainment картирования для подтверждения их роли в цепи реентри.

Важно отметить, что электрограммы, записанные в пределах критического перешейка, часто имеют очень низкую амплитуду, что вероятно связано с наличием очень тонких волокон миокарда, ответственных за проведение, в обширной рубцовой зоне. Интерпретация этих локальных электрограмм с целю подтверждения участия данных областей в цепи реентри может быть очень трудной в отсутствие полных электроанатомических активационных карт, дополненных данными entrainment картирования.

Следует отметить, что место, где встречаются наиболее ранняя локальная актиация и наиболее поздняя локальная активация («early meets late» или «голова встречает хвост») может находиться в любом участке цепи реентри, в зависимости от времени электрического референса («нулевая» точка), выбранного произвольно. Это местоположение не имеет никакой связи с зоной критического перешейка цепи реентри. Тем не менее, когда начало области интереса установлено на середину диастолы (между двумя последовательными волнами Р), локализация области «голова встречает хвост» на цветной активационной карте может коррелировать с серединой диастолы перешейка цепи реентри.

5. Вольтажная карта. Вольтажное картирование выполняется для определения областей электрических рубцов, которые могут быть вовлечены в цепь реентри или могут выступать в роли границ при разработке стратегии будущей аблации. Предсердные биполярные потенциалы с амплитудой 0,5 мВ и менее считаются аномальными и обычно называются низковольтажными зонами. «Тихие» зоны (рубцы) определяются, когда амплитуда предсердных биполярных потенциалов составляет менее 0,05 мВ и при стимуляции 20 мА отсутствует предсердный захват. Наложение биполярной вольтажной карты на активационную карту помогает обратить дополнительное внимание на те области, где записываются низкоамплитудные потенциалы. Эти электрограммы наиболее часто подвержены неточному автоматическому определению времени локальной активации.

Мультиэлектродные катетеры PentaRay позволяют намного точнее провести картирование рубцовых зон. Эти катетеры имеют очень маленькие электроды и более близкое расстояние между электродами (по сравнению с аблационными катетерами), что позволяет регистрировать биполярные сигналы от небольших участков тканей, с большими возможностями обнаружения функционирующих волокон миокарда в зонах низкого вольтажа.

6. Карта распространения возбуждения. Распространение электрической активации может быть наложено на 3-D анатомическую карту ПП или ЛП, тем самым позволяя визуализировать цепь реентри относительно анатомических и электрофизиологических ориентиров и барьеров. Анализ данной карты дает возможность определить скорость проведения в цепи реентри и идентифицировать области медленного проведения, что помогает наметить зоны для entrainment картирования и катетерной аблации.

7. Трансформация тахикардии. Очень важно убедиться, что картирование исследуемой ПТ проведено во все временные промежутки, а также быть внимательным к любым изменениям ДЦТ или последовательности активации, которые могут возникнуть вследствие катетерных манипуляций, стимуляции или аблации. Такие изменения могут указывать на трансформацию в другой вид тахикардии, требующей дополнительного исследования.

Трансформация может быть очевидной, однако чаще ее трудно диагностировать, и даже есть вероятность не заметить, если проводится только анализ активации КС. Одновременная запись активации ПП (с использованием катетера Halo, установленного в области кольца трикуспидального клапана) и активации КС (с использованием декаполярного катетера) помогает быстро идентифицировать трансформацию тахикардии. Однако необходимо убедиться, что изменение последовательности активации не являются вторичными вследствие случайного смещения регистрирующих катетеров.

Вариации ДЦ ПМРТ могут предполагать изменение путей активации, возникающее в результате трансформации цепи, или же изменение времени проведения, что проявляется в виде альтернации ДЦТ. Отсутствие изменений на ЭКГ во время изменений последовательности активации может быть вызвано недостаточным изменением электродвижущей силы, расстоянием от регистрирующих электродов или недостаточным количеством электрически активной ткани.

ПМРТ с несколькими петлями, или возникающие вследствие функциональных линий блока, более склонны к трансформации. Однопетлевое реентри, с фиксированным барьером в качестве своего ядра, как правило, остается стабильным и не изменяется при манипуляциях катетером, и даже трудно купируется с помощью стимуляции. Механическое «ударное» купирование тахикардии, с последующими безрезультатными попытками ее индукции, как правило, наблюдается, если стимуляция проводилась вблизи ограниченного и относительно хрупкого перешейка.

Изменение морфологии ЭКГ без изменения ДЦТ может происходить вторично по отношению к трансформации многопетлевого реентри — прерывание одной петли приводит к тому, что на поверхностной ЭКГ становятся видимы другие, не связанные с реентри, активации (например изменение активации КС и ЛП при неполной аблации КТИ при типичном ТП против часовой стрелки), а также при изменении тахикардии в одном предсердии на тахикардию в другом, или смене направления активации той же цепи в противоположном направлении (последнее возможно только в том случае, если исходная ПТ прерывалась хотя бы на время).

8. Ограничения электроанатомического картирования. Для последовательного сбора данных при создании электроанатоммической карты необходимо много времени, поскольку этот процесс требует нанесения множества точек, в зависимости от деталей, требующихся для анализа данной аритмии. Кроме того, для создания активационной карты необходима стабильная, устойчивая или часто повторяющаяся аритмия, т.к. требуется запись многих сердечных циклов. При этом изменение ДЦТ более чем на 10% может препятствовать полной верификации цепи и ограничивать точность электроанатомической карты.

Еще одна трудность при работе с современными технологиями заключается в том, что неверное назначение параметров активации даже для малого числа электрограмм в нескольких точках, может сделать недействительной всю карту; для оптимального отображения часто требуется ручная настройка. Особенно опасно, если неверно устанавливается время активации для низкоамплитудных, сильно фракционированных электрограмм, подобных тем, которые регистрируются в области перешейка цепи макрореентри, что приводит к ошибочному представлению данных.

Для улучшения качества отображения, системой выполняется интерполяция данных между нанесенными точками, при этом участкам не-картированного миокарда назначаются параметры времени и вольтажа на основании данных окружающих их картированных точек, что может приводить к неточности параметров.

Кроме того, движение пациента или смещение внутрисердечного референсного катетера делают необходимым проведение повторного картирования. Метка первоначального положения катетера помогает распознать его смещение во время процедуры, в этом случае катетер может быть возвращен в свою первоначальную позицию, но это не всегда осуществимо с надлежащей точностью.

б) Entrainment картирование. Entrainment картирование дает информацию о том, какие области ЛП и ПП являются частью цепи реентри, какие лежат за пределами цепи и какие являются ее критическим перешейком. Однако, прежде чем пытаться использовать методы entrainment картирования, необходимо убедиться, что существует возможность вхождения в цикл тахикардии, и это является свидетельством того, что тахикардия обусловлена реентри с большой долей вероятности, чем триггерной активностью или аномальным автоматизмом. В месте вхождения в цикл тахикардии должен подтверждаться последовательный захват предсердий на протяжении нескольких комплексов, с минимальным или полным отсутствием изменений морфологии на поверхностной или внутрисердечной электрограмме, и продолжением не измененной тахикардии после завершения стимуляции.

Оценка ПСИ или других критериев может быть ошибочной, если наличие истинного вхождения в цикл тахикардии не было установлено. Кроме того, важно убедиться, что не происходит купирования и возобновления тахикардии при одинаковом режиме стимуляции. Как только наличие entrainment верифицировано, для определения взаимосвязи места стимуляции с цепью реентри используют несколько критериев (список 2).

1. Постстимуляционный интервал. ПСИ — это интервал от последнего нанесенного стимула при успешном вхождении в цикл тахикардии до появления следующей за ним электрограммы, зарегистрированной в точке стимуляции. ПСИ должен быть измерен до появления потенциала «ближнего поля», указывавающего на деполяризацию ткани в точке стимуляции. ПСИ представляет собой время, за которое волновой фронт перемещается от точки стимуляции до цепи реентри, вращается по цепи (используя те же пути, что и волновой фронт реентри тахикардии) и, наконец, возвращается от цепи в точку стимуляции. Таким образом, ПСИ должен быть равен ДЦТ (отражая один полный оборот по цепи реентри) плюс время, необходимое для распространения импульса от точки стимуляции до цепи тахикардии и обратно.

Принимая во внимание, что ДЦТ стабильна (что является необходимым условием для entrainment картирования) и что не происходит замедления проведения между точкой стимуляции и цепью реентри, ПСИ должен оставаться относительно стабильным при проведении entrainment картирования в одной и той же точке, независимо от количества нанесенных стимулов.

Чем больше разница между ПСИ и ДЦТ, тем больше время проведения импульса от точки стимуляции к цепи реентри, и тем длиннее фиизическое (или электрическое) расстояние между точкой стимуляции и цепью реентри (см. рис. ниже). Значение ПСИ - ДЦТ является высоко воспроизводимым при повторных попытках проведения entrainment с одинаковой ДЦС.

При оценке ПСИ следует учитывать несколько факторов. ПСИ следует измерять до потенциала «ближнего поля» (near-field potential), который указывает на деполяризацию ткани в точке стимуляции. Однако оценка ПСИ может быть проблематичной, когда электрограммы в точке стимуляции плохо различимы, особенно в рубцовых зонах, где локальные потенциалы «ближнего поля» маленькие и часто их трудно различить или отделить от потенциалов «дальнего поля». Кроме того, регистрация локальной активации в точке стимуляции может быть невозможна или ее нельзя интерпретировать из-за электрических помех. В этих ситуациях ПСИ может быть измерен на электрограммамах, записанных расположенными рядом электродами (например, проксимальными электродами картирующего катетера), но это дает потенциальную погрешность, особенно в областях с аномальным проведением.

Важно признать, что значение ПСИ - ДЦТ может быть ошибочно длинным при стимуляции точек, расположенных в пределах цепи реентри. В одном сообщении указывалось, что у пациентов с типичным ТП длинные значения ПСИ - ДЦТ (более 30 мсек) при проведении entrainment картирования в области КТИ отмечались в 18% случаев при ДЦС короче ДЦТ на 20 мсек и еще более часто при ДЦС более чем на 30 мсек короче ДЦТ, а также у пациентов, получающих амиодарон. Длинные значения ПСИ -ДЦТ, вероятно, вызваны частотно зависимым замедлением проведения или изменениями пути активации. Полученные данные, вероятно, применимы и к другим макрореентри тахикардиям.

Таким образом, значение ПСИ - ДЦТ служит примерной оценкой расстояния от точки стимуляции до цепи реентри. Во время стимуляции точки, входящей в цепь, время проведения от точки стимуляции до контура равно нулю, и ПСИ равен ДЦТ, при условии соблюдения трех фундаментальных положений. Первое, при стимуляции должен происходить «захват» и вхождение в цикл тахикардии. Второе, электрограммы, используемые для измерения ПСИ, должны быть записаны в точке стимуляции. Третье, скорость проведения по цепи реентри не должно угнетаться или изменяться стимуляцией.

2. Количество стимулов, необходимых для осуществления entrainment. Количество стимулов для вхождения в цикл тахикардии определяется по числу стимулов с признаками «захвата», необходимых для ускорения тахикардии до ДЦС. Регистрация электрограмм из латеральной части ПП и дистальной части КС и своевременное начало стимуляции (интервал сцепления первого нанесенного стимула идентичен ДЦС) нужны для определения количества стимулов, необходимых для осуществления entrainment. Малое число (< 2) стимулов требуется для вхождения в цикл тахикардии (с ДЦС на 5-30 мсек короче ДЦТ), при которой значение ПСИ - ДЦТ составляет < 20 мсек и означает, что точка стимуляции находится в пределах цепи реентри.

Большее число стимулов, необходимых для вхождение в цикл (> 3 для ДЦС на 16-50 мсек и > 4 для ДЦС на 5-15 мсек короче ДЦТ), указывает на то, что точка стимуляции находится за пределом цепи реентри.

Преимущество этого критерия состоит в том, что для его оценки не требуется продолжения тахикардии после окончания стимуляции, он остается действительным даже в случае ее купирования или трансформации. Определение числа необходимых стимулов для осуществления entrainment также бывает полезным, когда электрограммы для оценки ПСИ трудно интерпретировать. К тому же, количество необходимых стимулов не увеличивается при укорочении ДЦС, вероятно потому, что скорость проведения в миокарде между точкой стимуляции и цепью реентри менее восприимчива к изменениям ДЦС.

В отличие от этого, наличие зоны медленного проведения в цепи реентри, скорость проведения по которой может еще более замедляться при более коротком ДЦС по сравнению с ДЦТ, приводит к появлению «ошибочно длинных» ПСИ.

3. Время проведения от точки стимуляции до выхода из цепи. Сравнение интервала стимул-выход с интервалом электрограмма-выход помогает идентифицировать критический перешеек цепи реентри. Во время входа в цикл ПМРТ, интервал между стимулом и началом зубца Р на поверхностной ЭКГ отражает время проведения от точки стимуляции к выходу из цепи реентри (интервал стимул-выход), независимо от того, находится ли точка стимуляции внутри или вне цепи, т.к. активация начинается в точке стимуляции и распространяется к месту выхода из цепи.

С другой стороны, во время тахикардии, интервал между локальной электрограммой в данной точке и выходом из цепи (интервал электрограмма-выход) может отражать истинное время проведения между этими двумя точками, если они активируются последовательно (точка находится в пределах цепи реентри), или же быть короче истинного времени проведения («псевдо-интервал»), если эти две точки активируются параллельно (точка находится вне цепи реентри).

Поскольку часто возникают сложности в определении начала зубца Р на поверхностной ЭКГ, обычно используется референсная эндокардиальная электрограмма.

В связи с тем, что электрограмма периода диастолы не является специфичной для перешейка и может содержать потенциалы соседних участков, сравнение интервалов стимул-выход и электрограмма-выход (измеренных в точке стимуляции) при вхождении в цикл тахикардии помогает отличить перешеек от соседних участков и внутренних петель. Активация от области перешейка к месту выхода из цепи распространяется по одному пути как во время тахикардии, так и во время entrainment. В отличие от этого, соседние участки и участки внутренней петли активируются параллельно с местом выхода во время тахикардии, но последовательно при осуществлении entrainment, что приводит к появлению значительно более короткого (более, чем на 20 мсек) интервала электрограмма-выход по сравнению с интервалом стимул-выход.

В любой точке стимуляции одинаковые (± 20 мсек) интервалы электрограмма-выход и стимул-выход указывают на то, что точка стимуляции находится в пределах цепи, а не в слепом коридоре, прилегающем к цепи (см. список 2).

Данный критерий имеет большое значение для определения взаимосвязи точек стимуляции, где регистрируются признаки entrainment со скрытым слиянием, с цепью реентри. Но эта оценка может привести к противоречивым результатам в случаях регистрации манифестного слияния на ЭКГ или когда начало зубца Р на поверхностной ЭКГ нельзя различить. Поэтому указанный критерий не представляет большой ценности в точках стимуляции, где отсутствует скрытое слияние. Этот подводный камень можно обойти путем измерения интервала между последним стимулом во время entrainment и референсным временем в течение второго сокращения после стимула (N + 1 сокращение), с вычитанием этого интервала из интервала между электрограммой (в точке стимуляции) и любого последующего сокращения (так называемое N + 1 отличие).

5. Локализация цепи реентри. Разница между ПСИ и ДЦТ помогает качественно оценить, насколько далеко цепь реентри находится от точки стимуляции. Как указано выше, разница ПСИ и ДЦТ отражает время проведения от точки стимуляции к цепи реентри и обратно. Следовательно, чем больше разница ПСИ и ДЦТ, тем больше время проведения и тем длиннее расстояние между точкой стимуляции и цепью. С другой стороны, небольшая разница ПСИ и ДЦТ (< 20 мсек) указывает на то, что точка стимуляции располагается в пределах или вблизи цепи реентри.

Для того, чтобы быстро определить примерное расположение области ПМРТ, в начале картирования проводят стимуляцию области КТИ, верхних отделов и средне-латеральных отделов ПП, а также проксимальных и дистальных частей КС. Разница ПСИ и ДЦТ более 40 мсек в трех и более различных точках ПП (включая КТИ и свободную стенку ПП, но исключая перегородку и КС) свидетельствует о расположении цепи в ЛП. Разница ПСИ и ДЦТ более 50 мсек при картировании из высоких боковых областей ПП характерна для ЛПМРТ (рис. 4). Исключения встречаются при наличии рубцовых зон в ПП, из-за длительного времени проведения потенциала между высокими отделами ПП и цепью, расположенной в нижних отделах ПП, по другую сторону от блока проведения. Выполнение entrainment картирования в нижних отделах ПП должно идентифицировать эти цепи.

При ППМРТ разница ПСИ и ДЦТ менее 50 мсек в области проксимального полюса КС отличает типичное ТП от латеральной ППМРТ. При ЛПМРТ разница ПСИ и ДЦТ менее 50 мсек в проксимальном и дистальном полюсах КС отличает перимитральную ПМРТ от цепей, вовлекающих перегородку и правые ЛВ. Если при entrainment картировании не удается локализовать предсердие, в котором располагается цепь тахикардии, следует исключить фокальную ПТ или тахикардию с небольшой цепью реентри. Для двойного или многопетлевого реентри характерно выявление обширных и разрозненных участков, являющиеся частью цепи, при entrainment картировании предсердий (при анализе ПСИ).

6. Идентификация критического перешейка. Для определения критического перешейка контура проводится entrainment картирование в выборочных участках предсердия, «намеченых» во время активационного и пространственно-временного картирования, в зависимости от выявленных рубцов, барьеров и блоков проведения. Необходимо идентифицировать зону, где осуществляется entrainment со скрытым слиянием, что указывает на расположение точки стимуляции в защищенном перешейке, находящемся внутри цепи или соединенном с ней. Является ли этот перешеек критически важным для цепи, проверяется путем сравнения ПСИ с ДЦТ и определением интервалов стимул-выход и электрограмма-выход, как указано в списке 2.

7. Цветное кодирование при картировании постстимуляционных интервалов. Графически представить данные entrainment картирования можно отображая значения ПСИ - ДЦТ на электроанатомической карте, с созданием 3D карт с цветным кодированием. Этот подход помогает визуализировать 3D локализацию всей цепи реентри, даже если область медленного проведения не выявлена. Поскольку системы электроанатомического картирования не содержат алгоритма цветового кодирования информации, полученной в ходе entrainment картирования, это делается вручную. В каждой точке расположения катетера выполняется entrainment картирование, значение ПСИ - ДЦТ вычисляется и сохраняется в системе электроанатомического картирования как «время активации». При этом фактическая локальная электрограмма, записанная в данной точке, полностью игнорируется.

Аннотирующий маркер вручную перемещается в положение, в котором числовая временная информация равна полученной при entrainment картировании информации (ПСИ - ДЦТ). Затем полученная временная информация кодируется разными цветами и отображается, как будто это время активации, но на самом деле это отображение расстояния от точки стимуляции до цепи реентри. В соответствующей цветовой гамме (красной в системе CARTO или белой в системе NavX) отображаются точки, находящиеся ближе всего к цепи реентри, (т.е. точки с разницей ПСИ и ДЦТ, приближающейся к 0, что свидетельствует об их включении в цепь реентри), и фиолетовым отображаются точки, удаленные от цепи (т.е. точки с наибольшей разницей ПСИ и ДЦТ).

Цветное 3D entrainment картирование позволяет выявить полную активную цепь реентри (на контрасте с пассивно активируемыми другими областями камеры сердца) и препятствие, вокруг которого циркулирует тахикардия; это дает очень полезную информацию для выбора точек аблации. Однако аблация в «любой» из этих зон не прекратит реентри; окончательный выбор будет зависеть от расположения анатомических барьеров и ширины предполагаемых перешейков, чтобы планируемые линии аблации, соединяясь с анатомическими барьерами, могли «разорвать» цепь и устранить тахикардию.

8. Ограничения entrainment картирования. Проведение entrainment картирования может быть затруднено у пациентов с инцизионными ПТ из-за низко-амлитудных предсердных потенциалов или даже их отсутствия в области хирургических разрезов. Сложность и малая амплитуда электрограмм в пределах перешейков цепи порой не позволяют надежно измерить локальный ПСИ. Более того, могут возникнуть сложности с «захватом» предсердия во время стимуляции в точках с низкоамплитудным сигналом.

Наличие слияния во время вхождения в цикл тахикардии сложно оценивать на поверхностной ЭКГ, т.к. артефакты стимулов и комплексы QRS нередко скрывают зубцы Р, которые к тому же бывают низкоамплитудными. Кроме того, методологические сложности могут оказывать влияние на достоверность измерения ПСИ. Декрементное проведение во время стимуляции увеличивает ПСИ и является причиной ложноотрицательных результатов его оценки в некоторых точках цепи реентри. Регистрация «far-field» потенциалов также может влиять на точность entrainment картирования.

Спонтанные вариации ДЦТ серьезно компрометируют возможности entrainment картирования, которое изначально предполагает, что разница ПСИ и ДЦТ обусловлена близостью расположения точки стимуляции к цепи, а не вариабельностью скорости проведения от, к и в пределах цепи. Кроме того, бывает трудно идентифицировать точную позицию катетера по отношению к анатомическим барьерам, т.к. их нельзя визуализировать при флюороскопии. Совместное применение entrainment картирования и активационного картирования уменьшает эти сложности.

Важно помнить, что опережающая стимуляция может привести к купированию или трансформации тахикардии в иную морфологию или в ФП, особенно при ПТ с вариабельной ДЦ. Поэтому рекомендуется начинать с электроанатомического картирования, при котором стимуляционные маневры выполняются с осторожностью, только для подтверждения участия конкретных областей в цепи реентри и лучшего представления о тахикардии [19, 34]. Риск изменения или купирования тахикардии можно минимизировать стимуляцией с ДЦС немного (в пределах 20 мсек) короче ДЦТ.

в) Бесконтактное картирование. При неустойчивых или трудно воспроизводимых ПТ картирование с одновременным многоточечным сбором данных с применением системы бесконтактного картирования (EnSite 3000, St. Jude Medical, Inc., Сент-Пол, Миннесота) может помочь в диагностике цепи ПТ. Эта система воспроизводит последовательность эндокардиальной активации на основании одновременно полученных многочисленных точек, собранных за нескольких комплексов тахикардии, не требуя последовательного сбора от точки к точке.

Для системы EnSite 3000 требуется многоэлектродный катетер 9 Fr (array) и 7 Fr картирующий/аблационный катетер. Для создания карты баллонный катетер устанавливается через 0,035-дюймовый проводник под рентгенологическим контролем в нужной камере сердца. Затем баллон раздувается и его можно заполнить контрастным веществом для визуализации. Баллон устанавливается в центр предсердия, не соприкасаясь с его стенками во время картирования. Положение мультиэлектродного катетера в предсердии должно быть закреплено, чтобы избежать значительного смещения, которое может привести к недостоверности электрической и анатомической информации.

Мультиэлектродный катетер должен располагаться как можно ближе к поверхности эндокарда, т.к. точность картирования зависит от расстояния между центром баллона и картируемым эндокардом.

Системная антикоагуляция очень важна для предупреждения тромбоэмболических осложнений. Гепарин вводят внутривенно для поддержания активированного времени свертывания от 250 до 300 сек при картировании ПП и 300-350 сек при картировании ЛП.

Подвижный картирующий/аблационный катетер также вводится в камеру и используется для сбора геометрической информации. Картирующий катетер сначала перемещается по известным анатомическим ориентирам (НПВ, ВПВ, КС, пучок Гиса и кольцо трикуспидального клапана при картировании ПП и кольцо митрального клапана и ЛВ при картировании ЛП), помечая их. Далее детальная геометрия камеры воспроизводится с помощью перемещения катетера по периметру предсердия. Используя полученную информацию, компьютер создает модель предсердия (так называемый «convex hull») в период диастолы.

Когда геометрия камеры очерчена, индуцируется тахикардия и начинается ее картирование. Процесс сбора данных выполняется системой автоматически, и данные со всей камеры фиксируются одновременно. Система может реконструировать более 3 000 униполярных электрограмм одновременно и преобразовывать их в виртуальный эндокард, создавая изопотенциальные карты с цветным кодированием для графического отображения областей деполяризации. На изопотенциальной карте можно отслеживать активацию на протяжении цикла тахикардии и распространение волнового фронта может быть показано в виде управляемого пользователем 3D «фильма». Цветовая гамма отражает вольтаж или временные параметры.

Для сохранения компонентов медленного проведения на изопотенциальной карте используется фильтр высоких частот со стандартной настройкой 2 Гц. Если предполагается, что проведение через разрывы в линии блока является очень медленным, высокочастотный фильтр устанавливается на 1-0,5 Гц. Настройки цвета проводятся таким образом, чтобы цветовая гамма 1 : 1 соответствовала милливольтному отклонению электрограммы. Также могут быть созданы изохронные карты, которые представляют распространение активации по камере относительно заданной пользователем электрической референсной точки отсчета времени.

Если предсердные электрограммы перекрываются зубцами Т, то может быть нанесен желудочковый экстрастимул для ускорения деполяризации и реполяризации желудочков и появления следующего предсердного комплекса без помех «удаленного» поля.

В дополнение к перечисленному система одновременно может отображать до 32 электрограмм. Униполярные или биполярные электрограммы (виртуальные электрограммы) могут быть выбраны в любой цикл тахикардии, в любой части созданной модели, и отображены в виде волны возбуждения, причем эти электрограммы могут быть получены от точечного, матриксного или многополюсного электродов.

Реконструированные электрограммы подчиняются тем же электрическим законам, что и электрограммы, записанные контактным катетером, они содержат электрическую информацию «удаленного поля» от окружающего эндокарда, вектор возбуждения подлежащего миокарда, и влияние расстояния от точки, где генерируется сигнал, до мультиэлектродного катетера. Карты могут быть особенно полезны для идентификации путей медленного проведения — критических медленных путей и точек прорыва ПМРТ. Цепь реентри может быть полностью идентифицирована, с указанием таких нюансов, как замедление, сужение и расщепление волновых фронтов активации в перешейке.

Локационная технология, используемая для сбора геометрической информации при создании модели предсердия, может быть использована для направления аблационного катетера в целевую зону. Аблационные аппликации могут быть помечены, что минимизирует образование брешей при выполнении линейной аблации критического перешейка.

Картирование субстрата (рубцовой или пораженной ткани) с применением бесконтактной технологии может представлять ценность для картирования и аблации ПМРТ. Динамическое картирование субстрата позволяет создавать вольтажные карты за один сердечный цикл и может идентифицировать низковольтажные области, фиксированные и функциональные блоки, на виртуальном эндокарде с помощью бесконтактной методики.

Высокоплотное вольтажное картирование предсердного субстрата выполняется, используя пик отрицательного вольтажа на восстановленных униполярных электрограммах. Предсердный субстрат, характеризующийся аномально низким пиком отрицательного вольтажа (< 30% от максимального пика отрицательного вольтажа), может указывать на наличие пути медленного проведения внутри защищенного перешейка ПМРТ. Совместное применение активационного и субстратного картирования обеспечивает полную информацию для проведения аблации, даже при неустойчивых аритмиях.

1. Ограничения бесконтактного картирования. Сигналы очень низкой амплитуды могут не регистрироваться, особенно вблизи полюсов катетера, или, когда расстояние между центром баллона катетера и эндокардом превышает 40 мм, что ограничивает точность идентификации диастолических сигналов. Кроме того, воссозданная геометрия может искажаться программным обеспечением, и необходимо нанесение множества точек для четкого отображения таких сложных структур, как ушко ЛП или ЛВ. В противном случае эти структуры могут быть потеряны при интерполяции данных среди нескольких соседних точек.

Второй катетер по-прежнему необходим для более подробного картирования и установления подходящей для аблации точки, иногда трудно манипулировать аблационным катетером вокруг баллона, особенно во время картирования ЛП. Также при работе с этой системой необходима агрессивная антикоагулянтная терапия, что требует особого внимания при размещении большого баллона в предсердии с нормальными размерами.

г) Практическое руководство по картированию предсердной макрореентри тахикардии:

1. Исключение зависимости от кавотрикуспидального истмуса. Поскольку КТИ-зависимое типичное ТП считается самой частой ПМРТ, даже у пациентов с предшествующей аблацией в предсердии или кардиохирургическим вмешательством, исключение КТИ как части цепи реентри является важным первым этапом. Этот этап остается важным, даже если на ЭКГ нет классической картины типичного ТП по часовой или против часовой стрелки. Типичное ТП часто выглядит совсем не типично на ЭКГ в 12 стандартных отведениях (так называемое псевдо-атипичное трепетание) при наличии аномального предсердного субстрата. Типичное ТП можно быстро диагностировать или исключить путем картирования области кольца трикуспидального клапана или с помощью entrainment картирования области КТИ.

Исключение КТИ как части цепи реентри подтверждается любым из следующих критериев: (1) наличие двунаправленной активации в области КТИ во время ПТ, приводящей к столкновению или слиянию в пределах перешейка, при активации с противоположных сторон (нижне-боковая области ПП и КС; см. рис. выше); (2) регистрация двойных потенциалов, разделенных изоэлектрическим постоянным интервалом, на всем протяжении КТИ во время тахикардии (указывает на полную блокаду проведения в КТИ); или (3) entrainment картирование области КТИ демонстрирует манифестное предсердное слияние с длинными ПСИ (см. рис. выше).

2. Локализация цепи реентри:

2.1 Анамнез заболевания. Анамнез предшествующей операции либо аблации в ПП или ЛП должен направить первоначальный поиск субстрата тахикардии в это предсердие. ПМРТ могут вовлекать анатомические структуры, создавая одно-, многопетлевые или циркулярные реентри. При ранее выполненной операции на сердце правосторонняя локализация аритмии более вероятна, нередко тахикардия развивается спустя годы после правой латеральной атриотомии, закрытия дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки или клапанной операции.

Эти аритмии также встречаются после более сложных хирургических вмешательствах, при врожденных пороках сердца, таких как коррекции по Мастарду или Сеннингу при транспозиции магистральных сосудов, или после вмешательств на трикуспидальном клапане.

ЛПМРТ более вероятна при патологии левых отделов сердца (кардиомиопатии, болезни митрального клапана) или после хирургической аблации ФП. У этих пациентов спонтанные аномалии проведения и электрически «тихие» области составляют субстрат аритмии.

2.2 Электрокардиографические признаки. Отведение V1 является самым полезным для дифференциальной диагностики аритмии из ЛП или ПП. В отсутствие указаний в анамнезе на операции на сердце или катетерную аблацию (обычно сопровождающуюся линейными аблациями в ЛП), полностью негативные зубцы Р в отведении V1 более характерны для реентри в области свободной стенки ПП. При отсутствии ТП против часовой стрелки, вертикальные, с широким основанием, зубцы Р в отведении V1 ассоциируются с ЛПМРТ.

Уменьшающаяся амплитуда Р волн в нижних отведениях также предполагает ЛПМРТ. Левопредсердные цепи часто генерируют низкоамплитудные зубцы Р, некоторые из которых видны только в отведении V1.

При ПТ после аблации ФП, отрицательные Р в любом из грудных отведений свидетельствуют в пользу ППМРТ с чувствительностью и специфичностью 83% и 100% соответственно и точностью 98%.

2.3 Вариации длительность цикла тахикардии. Большие спонтанные вариации ДЦ (от 30 до 125 мсек) или даже проведение с кратностью 2:1 в ПП, с сопутствующими вариациями менее 20 мсек на электрограммах из КС, характерны для ЛПМРТ (см. рис. ниже).

2.4 Последовательность активации в коронарном синусе. Активация КС обычно распространяется в направлении от проксимального к дистальному участкам при ППМРТ и наоборот при ЛПМРТ. Но это не всегда соответствует истине; ПМРТ, локализованные в верхних отделах ПП, могут приводить к активации КС в дистально-проксимальном направлении, а катетер CS расположенный очень глубоко, может демонстрировать дистально-проксимальную последовательность активации практически при любой правопредсердной тахикардии с проведением от ПП к ЛП над пучком Бахмана. Некоторые ЛПМРТ (например, перимитральная ПМРТ против часовой стрелки) могут активировать КС в проксимально-дистальном направлении (см. рис. выше).

2.5 Активационное картирование. Если время активации в 10 приблизительно равномерно распределенных участках ПП, включая три или четыре точки в области кольца трикуспидального клапана, занимает менее 50% ДЦТ (при отсутствии обширной рубцовой зоны в ПП или предшествующей аблации КТИ), то, вероятно, аритмия расположена не в ПП. При наличии ЛПМРТ картирование ПП обычно выявляет паттерн «не-реентри» активации, с ранней активацией перегородки по отношению к другим областям ПП (см. рис. выше).

2.6 Entrainment картирование. Если при подтвержденном механизме макрореентри разница между ПСИ и ДЦТ составляет больше 40 мсек в трех или более различных точках ПП (включая КТИ и свободную стенку ПП и исключая перегородку и КС), то это говорит о локализации цепи в ЛП. В отсутствие значительной задержки проведения в ПП, вхождение в цикл тахикардии в верхней боковой области ПП с разницей ПСИ и ДЦТ более 50 мсек свидетельствует о ЛПМРТ.

3. Идентификация барьеров и потенциальных линий блока. Идентификация барьеров проведения очень важна для понимания распространения волнового фронта реентри относительно этих барьеров; обнаружения потенциальных путей с медленным проведением, критичных для цепи реентри; определения точек для проведения entrainment картирования и планирования последующих стратегий аблации для устранения тахикардии. Электроанатомиче-ское 3D картирование обычно применяется для маркировки этих анатомических и ЭФ ориентиров, быстрой визуализации движения фронта активации по отношению к анатомическим структурам и выполнения вольтажного картирования для выявления зон электрических рубцов.

Кольцо трикуспидального клапана часто служит важным барьером для ППМРТ. К другим естественным фиксированным барьерам относят НПВ, ВПВ и устье КС. Кольцо митрального клапана и ЛВ представляют значимые барьеры для ЛПМРТ. Приобретенные барьеры включают хирургические разрезы или заплаты, линии хирургической или катетерной аблации и предсердные области, не имеющие электрической активности (электрические рубцы с амплитудой предсердного потенциала <0,05 мВ и отсутствием предсердного «захвата» при стимуляции с силой тока 20 мА). Линия блока может быть определена по наличию двойных потенциалов, отражающих проведение вверх от одной стороны барьера и вниз от другой стороны, с биполярной электрограммой, отражающей обе волны активации.

4. Идентификация полной цепи реентри:

4.1 Электроанатомическое активационное картирование. Активационное картирование проводится для определения последовательности предсердной активации. Должно быть записано достаточное количество равномерно распределенных по предсердию источника тахикардии точек. В отличие от картирования фокальной ПТ, цель которого состоит в выявлении точки наиболее ранней пресистолической локальной активации, при ПМРТ не существует областей ранней и поздней активации, т.к. волновой фронт постоянно циркулирует по цепи. Полный цикл реентри — это кратчайший путь с однонаправленной активацией, охватывающей всю ДЦТ и возвращающийся в точку наиболее ранней активации.

При электроанатомическом картировании это отображается в виде непрерывной прогрессии цветов в предсердии (от красного к фиолетовому у системы CARTO и от белого к фиолетовому у системы NavX), с близко расположенными точками наиболее ранней и наиболее поздней активации. Кроме того, наложение карты распространения электрической активации на карту 3D анатомической реконструкции предсердия, позволяет визуализировать распространение волны активации относительно анатомических и ЭФ ориентиров и барьеров.

Если биатриальное активационное картирование не покрывает значительную часть ДЦТ, следует рассмотреть два варианта: фокальную ПТ или небольшие локализованные цепи реентри (когда электрическая активность, занимающая более 85% от ДЦТ, регистрируется в области диаметром 3 см и менее). Идентификация небольших цепей требует особой тщательности при проведении активационного картирования (см. рис. 3).

4.2 Entrainment картирование. Entrainment картирование применяется с целью определения отношения точки стимуляции к цепи реентри и качественной оценки степени удаленности точки стимуляции от цепи (см. рис. выше). Для ППМРТ разница ПСИ и ДЦТ менее 50 мсек в области проксимального полюса КС позволяет отличить типичное ТП от латеральной ППМРТ. Для ЛПМРТ значение ПСИ -ДЦТ менее 50 мсек в области проксимального и дистального полюсов КС отличает перимитральную ПМРТ от цепей макрореентри, вовлекающих перегородку и правые ЛВ.

Если с помощью entrainment картирования не удается определить предсердие, в котором существует цепь, следует исключить фокальную тахикардию или реентри с маленьким размером цепи.

Цветное 3D entrainment картирование может облегчить визуализацию всей активной цепи реентри (в сравнении с пассивно активируемыми остальными участками предсердия) и центральное препятствие, вокруг которого тахикардия циркулирует, что предоставляет полезную информацию для определения потенциальных точек аблации.

5. Идентификация критического перешейка:

5.1 Эпектроанатомическое активационное картирование. Как только шрам или фиксированный барьер локализован, важно определить, какие из перешейков, формирующихся вокруг него, могут служить целью для аблации. Является ли перешеек критической частью цепи реентри, можно определить путем активационного картирования, проведенного на фоне устойчивого реентри, а также с помощью entrainment картирования. Критический перешеек может располагаться между двумя анатомическими ориентирами (например, кольцо митрального клапана и левая нижняя ЛВ) или может представлять собой относительно узкий канал, ограниченный рубцом или двойными потенциалами (линии блока проведения).

На электрограммах, записанных в области критического перешейка, часто регистрируются продолжительные, фракционированные, низкоамплитудные потенциалы, что вероятно связано с наличием тонких волокон миокарда, способных к проведению, в обширной рубцовой зоне. При электроанатомическом активационном картировании, если начало окна интереса разместить на середину диастолы (между двумя последовательными зубцами Р), перешеек цепи реентри может быть идентифицирован в месте «встречи» ранней и поздней активации (т.е. в области, где «голова встречает хвост» на карте с цветным кодированием). Вокруг перешейка выполняется тщательное высокоплотное картирование для определения его ширины и границ.

Следует заметить, что осуществление опережающей стимуляции вокруг перешейка может быть трудно выполнимым, или даже невозможным, при правопредсердной тахикардии после атриотомии, из-за купирования аритмии. Участие перешейка в цепи доказывается прерыванием тахикардии при надавливании катетером, а также купированием и невозможностью ее индукции после нанесения РЧ аппликаций в данной зоне.

Одиночная, широкая, фракционированная электрограмма может регистрироваться в нижней поворотной точке цепи, располагающейся в нижне-боковой области ПП, рядом с НПВ, а также, возможно, в области других перешейков цепи. Линия двойных потенциалов или фракционированные, низковольтажные электрограммы можно зарегистрировать и при нормальном синусовом ритме (НСР), что позволит предварительно определить зону рубца и ассоциированные с ним анатомические перешейки.

5.2 Entrainment картирование. Для определения критических перешейков цепи реентри, в соотношении с рубцами, барьерами и линиями блока, в выбранных при активационном картировании точках выполняется entrainment картирование. Следует искать зоны, где при вхождении в цикл тахикардии регистрируются признаки скрытого слияния, что указывает на локализацию точки стимуляции в защищенном перешейке, расположенном в пределах цепи или примыкающем к ней.

Является ли этот защищенный перешеек критически важным для функционирования цепи реентри, определяется при сравнении длительности ПСИ и ДЦТ, а также интервалов стимул-выход и электрограмма-выход, как рекомендовано в списке 2.

- Также рекомендуем "Аблация при предсердной макрореентри тахикардии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.3.2026