Морфология зубца Р на поверхностной ЭКГ имеет ограниченное значение для определения локализации цепи макрореентри. Анализ зубца Р может быть затруднен частичным или полным сокрытием волны Р в комплексах QRS или зубце Т при кратности АВ-проведения 1:1 или 2:1. Кроме того, морфология зубцов Р при правопредсердных и левопредсердных ПМРТ сильно отличается.
Сложная анатомия вследствие врожденных аномалий, предшествующее хирургическое вмешательство в области перегородки, или имеющиеся обширные низковольтажные зоны (на фоне поражения миокарда предсердий или возникшие после катетерной или хирургической аблации предсердий) могут изменять распространение волнового фронта в предсердиях, приводя к отклонению векторов активации предсердий или формированию низкоамплитудных зубцов Р.
Кроме того, зубцы Р при различных источниках тахикардии могут казаться похожими, если совпадает направление активации межпредсердной перегородки и ЛП.
Морфология поверхностной ЭКГ является наиболее характерной при типичном ТП против часовой стрелки. Тем не менее, у пациента, аблированного ранее по поводу ФП, может отмечаться атипичная ЭКГ картина при типичном ТП. Типичное ТП по часовой стрелке имеет характерные внешние признаки, однако они бывают довольно вариабельными, а также его могут имитировать другие разнообразные ПМРТ с «псевдотипичной морфологией».
С другой стороны, при типичном ТП могут регистрироваться изоэлектрические промежутки между зубцами Р, характерные для фокальной ПТ, особенно при наличии обширных рубцовых поражений предсердия или при локализованных макрореентри.
С поправкой на имеющиеся ограничения, ряд ЭКГ признаков помогает различать типы ПМРТ. Для определения локализации тахикардии (лево- или правопредсердная) самым полезным является отведение V1. В отсутствие предшествующих операций на сердце или катетерных аблаций (особенно линейных аблаций в ЛП), отрицательные зубцы Р в отведении V1 чаще регистрируются при ПП макрореентри.
Наоборот, в отсутствии типичного ТП против часовой стрелки, широкие положительные Р зубцы в V1, особенно при одновременной регистрации положительных Р в нижних отведениях или низкоамплитудных/ изоэлектрических волн в других отведениях, чаще ассоциируются с ЛПМРТ. При ЛПМРТ часто регистрируются низкоамплитудные зубцы Р, которые могут быть заметны только в отведении V1.
Также для ЛПМРТ характерна уменьшающаяся амплитуда зубца Р в нижних отведениях. При ПТ после аблации ФП, отрицательные зубцы Р в любом из грудных отведений скорее указывают на ППМРТ, чем на ЛПМРТ, с чувствительностью и специфичностью 83% и 100% соответственно и точностью 98%. Что касается ЛПМРТ, то заметные положительные волны трепетания в отведении V1 свидетельствуют в пользу тахикардии с вовлечением крыши ЛП или митральной истмус-зависимой ПМРТ с чувствительностью и специфичностью 80% и 83% соответственно и точностью 81%.
В целом, положительные зубцы Р в нижних отведениях свидетельствуют о типичном ТП по часовой стрелке, верхнепетлевом макрореентри и АПМРТ. Полярность зубца Р в отведении I позволяет отличить верхнепетлевое реентри от типичного ТП по часовой стрелке. Отрицательная полярность в отведении I указывает на верхнепетлевое реентри, тогда как положительная полярность волн трепетания с амплитудой более 0,07 МВ указывает на типичное ТП по часовой стрелке.
а) Правопредсердные макрореентри тахикардии:
1. Инцизионная правопредсердная макрореентри тахикардия. Морфология поверхностной ЭКГ при ПМРТ с вовлечением свободной стенки у пациентов после выполненной атриотомии сильно различается в зависимости от локализации рубцов или низковольтажных зон, направления вращения, наличия или отсутствия блока проведения в предсердии и существования одновременного типичного ТП.
Морфология предсердного комплекса на поверхностной ЭКГ может варьировать от сходной с типичным ТП до характерной для фокальной ПТ. Часто в отведении V1 регистрируются инвертированные зубцы Р. В зависимости от преобладающего направления активации перегородки, ПМРТ с вовлечением свободной стенки ПП могут имитировать типичное ТП по часовой стрелке или против часовой стрелки.
2. Верхнепетлевая реентри тахикардия. Поверхностная ЭКГ при верхнепетлевом реентри очень похожа на ЭКГ при типичном ТП по часовой стрелке (отрицательные Р в отведении V1 и положительные Р в нижних отведениях), потому что в большинстве случаев обе аритмии имеют сходную последовательность активации ЛП, перегородки и каудокраниальную активацию боковой стенки ЛП.
Однако негативные, изоэлектричные или плоские зубцы Р в отведении I чаще регистрируются при верхнепетлевом реентри. Наоборот, положительные зубцы Р в отведении I с амплитудой более 0,07 мВ свидетельствуют в пользу типичного ТП по часовой стрелке. Кроме того, ДЦ верхнепетлевого реентри обычно короче таковой при типичном ТП.
3. Нижнепетлевая реентри тахикардия. Морфология поверхностной ЭКГ при нижнепетлевом реентри очень вариабельна и может быть похожа на типичное ТП по или против часовой стрелки, или же проявляться в виде атипичных ЭКГ-паттернов. Иногда изменения проявляются в уменьшении амплитуды поздних положительных волн в нижних отведениях, вероятно, в результате столкновения волнового фронта над боковой стенкой ПП.
4. Внутриперешеечная реентри тахикардия. Поверхностная ЭКГ при внутриперешеечном реентри сходна с таковой при типичном ТП против часовой стрелки. Одна и та же ЭКГ картина может существовать при предсердной активации вокруг кольца трикуспидального клапана по часовой стрелке, против и в случае их слияния. Близость места выхода цепи реентри к устью КС способствует более быстрой активации синуса и перегородки ЛП, что во многом определяет морфологию зубца Р, независимо от варианта перитрикуспидальной активации.
б) Левопредсердные макрореентри тахикардии. Морфология поверхностной ЭКГ при ЛПМРТ является очень вариабельной, и данные ЭКГ часто сходны при различных субстратах, что затрудняет поиск локализации в пределах ЛП на основе ЭКГ. Для ЛПМРТ обычно характерны заметные положительные зубцы Р в отведении V1 и вертикальные (но часто низкоамплитудные) отклонения в отведениях II, III, aVF. Однако при ЛПМРТ может встречаться ЭКГ картина, схожая с фокальной ПТ (дискретные зубцы Р и участки изолинии) из-за высокой распространенности заболеваний предсердия и наличия зон медленного проведения. Нередко ЛПМРТ может имитировать типичное ТП на поверхностной ЭКГ.
1. Перимитральная левопредсердная макрореентри тахикардия. Наиболее характерные для данных аритмий ЭКГ признаки регистрируются в отведениях V1 и V2, а в нижних отведениях амплитуда волн уменьшается (см. рис. ниже).
Перимитральная предсердная макрореентри тахикардия (ПМРТ). Данные поверхностной ЭКГ и эндокардиальные записи во время перимитральной ПМРТ против часовой стрелки (А) и по часовой стрелке (Б). Позиция катетера и ход волны активации во время тахикардии показаны на флюороскопии в левой передней косой проекции (правая сторона). Аблационный катетер (ABL) расположен у митрального перешейка, катетер Halo расположен вокруг кольца трикуспидального клапана с положением дистального кончика в области латерального конца кавотрикуспидального истмуса. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; TAdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного вокруг трикуспидального клапана; ТАprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного вокруг трикуспидального клапана; ТП—трепетание предсердий
Считается, что рубцовые зоны передней стенки ЛП более значимы, чем рубцы задней стенки ЛП. Эти изменения могут имитировать типичное ТП против или по часовой стрелке, но уменьшенная амплитуда зубцов во фронтальной плоскости наводит на мысль о ЛПМРТ. У пациентов с изоляцией ЛВ в анамнезе, морфология поверхностной ЭКГ при перимитральной ПМРТ против часовой стрелки может отличаться от таковой у больных без предшествующей аблации, в зависимости от объема вмешательства или наличия рубца. У этих пациентов перимитральная ПМРТ против часовой стрелки демонстрирует положительные зубцы Р в нижних и грудных отведениях и значительный отрицательный его компонент в отведениях I и aVL.
Более того, перимитральная ПМРТ против часовой стрелки в данной группе больных может иметь морфологию, сходную с таковой при левопредсердных тахикардиях с вовлечением ЛВ. Тем не менее, перимитральная ПМРТ против часовой стрелки предполагает наличие более отрицательного компонента в отведении I, начального отрицательного компонента в отведении V2 и отсутствие какого-либо изоэлектрического интервала между зубцами Р. Перимитральная ПМРТ по часовой стрелке в стандартных отведениях ЭКГ имеет морфологию, при которой, в отличие от перимитральной ПМРТ против часовой стрелки, регистрируется начальный отрицательный компонент в боковых грудных отведениях.
Положительные зубцы Р в отведениях I и aVL позволяют дифференцировать перимитральную ПМРТ по часовой стрелке от истмус-зависимого ТП против часовой стрелки и левопредсердной тахикардии с вовлечением ЛВ.
2. Тахикардии в области легочных вен. Поскольку эти цепи связаны с областями низкого вольтажа или рубцовыми зонами, поверхностная ЭКГ обычно показывает низкоамплитудные или плоские зубцы Р. Эти тахикардии имеют наиболее вариабельные изменения ЭКГ.
3. Левопредсердная септальная тахикардия. Поскольку циркуляция импульсов осуществляется в перегородке, на поверхностной ЭКГ чаще всего регистрируются амплитудные, обычно положительные, зубцы Р только в отведениях V1 или V2 и почти плоские в большинстве других отведений. Эта картина может быть обусловлена циркуляцией в перегородке в передне-заднем направлении (что отражается в отведении V1) и отсутствием циркуляции в каудокраниальном направлении. Чувствительность данных изменений для левопредсердных септальных ПМРТ составляет 100%, однако специфичность — только 64%.
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
