Для картирования ПМРТ обычно используют десятиполярный катетер, который вводят в КС, с расположением проксимальных электродов у устья КС, и мультиполярный (20- или 24-полюсный) катетер Halo, располагаемый у кольца трикуспидального клапана.
Дистальный конец катетера Halo устанавливают между 6 и 7 часами в левой косой проекции, так что дистальные электроды будут записывать потенциалы средней и боковой частей КТИ, средние — потенциалы переднелатеральной области ПП и проксимальные — потенциалы перегородки ПП (в зависимости от типа используемого катетера). Вместо указанных катетеров в некоторых центрах используется дуодекаполярный катетер, который располагают вокруг кольца трикуспидального клапана, а кончик устанавливают в КС.
Такой катетер может проводить запись и стимуляцию медиальных и латеральных частей КТИ.
а) Индукция тахикардии. Протоколы программной электрический стимуляции обычно включают частую стимуляцию предсердий от верхушки ПП и КС, до достижения длительности цикла стимуляции (ДЦС), обеспечивающей предсердный захват с кратностью 2:1, а также стимуляцию одиночными и парными предсердными экстрастимулами (ПЭС) с различной ДЦС (от 600 до 300 мсек) от верхушки ПП и КС (до достижения рефрактерности миокарда предсердия).
Инфузию изопротеренола (0,5-4 мкг/мин) используют при необходимости, для облегчения индукции тахикардии. Цели ЭФ исследования у пациентов с ПМРТ перечислены в списке 1.
б) Особенности тахикардии. ПМРТ характеризуется постоянной длительностью цикла, постоянной морфологией зубца Р и постоянной последовательностью активации предсердий. Последовательность предсердной активации зависит от источника тахикардии и типа цепи макрореентри.
При том, что ДЦТ в предсердии во время пароксизма ПМРТ обычно остается постоянной, значительные изменения могут наблюдаться в предсердии, противоположном источнику тахикардии (рис. 1). В отличие от этого, при фокальных ПТ часто бывают изменения в ДЦТ, с его ускорением («разогрев») и замедлением («охлаждение») в начале тахикардии и перед ее купированием. Вариация ДЦТ более 15% является надежным критерием фокальной ПТ.
Рисунок 1. Вариабельность длительности цикла (ДЦ) во время предсердной макрореентри тахикардии. Представлены данные I и II отведений поверхностной электрокардиограммы и эндокардиальная запись во время левопредсердной макрореентри тахикардии. Обратите внимание на значительные спонтанные изменения ДЦ и последовательность активации в правом предсердии (записи катетера Halo, установленного вокруг кольца трикуспидального клапана), по сравнению с постоянной ДЦ и последовательностью активации в левом предсердии (электрограммы, записанные катетером, расположенном в коронарном синусе). CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; TAdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного вокруг трикуспидального клапана; ТАprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного вокруг трикуспидального клапана
Тахикардия с правильным ритмом (ритмичная, «регулярная») может быть как фокальной, так и макрореентри. Фокальные ПТ чаще проявляются приступами сердцебиения со спонтанным началом и купированием, хотя они могут быть и непрерывно рецидивирующими, а также могут ускоряться в ответ на повышение симпатического тонуса. Фокальную ПТ можно отличить от ПМРТ по нескольким критериям.
Активация предсердий во время ПМРТ занимает всю ДЦТ. Напротив, внутрисердечное картирование при фокальных ПТ выявляет значительные участки ДЦТ без зарегистрированной предсердной активности и время предсердной активации значительно меньше, чем ДЦТ, даже при записи из предсердия, являющегося источником тахикардии. Тем не менее, при наличии сложных нарушений проводимости, активация во время фокальной тахикардии может занимать значительную часть ДЦТ, и распространение проведения может происходить по кругу, что имитирует активацию по типу макрореентри.
С другой стороны, во время ПМРТ могут регистрироваться продолжительные изоэлектрические интервалы между зубцами Р, особенно если картирование проводится только в предсердии, противоположном источнику макрореентри, или только с регистрацией локальной активации, что может быть ошибочно расценено как фокальный механизм тахикардии. Это особенно заметно при ЛПМРТ при наличии обширных электрически «тихих» зон. Тем не менее, тщательное внутрипредсердное картирование помогает выявить активацию предсердия, занимающую всю ДЦТ.
Иногда морфология зубца Р на поверхностной ЭКГ напоминает таковую при ПТ, а на эндокардиальных электрограммах из некоторых отделов предсердий (обычно ЛП) регистрируется дезорганизованная предсердная активность (рис. 2). Такие ритмы больше похожи на ФП, чем на ПТ, но они могут трансформироваться в типичное ТП под воздействием антиаритмических препаратов.
Рисунок 2. Локализованная предсердная макрореентри тахикардия. Поверхностная электрокардиограмма в 12 отведениях и эндокардиальные записи во время левопредсердной тахикардии с небольшой цепью макрореентри, локализованной возле устья правой верхней легочной вены (ЛВ) у пациента с предшествующей расширенной круговой аблацией ЛВ и линейной аблацией по поводу фибрилляции предсердий (ФП). Слева, зубцы Р разделены изоэлектрическими интервалами, имитирующими фокальную предсердную тахикардию, как результат обширного рубцевания в левом предсердии. В середине записи предсердная тахикардия самопроизвольно трансформируется в ФП. Обратите внимание, что эндокардиальные записи демонстрируют крайне нерегулярную предсердную активность во время ФП по сравнению с предсердной тахикардией; однако на поверхностной ЭКГ активность предсердий остается относительно организованной, и преобразование предсердной тахикардии в ФП проявляется на поверхностной ЭКГ изменением частоты и незначительными изменениями морфологии предсердных комплексов. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; PV — пары электродов катетера, расположенного около легочных вен
ПМРТ обычно ассоциируется с кратностью АВ-проведения 2 : 1, однако вариабельность и большая кратность АВ-проведения встречается не редко. Вариабельность АВ-проведения является результатом блока на разных уровнях; Например, проксимальный блок с кратностью 2:1 и более дистальный блок с кратностью 3 : 2 приводят к АВ-блокаде с периодикой Венкебаха 5:2. Если макрореентри имеет длинный цикл (от 250 до 400 мсек), на фоне заболевания предсердий или под воздействием антиаритмических препаратов, может возникать быстрый желудочковый ответ (с кратностью АВ-проведения 1:1).
в) Диагностические маневры во время тахикардии:
1. Предсердная экстрастимуляция во время тахикардии. Фокальный механизм характеризуется разобщением практически всей ткани предсердия от тахикардии во время ПЭС. При ПМРТ цепь макрореентри обычно включает большие области правого и левого предсердий. В ответ на ПЭС, ПМРТ демонстрируют возрастающий или смешанный ответ на маневр «перезапуска». ПЭС обычно не купирует ПТ.
Важно отметить, что ПЭС парными экстрастимулами с короткими интервалами сцепления может привести к трансформации имеющейся тахикардии в другой вид ПТ или в ФП. Чтобы минимизировать риск трансформации или купирования тахикардии, что может препятствовать ее картированию, предсердная стимуляция должна использоваться с осторожностью и только когда это необходимо для подтверждения диагноза или установления точной локализации критического барьера предсердной цепи, в соответствии с данными активационного картирования.
2. Предсердная стимуляция во время тахикардии. Частая стимуляция проводится от КС или вдоль катетера Halo, с ДЦС на 10-20 мсек короче предсердной ДЦ, с последующим постепенным сокращением ДЦС на 10-20 мсек. Наличие постоянного захвата предсердными стимулами и учащения в ответ на стимуляцию должны быть верифицированы на всех предсердных электрограммах до проведения анализа ответа тахикардии на опережающую стимуляцию. Реакция ПТ на опережающую стимуляцию оценивается по захвату, угнетению, трансформации в другие ПТ или ФП, а также по способности и способу купирования.
2.1 Вхождение в цикл тахикардии. Опережающая стимуляция предсердия с ДЦС на 10-30 мсек короче ДЦТ обычно позволяет «войти» в цикл тахикардии. Чем меньше частота стимулов и больше удаленность стимулируемой области от области тахикардии, тем длительнее должна быть ДЦС для достижения вхождения в цикл. Возможность осуществить entrainment доказывает механизм реентри ПТ и исключает триггерную активность и аномальный автоматизм (рис. 3). Маневр entrainment также можно применять для определения степени удаленности цепи от точки стимуляции.
Рисунок 3. Entrainment картирование перимитральной предсердной макрореентри тахикардии против часовой стрелки. (А) Вхождение в цикл тахикардии из дистального полюса коронарного синуса (КС) приводит к появлению признаков внутрисердечного предсердного слияния (как показывает последовательность активации, записанная из КС) и укорочению постстимуляционного интервала (ПСИ) по сравнению с длительностью цикла тахикардии (ДЦТ) (ПСИ -ДЦТ = 14 мсек), т.к. дистальный полюс КС находится близко к цепи реентри. (Б) Вхождение в цикл тахикардии с аблационного катетера (ABL), установленного у кавотикуспидального истмуса (КТИ), с длинным ПСИ (ПСИ - ДЦТ = 150 мсек), подтверждая, что КТИ не является частью цепи реентри. (В) Вхождение в цикл тахикардии с аблационного катетера, установленного у митрального перешейка, признаки скрытого предсердного слияния и короткий ПСИ (ПСИ - ДЦТ = 18 мсек) указывают на то, что митральный перешеек является критическим перешейком для цепи реентри. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; TAdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного вокруг трикуспидального клапана; ТАprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного вокруг трикуспидального клапана; ПТ — предсердная тахикардия
2.2 Критерии для оценки маневра entrainment. Во время стимуляции с постоянной частотой, вхождение в цикл реентри тахикардии приводит к активации всего миокарда, отвечающего за поддержание цикла тахикардии, с регистрацией такой же морфологии тахикардии, что и после окончания стимуляции, при этом первый постстимуляционный комплекс тахикардии на ЭКГ не имеет признаков слияния и появляется с возвратным циклом, аналогичным по величине ДЦС. К сожалению, практически невозможно документировать акселерацию всех тканей, ответственных за поддержание цикла реентри, при стимуляции.
Кроме того, следует признать, что ускорение тахикардии до частоты стимуляции и возобновление исходной тахикардии после прекращения стимуляции не подтверждают успешность осуществления маневра entrainment. В связи с этим разработаны некоторые критерии, на основании поверхностной ЭКГ и эндокардиальных электрограмм, для верификации успешного entrainment. Присутствие одного и более из 4 предложенных критериев подтверждает осуществление маневра entrainment и наличие механизма реентри, но их отсутствие не исключает успешное вхождение в цикл тахикардии и механизм реентри.
Стимуляция различных эндокардиальных зон, с разной ДЦС, с записью последовательности активации в разных областях, помогает выявить один или более критериев успешного осуществления entrainment и, следовательно, подтвердить диагноз макрореентри тахикардии.
2.3 Феномен «слияния». Во время вхождения в цикл ПМРТ, на поверхностной ЭКГ могут регистрироваться сливные комплексы, однако их легче распознать на эндокардиальных записях катетеров CS и Halo. Такой комплекс имеет гибридную морфологию между тахикардитическим и стимуляционным предсердными комплексами. Для регистрации сливных комплексов на поверхностной ЭКГ необходима деполяризация большой массы миокарда как под воздействием стимуляции, так и от тахикардии. Чем ближе место стимуляции к цепи реентри, тем менее вероятно, что при вхождении в цикл тахикардии на поверхностной ЭКГ будут регистрироваться сливные комплексы.
Важно понимать, что опережающая стимуляция при тахикардии с любым механизмом может приводить к появлению определенной степени слияния, особенно когда ДЦС лишь немного короче ДЦТ. Однако при фокальных тахикардиях, при проведении стимуляции с одинаковой ДЦС, такое слияние нестабильно, поскольку стимулы постепенно попадают на более раннюю часть цикла тахикардии, приводя к уменьшению степени слияния и появлению морфологии полностью стимулированного комплекса.
Такой феномен «вариабельного слияния» следует отличать от «постоянного слияния» и «прогрессивного слияния», характеризующих маневр entrainment, и иногда требуются длинные интервалы стимуляции, чтобы продемонстрировать вариабельность степени слияния.
Фокальные ПТ (с аномальным автоматизмом, триггерной активностью или механизмом микрореентри) не могут демонстрировать постоянную степень слияния во время опережающей стимуляции, т.е. опережающая стимуляция во время фокальной ПТ приводит к изменению последовательности внутрисердечной активации и морфологии волны Р на полностью «стимуляционные». Более того, опережающая стимуляция часто приводит к подавлению (при аномальном автоматизме) или ускорению (триггерная активность) ритма фокальных ПТ по сравнению с исходной постоянной ДЦТ.
2.4 Entrainment с манифестным слиянием. Вхождение в цикл ПМРТ обычно сопровождается появлением манифестного слияния, которое остается стабильным (фиксированным) при стимуляции с одинаковой ДЦ. Проведение повторных маневров с вхождением в цикл тахиардии, с постепенным уменьшением ДЦС, приводит к изменению степени слияния от цикла к циклу, с изменением морфологии зубца Р на полностью «стимуляционный» по мере возрастания частоты стимуляции.
Для верификации манифестного слияния во время вхождения в цикл тахикардии требуется информация о морфологии зубца Р тахикардии на поверхностной ЭКГ и о конфигурации стимуляционных комплексов (при проведении стимуляции в том же месте и с той же частотой) в отсутствие тахикардии. Однако в условиях ПМРТ морфологию зубца Р тахикардии может быть сложно визуализировать из-за наложения комплексов QRS и сегмента ST-T, поэтому можно использовать последовательность активации предсердий вместо морфологии ЭКГ для оценки наличия слияния.
Использование последовательности активации предсердий даже является предпочтительным из-за возможности получения большого количества дискретных записей и их сравнения на фоне стимуляции и на фоне тахикардии. Манифестное слияние подтверждается, когда морфология ЭКГ (или последовательность внутрисердечной активации) является гибридом между морфологией, регистрируемой при тахикардии и при стимуляции в отсутствие тахикардии.
При отсутствии информации об ЭКГ морфологии стимуляционных комплексов бывает сложно распознать слияние на поверхностной ЭКГ. В этом случае на наличие манифестного слияния может указывать один из следующих признаков:
1. Морфология поверхностного зубца Р при проведении entrainment отличается от его морфологии при тахикардии, и начало зубца Р предшествует артефакту каждого стимула в каждом комплексе с фиксированным интервалом (см. рис. 3). Это происходит потому, что начальная часть зубца Р (записанная до появления артефакта стимула) отражает активацию волновым фронтом тахикардии в ортодромном направлении, в то время как последующая часть активируется волновым фронтом стимуляции.
2. Морфология поверхностного зубца Р (или внутрисердечная последовательность активации) отличается от истинной морфологии тахикардии, но в то же время отличается и от ожидаемой от стимуляции конкретного участка морфологии (например, вхождение в цикл ПТ в области дистальной части КС сопровождается активацией КС в направлении от проксимального к дистальному участкам).
3. Уменьшение времени проведения (и изменение морфологии электрограммы) на эндокардиальной записи в ответ на увеличение частоты стимуляции при вхождении в цикл тахикардии. Поскольку скорость проведения при увеличении частоты ритма, как правило, остается прежней или уменьшается (но не возрастает), замедление времени проведения (при тех же месте стимуляции и области регистрации записи) по отношению к возрастающей частоте стимуляции показывает, что существуют два пути активации и только самый быстрый из них отвечает за проведение импульса к месту его регистрации при ускорении частоты стимуляции.
Это представлено как «четвертый» критерий маневра entrainment и является внутрисердечным эквивалентом «второго» критерия (прогрессивное слияние). Площадь антидромно активируемой ткани критически зависит от частоты стимуляции. Если зона регистрации импульсов находится в области, которая активируется ортодромно при более медленной частоте и антидромно при более высокой, время проведения будет резко сокращаться при увеличении частоты стимуляции.
4. Стимуляция с электродов многополюсного катетера, имеющих более позднее время активации, приводит к ускорению электрограмм, записанных с других электродов того же катетера, но с наиболее раним временем активации во время тахикардии (рис. 4). Этот признак с высокой специфичностью коррелирует с наличием механизма макрореентри.
Рисунок 4. Entrainment картирование правопредсердной макрореентри тахикардии в области рубца. Опережающая стимуляция производится из латеральной области правого предсердия (7-8 пары электродов катетера Halo) — участка, который находится «ниже» по отношению к другим электродам, на которых регистрируется наиболее ранняя активация во время тахикардии, но тем не менее, сохраняется «контроль» электрограмм, расположенных «выше», в следующем цикле. Потенциалы электрограммы, заштрихованные синим цветом, регистрируются с длительностью цикла стимуляции, что указывает на их стимуляционное происхождения. Потенциалы, заштрихованные красным цветом, регистрируются с длительностью цикла тахикардии. Этот феномен является индикатором макрореентри. CS — пары электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; Halo — пары электродов катетера Halo; HIS D — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HIS М — средняя пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HIS Р — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса
2.5 Entrainment с неочевидным слиянием. Вхождение в цикл тахикардии с неочевидным слиянием (также называемое локальным или внутрисердечным слиянием) диагностируется, когда на поверхностной ЭКГ регистрируется зубец Р полностью артифициальной морфологии, без признаков слияния, даже когда импульс тахикардии выходит за пределы цепи реентри (при этом на пресистолической электрограмме присутствует ортодромная активация). В этом случае область слияния ограничена небольшой площадью и не приводит к появлению признаков слияния на поверхностной ЭКГ, и только внутрисердечное (локальное) слияние может быть распознано (в случае, если регистрирующие электроды расположены в целевой зоне).
2.6 Entrainment со скрытым слиянием. Entrainment со скрытым слиянием (иногда его называют «скрытым» или «точным») возникает, когда происходит вхождение в цикл тахикардии с ортодромным захватом и на наружней ЭКГ регистрируются комплексы, идентичные комплексам тахикардии. Entrainment со скрытым слиянием возникает, когда стимуляция осуществляется в пределах защищенного перешейка, расположенного внутри или снаружи цепи реентри, но имеющего с ней соединение.
Стимуляция в защищенном перешейке, связанном с цепью реентри, заставляет стимуляционный волновой фронт двигаться в одном (ортодромном) направлении, использую тот же путь, что и фронт тахикардии. Распространению стимуляционного волнового фронта в противоположном (антидромном) направлении препятствует либо наличие тупика (когда один конец защищенного перешейка соединяется с цепью, а другой — представляет собой тупик), либо столкновение с предыдущим волновым фронтом, распространяющимся ортодромно по цепи реентри (когда оба конца защищенного перешейка соединяются с цепью, вне зависимости от того, является ли перешеек критическим для функционирования цепи или же просто сосуществует с ней).
В любой из этих ситуаций стимуляционный волновой фронт вынужден использовать тот же самый выход для активации остальной части предсердного миокарда, что предотвращает распространение активации миокарда в любом другом направлении. Следовательно, морфология зубца Р будет идентична его морфологии при тахикардии.
2.7 Купирование. Быстрая предсердная стимуляция обычно купирует ПМРТ. Купирование менее вероятно, если продолжительность стимуляции короткая или область стимуляции удалена от цепи реентри. Важно избегать непреднамеренного купирования ПМРТ, т.к. индукция клинически значимой ПТ может быть непростой задачей, особенно у пациентов со сложным рубцом и множественными цепями реентри.
2.8 Угнетение. Угнетение (подавление) тахикардии при проведении опережающей стимуляции, которое мы наблюдаем при ПТ с аномальным автоматизмом, не встречается при ПМРТ. Как отмечено ранее, ПСИ остается относительно стабильным, если вхождение в цикл ПМРТ выполняется в одной и той же зоне, независимо от продолжительности стимуляции. В отличие от этого, для ПТ с аномальным автоматизмом характерна прогрессивная задержка появления первого комплекса тахикардии при прогрессивно удлиняющейся продолжительности стимуляции.
2.9 Трансформация. Частая предсердная стимуляция может трансформировать ПМРТ в ФП, типичное ТП или в другой вид ПМРТ. Риск трансформации значителен, особенно с учетом высокой распространенности сложных комбинаций анатомических и функциональных препятствий, поддерживающих функционирование разнообразных цепей реентри. Поэтому диагностические маневры во время ПТ следует использовать с осторожностью, и только при необходимости подтверждения роли критических областей цепи (при проведении картирования, что будет обсуждаться далее).
Для обнаружения трансформации тахикардии необходимо проявить особое внимание к последовательности активации предсердий и морфологии ЭКГ комплексов после прекращения стимуляции. Запись непрерывных одновременных электрограмм с нескольких полюсов катетеров (например, катетер Halo и катетер CS) облегчает обнаружение изменений последовательности активации предсердий.
