а) Цели аблации. Точку для аблации следует выбирать из тех сегментов цепи реентри, где имеется наиболее удобная и безопасная возможность создать блок проведения. К другим факторам относится размер перешейка, ожидаемая стабильность катетера и риск повреждения прилегающих структур (например, диафрагмального нерва, синусового узла и АВ-узла).
Аблация проводится в самом узком идентифицируемом перешейке проведения в пределах цепи, что позволяет обеспечить лучший контакт электрода с тканью на протяжении желаемой линии. Линия аблации выбирается таким образом, чтобы пересечь область, критичную для цепи, и, в то же время, соединить две анатомические области блока — электрически тихую зону с анатомической зоной блока (например, НПВ, ВПВ или кольцо трикуспидального клапана) или две электрически тихие области.
Хотя успешная аблация чаще всего достигается путем повреждения «медленной зоны» предсердного проведения, предположительно необходимой для поддержания реентри, некоторые исследователи подчеркивают, что необходимо учитывать как анатомические, так и электрофизиологические данные одновременно для выявления восприимчивого участка (моста) ткани, который соединяет две зоны электрического блока.
Такой подход требует тщательного изучения тонкостей выполненной предсердной хирургии в дополнение к детальному картированию предсердия при его «обычном» ритме (т.е. синусовом или предсердной стимуляции) и во время реентри.
Поскольку типичное ТП является самым частым механизмом, лежащим в основе ПМРТ у пациентов с ВПС, сначала устанавливается роль КТИ в поддержании реентри, и если доказана его критическая роль для цепи ПТ, то КТИ следует подвергнуть аблации (рис. ниже).
Двойные цепи макрореентри в правом предсердии (ПП). (А) Правая заднелатеральная проекция электроанатомической активационной карты CARTO инцизионной макрореентри тахикардии в ПП. (Б) Правая переднелатеральная проекция активационной карты типичного трепетания предсердий у того же пациента. Линейная радиочастотная аблация (красные точки) выполнена для повреждения перешейка между атриотомным рубцом и нижней полой веной (НПВ), как и линейная аблация через кавотрикуспидальный истмус. Аблация облегчается сопоставлением данных активационного и вольтажного картирования. ВПВ — верхняя полая вена; КТК — кольцо трикуспидального клапана
Аблация КТИ также может быть полезна у всех пациентов с ВПС и ПМРТ, даже в случаях истмус-независимой правопредсердной реентри, потому что КТИ может поддерживать реентри у большинства пациентов с предшествующей атриотомией ПП. Важно, что при некоторых врожденных аномалиях (например, дефекты АВ-канала), АВ-узел и пучок Гиса могут иметь необычное расположение и проходить немного кпереди от устья КС. Следовательно, аблация в правой нижней парасептальной области может вызвать АВ-блокаду.
Поэтому у пациентов с истмус-зависимой макрореентри расположение проводящей системы должно быть тщательно изучено, для предотвращения АВ-блокады предпочтительны более латеральные линии аблации.
Если участие КТИ в цепи реентри исключено, или если тахикардия персистирует или трансформируется в иную после аблации КТИ, следует оценить участие боковой стенки ПП в цепи реентри. Истмус-независимая правопредсердная реентри тахикардия часто располагается в свободной стенке ПП и закрепляется атриотомным рубцом, в этом случае стратегии аблации включают любую из следующих: (1) воздействие в области медленного проведения (критический перешеек цепи реентри), идентифицированного по данным активационного и entrainment картирования (см. рис. 2); (2) расширение атриотомии (области двойных потенциалов или рубца) до НПВ (см. рис. 1); (3) расширение рубцовой зоны до ВПВ (см. рис. 1).
Инцизионная правопредсердная макрореентри тахикардия. Электроанатомическая активационная карта (система CARTO) предсердной макрореентри тахикардии у пациента с предшествующим хирургическим вмешательством по поводу дефекта межпредсердной перегородки. Серым цветом в заднелатеральных отделах ПП выделены участки рубцовой ткани, не способные к возбуждению, характеризующиеся крайне низковольтажными электрограммами. Во время тахикардии активационный фронт перемещается по цепи макрореентри вокруг атриотомного рубца. Аблационные линии (красные точки), соединяющие атриотомный рубец с нижней полой веной (НПВ) и верхней полой веной (ВПВ), успешно устранили тахикардию. LAT — локальное время активации
Макрореентри в виде восьмерки в правом предсердии (ПП). Электроанатомическая активационная карта (система CARTO) предсердной макрореентри тахикардии у пациента с предшествующим хирургическим вмешательством по поводу дефекта межпредсердной перегородки. Серым цветом в заднелатеральных отделах ПП выделены участки рубцовой ткани, не способные к возбуждению, возникшие вследствие выполненной атриотомии и характеризующиеся крайне низковольтажными электрограммами. Во время тахикардии активационный фронт перемещается от средне-задних отделов ПП вверх и вниз, и оба фронта (по часовой и против часовой стрелки) возвращаются в область, проксимальнее точки выхода (фиолетовый цвет), чтобы завершить цепь, распространяясь через узкий перешеек, окруженный двумя областями рубцовой ткани, не способной к возбуждению (реентри в виде восьмерки). Радиочастотная аблация бреши в атриотомном рубце успешно устранила тахикардию
В последнем случае возможно повреждение синусового узла или диафрагмального нерва. Поэтому, когда возможно, предпочтительным является расширение атриотомии до НПВ (как правило, это технически легче). Как говорилось ранее, данным пациентам может выполняться дополнительная аблация КТИ, потому что эти цепи часто сочетаются с цепью в виде восьмерки вокруг кольца трикуспидального клапана, поэтому аблация как КТИ, так и участка свободной стенки, должна быть проведена для устранения и предотвращения повторных ПТ (см. рис. выше).
Редко, после операций Мастарда или Сеннинга, встречаются более сложные цепи вокруг правопредсердной заплаты. Однако подход к аблации такой же: воздействие в зоне с медленным проведением или расширение до анатомического препятствия.
Другой очаг для реентри — область синусового узла. Эти цепи могут быть довольно маленькими, часто манифестировать как фокальные тахикардии в области синусового узла, их можно подвергнуть аблации в одном месте, без выполнения особенной линии блока.
У пациентов с неполными картами используют комбинацию данных активационного, вольтажного и entrainment картирования для идентификации потенциального перешейка или зоны медленного проведения, критичных для цепи реентри, эти области станут целью катетерной аблации. Поскольку ограничения данного подхода все еще существуют (плохая воспроизводимость или частое изменение морфологии тахикардии), может применяться пошаговая стратегия аблации.
Поскольку цепи реентри у большинства пациентов проходят в КТИ или рубцовой зоне, сначала выполняется аблация КТИ. Потом, если тахикардия персистирует, проводится линейная аблация перешейков, относящихся к латеральному атриотомному рубцу (т.е. соединение атриотомии с НПВ или ВПВ). Дополнительные аблационные линии, соединяющие другие области блока проведения (рубец, хирургические разрезы, септальные заплаты, перегородки или естественные барьеры), могут выполняться на основании данных, полученных при картировании.
б) Техника аблации. Как только цель выбрана, аблация включает серию радиочастотных воздействий, чтобы прервать критический перешеек и соединить два анатомических или хирургических барьера. Поскольку при некоторых врожденных дефектах и хирургических вмешательствах развивается гипертрофия миокарда и формируются обширные фиброзные зоны, создание сливных и трансмуральных поражений может быть затруднено, особенно при наличии низкого внутриполостного кровотока, который ухудшает конвективное охлаждение и ограничивает РЧ-энергию.
Поэтому необходим орошаемый (от 25 до 50 Вт) или 8-мм (целевая температура от 60 до 70°С; от 50 до 60 Вт) кончик катетера для РЧА. Радиочастотное воздействие продолжается до 60 сек, пока биполярный предсердный потенциал, записанный с аблационного электрода, не снизится на 80% или расщепится на двойные потенциалы, указывающие на локальный блок проведения. Соединение множественных радиочастотных поражений может быть облегчено с помощью системы электроанатомического картирования.
Ввиду часто дилатированных и измененных форм предсердных камер, применение длинных, предварительно сформированных или гибких проводников полезно для улучшения досягаемости аблационного катетера и достижения адекватного и стабильного контакта катетера и ткани. Внутрисердечная ЭхоКГ и катетеры с датчиками силы контакта помогают убедиться в наличии хорошего контакта.
Во время высвобождения РЧ-энергии тахикардия может прекратиться или ее ДЦ может увеличиться транзиторно или постоянно. Эти признаки обычно указывают на то, что воздействия затронули цепь и следует продолжать воздействие или расширять зону повреждения до достижения полного блока проведения через перешеек. Встречаются наблюдения, когда тахикардия может трансформироваться в другую петлю или в другую тахикардию (но не завершиться), на что указывает изменение последовательности активации или ДЦ, или оба признака, в этом случае перед продолжением аппликаций необходимо оценить механизм новой тахикардии и ее расположение.
Важно, что персистирование тахикардии с небольшим заметным изменением в ДЦ или в последовательности активации, несмотря на обширную аблацию через перешеек, который первоначально был признан критическим для цепи тахикардии (по данным entrainment картирования), обычно указывает на множественные цепи, часто на реентри с двойной петлей. В этом случае крайне важно проверить, является ли перешеек все еще критическим для цепи реентри путем повторения entrainment картирования. Иногда полный блок перешейка уже достигнут (что подтверждает наличие двойных потенциалов вдоль аблационной линии), и перешеек больше не относится к цепи тахикардии (что подтверждают результаты entrainment картирования) как результат изменения в цепи тахикардии, которое произошло во время аблации.
Это может наблюдаться во время аблации КТИ при наличии реентри с двойной петлей, который задействует как КТИ, так и боковую стенку. Достижение полного блока через КТИ не устраняет тахикардию, т.к. теперь она зависит от другого перешейка (например, вокруг боковой стенки ПП или в пределах атриотомного рубца).
Аблация возле области верхнего отдела crista terminalis и ВПВ может вызвать повреждение правого диафрагмального нерва и паралич диафрагмы. Стимуляция с высоким выходом (10 мА за 2 мсек) из аблационного катетера в целевой точке может помочь в идентификации правого диафрагмального нерва. Кроме того, следует подозревать повреждение диафрагмального нерва в случае икоты, кашля или уменьшения экскурсии диафрагмы во время высвобождения энергии. Раннее распознавание повреждения диафрагмального нерва во время высвобождения РЧ-энергии позволяет немедленно прервать аппликацию до развития тяжелого повреждения и ассоциировано с быстрым восстановлением функции диафрагмального нерва.
Хорошая практика — определение расположения нерва во время базового ритма путем стимуляции с высокой силой тока и регистрации участков захвата диафрагмы (на что указывают сокращения диафрагмы) на электроанатомической карте. По возможности следует избегать аблации этих зон. В некоторых случаях у диафрагмального нерва могут быть крупные ветви, поэтому простого избегания аблации в точках известного захвата диафрагмы может быть недостаточно для предотвращения повреждения части нерва, и следует рассмотреть возможность стимуляции с высоким выходом в точках, где планируется аблация, до выполнения процедуры. Конечно, существует риск прекращения или трансформации тахикардии, поэтому данную процедуру следует применять с осторожностью.
в) Конечные точки аблации:
1. Прекращение тахикардии. Внезапное прекращение ПТ во время радиочастотного воздействия свидетельствует о повреждении критического перешейка и о том, что в этой точке следует выполнить дополнительные аппликации. Внезапное прекращение тахикардии во время радиочастотного воздействия не является адекватным единственным критерием успешной аблации, потому что ПТ может прекратиться спонтанно, вторично по отношению к преждевременным предсердным комплексам, вызванным высвобождением РЧ-энергии, и скорее частичным, но не полным блоком перешейка.
2. Неиндуцибельность тахикардии. Чтобы применять этот критерий в качестве надежной конечной точки, тщательную оценку воспроизводимости следует осуществлять до аблации, а выполнимость и лучший метод для индукции ПТ должны быть задокументированы как основные до аблации. В случае легкой воспроизводимости до аблации, можно считать отсутствие воспроизводимости индикатором успешной аблации. Невозможность индуцирования аритмии не применяется, если имеющаяся аритмия является непрекращающейся, не индуцируется на исходном уровне или была случайно прекращена механически. Невозможность воспроизвести тахикардию также может отражать задержку проведения в критическом перешейке, а не стабильный блок, и может быть вторичной к изменениям вегетативного статуса.
3. Подтверждение линии блока. Полный стабильный блок проведения в пределах пути реентри — самая полезная и объективная конечная точка. При вертикально выполненной атриотомии свободной стенки ПП, оценку блока проведения можно облегчить с помощью мультиэлектродного катетера Halo. Можно применять несколько техник для подтверждения блока проведения через перешеек по всей линии аблации.
3.1 Двойные потенциалы. Картирующий катетер применяется для повторного отслеживания линии аблации во время предсердной стимуляции с любой стороны аблационной линии. Демонстрация непрерывного коридора широких, расщепленных двойных потенциалов по всей длине аблационной линии подтверждает наличие блока. Когда в линии блока имеется брешь, изоэлектрический интервал между двойными потенциалами укорачивается тем больше, чем ближе к бреши расположены электрограммы.
В самой бреши линии блока двойных потенциалов нет, электрограмма обычно длинная и фракционированная, но также может быть и дискретной.
3.2 Последовательность предсердной активации. Стимуляция возле аблационной линии и демонстрация выраженной задержки и обратное направление активации на противоположной стороне аблационной линии согласуется с блоком проведения через линию аблации, хотя очень медленное проведение исключить трудно. Электроанатомическое активационное картирование во время стимуляции показывает наиболее раннюю активацию на той стороне аблационной линии, где находится точка стимуляции, в то же время наиболее поздняя активация наблюдается на противоположной стороне, и зона «голова-хвост» расположена по всей длине аблационной линии.
В случае инцизионной правопредсердной макрореентри, когда аблационная линия соединила рубец с НПВ, наличие блока проведения через линию аблации можно подтвердить демонстрацией высокой или низкой активации ПП на одной стороне аблационной линии во время стимуляции нижних отделов ПП на противоположной стороне аблационной линии.
3.3 Дифференциальная стимуляция. Предсердная стимуляция выполняется из двух отдельных точек на одной и той же стороне аблационной линии: одна точка располагается очень близко к линии аблации, а другая — на 10-20 мм дальше от нее. Время локальной активации регистрируется на противоположной стороне аблационной линии. При наличии блока проведения через линию аблации, перемещение точки стимуляции от линии аблации укорачивает время проведения к противоположной стороне, а также укорачивает дистанцию между двойными потенциалами, находящимися на линии аблации. Удаление точки стимуляции от аблационной линии приводит к задержке первого компонента двойных потенциалов (который отражает активацию на стороне линии аблации, ипсилатеральной к точке стимуляции).
Напротив, второй компонент двойных потенциалов (который отражает активацию на противоположной стороне аблационной линии) активируется раньше, т.к. длина пути, который должен пройти фронт вокруг линии блока, сокращается новой точкой стимуляции. Как следствие, разделение двойных потенциалов сокращается. С другой стороны, при наличии неполного блока оба компонента двойных потенциалов представляют собой результат последовательной активации того же самого стимулированного фронта, распространяющегося через аблационную линию. Поэтому удаление точки стимуляции от аблационной линии приводит к почти такой же степени задержки синхронизации обоих компонентов электрограммы (относительно стимулирующего импульса), так что интервал между двойными потенциалами остается постоянным.
г) Результаты. Непосредственные и отдаленные исходы катетерной аблации ПМРТ у пациентов с ВПС зависят от сложности имеющегося врожденного дефекта и хирургического вмешательства и от сложности цепей реентри. Кроме того, увеличение предсердий, гипертрофия миокарда и обширные рубцовые зоны у этих пациентов препятствуют высвобождению РЧ-энергии и ограничивают глубину воздействия. Тем не менее, комбинация трехмерного картирования и орошаемой аблации позволила улучшить непосредственные результаты с 66 до 97% в экспертных центрах. Однако риск возобновления аритмии при успешном непосредственном результате катетерной аблации остается довольно высоким (от 10 до 59%), особенно в группе Фонтена.
Это может быть та же самая тахикардия или новые тахикардии, т.к. субстрат продолжает изменяться во времени. Тем не менее, общие результаты значительно превосходят фармакологическую терапию.
