ЖТ при АДПЖ имеют много общих черт с постинфарктными ЖТ. Во-первых, тахикардии обычно мономорфны и имеют механизм макрореентри. Во-вторых, в состав цепи входят зоны аномальной проводимости, характеризующихся низким вольтажом электрограмм, с областями «выхода» возбуждения в окружающий миокард.
В-третьих, наблюдаются внешние петли, которые могут составлять значительную часть цепи реентри, связывающей ее с окружающим миокардом. В-четвертых, при постинфарктных ЖТ и при АДПЖ аналогична цель аблации — критический истмус. Следовательно, методы картирования ЖТ, связанной с АДПЖ, аналогичны методам, используемым для ЖТ после перенесенного ИМ.
Для картирования и устранения ЖТ, связанного с АДПЖ, обычно используется электроанатомическое картирование с помощью систем CARTO (Biosense Webster, Diamond Bar, Калифорния, США), ESI-NavX (St. Jude Medical, Сент-Пол, Миннесота, США) или Rhythmia (Boston Scientific, Кембридж, Массачусетс, США).
Электроанатомическое трехмерное картирование может помочь в точном выявлении цепей реентри, быстрой визуализации последовательности активации желудочков во время ЖТ, а также в идентификации зон медленного проведения, и подходящих участков для entrainment картирования. Время локальной активации назначается в соответствии с началом биполярной электрограммы, зарегистрированной картирующим катетером, и имеет цветовую кодировку.
Эти системы также помогают в навигации аблационного катетера, планировании линий аблации с учетом зон интереса (например, участков с вхождением в цикл тахикардии, или наилучшим совпадением морфологии при стимуляционном картировании), которые затем можно подробно пересматривать. Кроме того, вольтажное картирование (рубцов) — полезная функция некоторых систем электроанатомического картирования.
а) Активационное картирование. Большинство цепей реентри группируется вокруг нижнелатерального участка кольца трикуспидального клапана, ВТПЖ и, реже, верхушки ПЖ, которые являются типичными областями фиброзно-жировой инфильтрации при АДПЖ. Следовательно, эти области картируются в первую очередь.
Поскольку контур ЖТ состоит из зон аномальной проводимости (электрограммамы аномально низкой амплитуды с идентифицируемыми областями «выхода» возбуждения в окружающий миокард), при эндокардиальном активационном картировании на фоне ЖТ обычно выявляют аномальные фрагментированные или расщепленные низкоамплитудные электрограммы с диастолическими потенциалами.
Во время активационного картирования интерес представляют следующие участки: (1) с аномальной локальной биполярной электрограммой (амплитуда <0,5 мВ; продолжительность > 60 мсек); (2) участки, в которых локальная электрограмма опережает комплекс QRS по крайней мере на 50 мсек (время активации берется от начала биполярной электрограммы); (3) участки с самой ранней локальной активацией, наиболее близкие к середине диастолы, с изолированными средне-диастолическими потенциалами или постоянной активностью. После выявления, чтобы установить их связь с контуром тахикардии, на этих участках выполняется entrainment картирование (см. далее).
Подробное картирование обычно выявляет более одного места пресистолической активности. Поэтому важно доказать, что зарегистрированный участок с пресистолическим возбуждением действительно является самым ранним участком. За выявлением типичной пресистолической биполярной электрограммы (амплитуда > 3 мВ; продолжительность <70 мсек) должен последовать поиск более ранней активности.
Если после очень подробного картирования опережение самого раннего зарегистрированного участка не превышает, по крайней мере, 50 мсек, это говорит о том, что либо карта неадекватна (чаще всего), либо цепь ЖТ пролегает глубже, субэндокардиального слоя, в срединном миокарде, или даже включает субэпикардиальный слой. У пациентов с АДПЖ описаны ЖТ, с признаками фокальной активации; однако субэпикардиальное расположение цепи реентри, с определенным субэндокардиальным «выходом» может объяснить признаки фокальной активации субэндокардиального слоя миокарда ПЖ.
Изолированный средне-диастолический потенциал определяется как низкоамплитудный высокочастотный диастолический потенциал, отделенный от предшествующей и последующей желудочковой электрограммы изоэлектрическим сегментом. Вероятно, что изолированные средне-диастолические потенциалы, которые не могут быть отделены от ЖТ, образуются в области медленного проведения или общего пути (истмус), которые являются неотъемлемыми компонентами цепи реентри. Важно понимать, что не вся пресистолическая активность, регистрируемая во время ЖТ, связана с этим механизмом; она может представлять замедленную активность, не связанную с механизмом тахикардии, тупиковые путями распространения возбуждения или даже артефакты.
Поэтому важно подтвердить, что пресистолическая активность связана с цепью реентри. Фиксированная связь диастолических электрограмм с последующими QRS желудочковой тахикардии, несмотря на спонтанные или индуцированные колебания длительности цикла тахикардии (ДЦ), помогает исключить возможность того, что эти электрограммы отражают позднюю активацию не относящихся к тахикардии тупиковых путей распространения возбуждения.
Успех активационного картирования ЖТ можно ожидать в случае, индукции ЖТ во время ЭФИ, гемодинамическую стабильности ЖТ (которая обычно требует относительно низкой частоты ЖТ) и стабильность цепи реентри (т.е. стабильная морфология и ДЦ ЖТ). Если тахикардия нестабильна (морфологически или гемодинамически), картирование все же можно выполнить, запустив и остановив ЖТ после сбора данных на каждом участке. Кроме того, плохо переносимые быстрые ЖТ иногда можно замедлить при картировании с помощью антиаритмических препаратов.
Использование 20-полюсного катетера (PentaRay; расстояние между электродами 2-6-2 мм, электроды 1 мм; Biosense-Webster), мини-баскет катетера (Orion, Boston Scientific) и бесконтактного картирования также могут обеспечить больший объем данных об активации во время неустойчивой или нестабильной ЖТ. Использование механической циркуляторной поддержки ЛЖ вряд ли принесет пользу пациентам с АДПЖ, учитывая в целом сохраненную функцию ЛЖ.
б) Entrainment картирование. Entrainment картирование (картирование с вхождением в цикл тахикардии) при реентри ЖТ используется для проверки вовлечения конкретного участка регистрирующейся диастолической активностью в цепь тахикардии (независимо от времени регистрации диастолических событий, его положения, и его проявление при индукции ЖТ). Электростимуляция выполняется на фоне ЖТ при ДЦ на 10-30 мсек короче, чем ДЦ ЖТ, из точек в правом желудочке, идентифицированных во время активационного картирования (с непрерывной активность или с изолированными средние-диастолическими потенциалами).
После подтверждения вхождения в цикл тахикардии, можно использовать несколько критериев, чтобы обозначить отношение точки стимуляции к цепи реентри. Первым критерием вхождения, который следует искать, являются скрытые сливные комплексы. Entrainment со скрытыми сливными комплексами указывает на то, что точка стимуляции находится в защищенном перешейке, внутри цепи реентри, или присоединена к ней. Вопрос, является ли этот защищенный перешеек критическим для цепи реентри или нет, необходимо проверить с помощью других критериев entrainment, включая постстимуляционный интервал (PPI) по сравнению с ДЦ, и локальный интервал от электрограммы до QRS во время ЖТ, по сравнению с интервалом S-QRS (см. рис. ниже).
Алгоритм для entrainment при желудочковой тахикардии. Прилагаемая иллюстрация представляет собой схематическое изображение цепи желудочковой макрореентри тахикардии, показан общий диастолический путь (критический перешеек), точки входа и выхода, внутренняя и внешняя петли и тупиковые сторонние пути («свидетели») в трех локализациях. PPI — постстимуляционный интервал; S — стимул; TCL — длительность цикла тахикардии; ЭГ — электрограмма
Для стабильных мономорфных ЖТ используются следующие три критерия для определения критического перешейка и прогнозирования успеха радиочастотной аблации (РЧА) в прекращении ЖТ: (1) entrainment со скрытыми сливными комплексами; (2) PPI, равный ДЦ тахикардии (±30 мсек); (3) интервал S-QRS, равный интервалу между локальной электрограммой и QRS (±20 мсек). Другие критерии успешного выбора участка для РЧА включают отношение интервала S-QRS к ДЦ ЖТ менее 70%, длинный интервал S-QRS и изменение ДЦ тахикардии и/или ее прерывание подпороговыми или не проводящимися стимулами.
Однако из-за диффузного характера заболевания при АДПЖ перешейки иногда могут быть широкими, и хорошие entrainment карты могут быть получены на довольно большой площади. В этом случае могут потребоваться линейные радиочастотные воздействия в области регистрации диастолической активности.
Когда гемодинамические нарушения на фоне ЖТ являются основными ограничением для обычных методов активационного и entrainment картирования, индукция коротких эпизодов ЖТ (с оптимальным положением катетера, по данным стимуляционного и субстратного картирования) может позволить оценить взаимосвязь аномальных электрограмм и цепи ЖТ. Это также может позволить выполнять маневры entrainment, чтобы определить принадлежность точек к цепи ЖТ. Затем ЖТ быстро купируется до значительного падения гемодинамики. Этому подходу может способствовать фармакологическая гемодинамическая поддержка внутривенными вазопрессорами.
Однако для этого требуется воспроизводимость индукции одной и той же морфологии ЖТ.
в) Стимуляционное картирование. Стимуляционное картирование может использоваться для дополнения результатов активацонного и entrainment картирования, а также для подтверждения целевых участков для аблации. В области перешейка, определенной во время ЖТ, стимуляцонное картирование на фоне синусового ритма выполняется после купирования ЖТ, не меняя позиции картирующего катетера. Стимуляционное картирование предпочтительно выполняется с помощью униполярных стимулов (10 мА, 2 мсек) с дистального электрода картирующего катетера (катода) и электрода в нижней полой вене (НПВ) (анод).
Полученная морфология стимуляции на ЭКГ в стандартных 12 отведениях сравнивается с морфологией тахикардии. Записи ЭКГ следует просматривать при тех же настройках усиления и фильтра. Чем больше степень соответствия морфологии во время стимуляции и тахикардии, тем ближе катетер к месту «выхода» тахикардии.
В лучшем случае стимуляционная карта, которая соответствует ЖТ, будет определять только место «выхода» в неизмененный миокард, в то время как критические участки цепи реентри (истинные цели аблации) могут находиться на удалении. Таким образом, стимуляцонное картирование остается только подтверждающим методом локализации ЖТ. Его можно использовать для начала, чтобы локализовать области, в которых может быть обнаружен «выход» из цепи реентри, или участки аномальной проводимости. Но он недостаточно специфичен или чувствителен, чтобы быть единственным ориентиром для аблации.
Стимуляционное картирование также может использоваться в сочетании с субстратным картированием, когда другие методы картирования не доступны, потому что оно может предоставить информацию о том, где следует проводить аблационные воздействия. Место «выхода» ЖТ приблизительно соответствует точке, при стимуляции из которой морфология навязанных комплексов QRS, соответствует таковой при ЖТ. С этого момента оценка интервала S-QRS (измеренного до начала самого раннего QRS на ЭКГ в 12 отведениях) может помочь отследить ход перешейка ЖТ. На участках вдоль перешейка ЖТ прослеживается хорошее соответствие при стимуляционном картировании, но с постепенно увеличивающимися интервалами S-QRS.
г) Субстратное картирование. В подгруппе пациентов с АДПЖ обычное активационное и entrainment картирование на фоне ЖТ может быть ограничено сменой нескольких морфологий, неустойчивостью тахикардии или гемодинамической нестабильностью. Вольтажное картирование субстрата на фоне синусового ритма может использоваться в этих случаях для выявления областей рубца и аномального миокарда, и в сочетании со стимуляционным картированием, для локализации мест нанесения аблационных линейных воздействий, для соединения или окружения аномальных областей.
Большинство ЖТ у пациентов с АДПЖ развивается по механизму макрореентри, на фоне миокардиального рубца, фиброзная ткань которого перемежается с пучками жизнеспособных миоцитов, которые разветвляются и сливаются между собой.
В них нарушены межклеточные связи, и нарушена проводимость. В аритмогенном субстрате скрыт центральный общий путь (критический истмус), который представляет собой узкий пучок ткани с аномальной проводимостью, вызывающий замедление распространения импульса, и создающий условия для реентри. Истмус может быть окружен тупиковыми ветвями, или ветвями, не участвующими в общей цепи реентри.
Участки дисплазии можно идентифицировать, определить их распространение и дифференцировать от здорового миокарда по низкой амплитуде и большой длительность электрограмм. Аномальные электрические характеристики отражают измененную морфологию миокарда. Субстратное картирование выполняется на фоне синусового ритма, и направлено на идентификацию: (1) местоположения и распределения рубцов (по данным вольтажного картирования и выявления невозбудимых зон); (2) проводящих каналов внутри рубца, между двумя сливающимися областями рубца или между рубцом и кольцом трикуспидального клапана, которые потенциально могут служить перешейком для реентри ЖТ (характеризуется локальной аномальной желудочковой активностью, поздним потенциалам и длинным интервалом S-QRS на фоне стимуляции).
1. Предварительная визуализация субстрата. КТ или МРТ визуализацию можно использовать для определения размера, местоположения и распрострененности (трансмуральности) рубца, который потенциально может содержать аритмогенный субстрат. Кроме того, интеграция этих методов визуализации в систему трехмерного элек-троанатомического картирования может помочь визуализировать и отобразить субстрат ЖТ в трехмерном формате, и при картировании сосредоточиться сразу на целевых областях.
2. Картирование рубца. Электрический рубец характеризуется низкой амплитудой локальных электрограмм, и возбуждением тканей только в ответ на стимуляцию с высокой мощностью. Вольтажное картирование выполняется на фоне синусового ритма, предсердной или желудочковой стимуляции. Амплитуда сигнала биполярной электрограммы измеряется автоматически. На субэндокардиальных участках ПЖ нормальной считается с амплитуда биполярных электрограмм более 1,5 мВ, а рубцами считаются участки с амплитудой менее 0,5 мВ. Промежуточная амплитуда биполярных электрограмм, от 0,5 до 1,5 мВ, характеризует аномальный миокард.
Следует отметить, что для субэпикардиального слоя нормальной считается амплитуда биполярной электрограммы более 1,0 мВ (из-за влияния эпикардиальной жировой ткани и коронарной сосудистой сети), характеристики рубца едины для обоих слоев миокарда. Поскольку эпикардиальная жировая ткань может уменьшать амплитуду сигнала, на участках низкого вольтажа, при эпикардиальном картировании, обязательно следует искать электрограммы с аномальной морфологией. На участках с низкой амплитудой (<0,5 мВ) стимуляция выполняется с силой тока 10 мА, и длительностью импульса 2 мсек.
Порог стимуляции более 10 мА используется для определения невозбудимого рубца при условии адекватного контакта электрода с тканью. Затем создается вольтажная карта с цветовой кодировкой (с цветовым диапазоном от 0,5 до 1,5 мВ) и накладывается на анатомическую модель, чтобы отобразить амплитуду во всех выбранных точках.
Как уже отмечалось, при АДПЖ нормальный миокард замещается жировой, а затем фиброзной тканью, вызывая истончение и рубцевание, преимущественно в ПЖ. Исследования показали, что у всех пациентов с АДПЖ наблюдались участки аномального вольтажа, свидетельствующие о наличии рубца. Субэндокардиальные биполярные аномалии амплитуды обычно располагаются около клапана, преимущественно затрагивают свободную стенку правого желудочка, у большинства пациентов (76%) затрагивают некоторые участки перегородки. Это наблюдение коррелирует с патологическими исследованиями, демонстрирующими предрасположенность к образованию рубцов в этих конкретных областях при АДПЖ.
Специфическую связь околоклапанного фиброза и устойчивых мономорфных ЖТ на фоне АДПЖ еще предстоит определить. В отличие от постинфарктного рубца, окруженного пограничной зоной, области аномального миокарда при АДПЖ обычно хаотичны и неоднородны, располагаются в анатомически не связанных областях. Следовательно, вольтажное картирование при АДПЖ не так полезно в качестве маркера для аблации, потому что эти зоны весьма обширны. Тем не менее, оценка различий вольтажа внутри рубца (настраиваются пределы, характеризующие плотность рубца от 0,3-0,5 мВ и до 0,1 мВ) может потенциально помочь визуализировать каналы медленного проведения в рубцовой ткани.
Критический истмус цепей реентри обычно ограничен областью низковольтного рубца с одной стороны и анатомическим барьером (кольцо трикуспидального клапана) с другой стороны или двумя параллельными линиями двойных потенциалов.
Важно отметить, что фиброзно-жировое замещение ткани при АДПЖ обычно начинается в субэпикардиальных или срединных слоях и прогрессирует до субэндокарда. Противоположная картина наблюдается при постинфарктном субстрате ЖТ, когда некроз распространяется от субэндокардиального слоя к субэпикардиальному, образуя более крупные рубцовые области субэндокардиально, а не субэпикардиально, в то время как интрамуральные или субэпикардиальные субстратные аномалии почти всегда связаны с субэндокардиальным рубцом.
Следовательно, биполярное вольтажное картирование с поверхности эндокарда, не может в полной мере оценить степень поражения миокарда у пациентов с АДПЖ.
Эндокардиальное вольтажное картирование униполярных электрограмм (с порогом 5,5 мВ для обнаружения рубца на свободной стенке правого желудочка, и 7,5 мВ для перегородки правого желудочка) потенциально может обеспечить более полную оценку вольтажных изменений, и точнее определить степень и локализацию биполярных вольтажных аномалий эпикарда, которые служат субстратом для ЖТ у пациентов с АДПЖ, с отсутствием или незначительными изменениями вольтажа на эндокарде биполярных электрограмм.
Было обнаружено, что эндокардиальное вольтажное картирование униполярных электрограмм точно предсказывает локализацию и степень вовлечения эпикардиального слоя миокарда, и может помочь в принятии решений, связанных с переходом к картированию и аблации эпикардиального субстрата.
3. Выявление каналов проведения возбуждения. Каналы проведения в области рубца могут указывать на участки, вовлеченные в цепь ЖТ. Эти каналы можно идентифицировать по вольтажу, поздним потенциалам или сочетанию этих признаков. Свежие данные показали, что именно поздние потенциалы, позволяют выявить больше каналов, большинство из которых являются проводящими и участвуют в формировании ЖТ. Вольтажным критериям не соответствуют около 70% проводящих каналов и 60% истмусов ЖТ, что делает неэффективным использование этого метола изолированно.
3.1 Каналы проведения с нормальным вольтажом. Каналы проведения возбуждения на электроанатомической вольтажной карте — это участки с нормальным вольтажом, окруженные тканью рубца или между рубцом и кольцом трикуспидального клапана. Для выявления участков (каналов) жизнеспособного миокарда в пределах рубца, необходима настройка параметров цветовой кодировки вольтажа на электроанатомической карте. Верхний и нижний пределы устанавливаются в ручную, пошагово, таким образом, чтобы усилить цветовой контраст между тканью рубца (0,5 мВ) и миокардом.
3.2 Каналы проведения с поздними потенциалами. Фрагментация электрограмм (т.е. сигналы связанные с желудочковым комплексом, с тремя или более острыми пиками, разделенными изоэлектрическим интервалом или непрерывными) и поздние потенциалы (определяемые как биполярная электрограмма с, регистрируемая после окончания комплекса QRS на поверхностной ЭКГ) могут отражать локальную деполяризацию сохранившихся мышечных пучков, изолированных рубцом. Участки регистрации аномальных электрограмм следует отмечать на электроанатомической карте.
Участки с более чем двумя соседними точками, в которых регистрируются поздние потенциалы, соединяющиеся со здоровой тканью, называются каналами проведения с поздними потенциалами (рис. ниже). Кроме того, точка с поздними потенциалами классифицируются как вход или внутренняя часть данного проводящего канала, в зависимости от времени локальной активации компонента nearfield. Входом в проводящий канал считается участок с пограничным вольтажом (от 0,5 до 1,5 мВ), и регистрирующимися поздними потенциалами с самой короткой задержкой между компонентами far-field здоровой мышцы/пограничной зоны (низкая частота, обычно высокий вольтаж) и компонентом near-field (поздний, высокочастотный, обычно с фрагментацией и низким вольтажом), который соответствует локальной активации миокардиальных волокон в рубце.
Канал проведения с поздними потенциалами, с истмусом желудочковой тахикардии (ЖТ). Вольтажная карта эпикарда (в биполярном режиме) на фоне синусового ритма (СР) у пациента с аритмогенной дисплазией правого желудочка и субэпикардиальной зоной низкого вольтажа на свободной стенке правого желудочка. Два канала с поздними потенциалами выделены белыми пунктирными линиями. Слева — электрограммы (ЭГ) на фоне синусового ритма в более базальном канале. Показаны карта активации эпикарда и электрокардиограмма клинической желудочковой тахикардии. Точка истмуса ЖТ (точка «выхода») была обнаружена путем активационного картирования на фоне ЖТ. «Выход» находится в месте перехода от синего цвета к красному (минуя зеленый. — Прим. науч. ред. перев.) на карте активации эпикарда; здесь располагаются красные точки — места аблационный воздействий. Место «выхода» истмуса ЖТ проецируется на карту СР (выделено желтой точкой) и совпадает с электрограммой входа в канал проведения, выявленного на фоне синусового ритма. Ао — восходящая аорта; ПКА — правая коронарная артерия
Участки с более длинными задержками, вероятно, расположены дальше по каналу проведения, внутри рубца.
Часто поздние потенциалы не видны из-за больших электрограмм far-field. Поэтому важна проверка того, что записанная электрограмма является far-field, а не near-field, что возможно при стимуляции из этой точки. Когда записанная электрограмма относится к near-field, нанесенный стимул приводит к захвату ткани, генерирующей все компоненты электрограммы, так что во время стимуляции не удается идентифицировать четкий компонент электрограммы. И наоборот, когда записанная электрограмма относится к far-field, стимуляция может или не привести к захвату (из-за рубца) или, когда в случае захвата, электрограммы far-field остаются различимыми на фоне стимуляции (поскольку они отражают активацию миокарда, прилегающего к месту стимуляции).
Кроме того, изменение направления деполяризации в месте картирования (например, при сравнении синусового ритм со стимуляцией правого желудочка) и экстрастимуляция желудочков (вызывающая декрементное проведение), могут помочь выявить некоторые области блокады и замедления проведения, выявить поздние потенциалы путем разделения локальных (near-field) от потенциалов far-field.
д) Эпикардиальное картирование. Аритмогенный субстрат при АДПЖ в большей степени залегает в субэпикардиальном слое миокарда. Несколько исследований показали, что рубцы и каналы проведения, участвующие в формировании ЖТ, чаще обнаруживаются при эпикардиальном, чем при эндокардиальном картировании, и преимущественно расположены под трикуспидальным клапаном и в области ВТПЖ. Успех изолированного эндокардиального картирования и аблации в этом случае ограничен, поскольку толщина стенок пораженных участков может составлять 1 см и более.
Поэтому картирование и аблация эпикардиального субстрата показаны пациентам с ограниченным эндокардиальным субстратом (по результатам вольтажного картирования), пациентам с поздним прекращением ЖТ на фоне эндокардиальной аблации, и пациентам с устойчивой ЖТ, несмотря на агрессивную эндокардиальную аблацию. Кроме того, для оценки эпикардиального рубца можно использовать результаты эндокардиального вольтажного картирования.
Эндокардиальное вольтажное картирование униполярных (а не биполярных) электрограмм может предсказать наличие, и более точно определить степень вовлечения субэпикардиального слоя и, следовательно, необходимость эпикардиального доступа. Вольтаж униполярных субэндокардиальных электрограмм в правом желудочке менее 5,5 мВ указывает на обширные аномалии биполярных электрограмм со стороны эпикарда правого желудочка.
Исследования показали, что комбинация эндо- и эпикардиального картирования и аблации в качестве стратегии первого выбора у пациентов с АДПЖ, особенно у пациентов с неудачной предшествующей эндокардиальной аблацией, могут улучшить эффективность процедуры и среднесрочные результаты. Наличие зубца Q или конфигурации QS в отведениях I и V2 (передние эпикардиальные участки ПЖ) или зубцов Q в отведениях II, III или aVF (нижние эпикардиальные участки ПЖ) на поверхностной ЭКГ во время ЖТ, предполагает наличие эпикардиального субстрата ЖТ.
Эти ЭКГ признаки могут быть использованы для выявления пациентов, которым изначально следует планировать эпикардиальный доступ.
Подход при эпикардиальному картированию по существу не отличается эндокардиального, и включает активационное картирование, entrainment, субстратное и стимуляционное картирование, которые подробно обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
