а) Индукция тахикардии. Самый популярный протокол индукции предполагает стимуляцию с силой тока, двукратно превосходящей диастолический порог и длительность нанесения импульса от 1 до 2 мсек.
Одиночные желудочковые экстрастимулы (ЖЭс) на фоне синусового ритма, при длительности цикла стимуляции (ДЦ) 600 и 400 мсек, наносятся сначала из верхушки ПЖ, а затем из ВТПЖ. Опережение экстрастимулов (интервал сцепления уменьшается) увеличивается до достижения рефрактерности, или индукции устойчивой ЖТ.
Если эти меры не провоцируют ЖТ, используется тот же протокол с двойными или тройными ЖЭс. Если ЖТ не провоцируется, начинается быстрая желудочковая стимуляция с длительностью цикла 400 мсек, и постепенным ее уменьшением до потери желудочкового захвата 1 : 1 или ДЦ 220 мсек. Затем предпринимается попытка повторения протокола с другой ДЦ, из других точек стимуляции в ПЖ, или после введения изопротеренола.
ЖТ можно спровоцировать программной стимуляцией у большинства пациентов с АДПЖ с клинически манифестирующей ЖТ. Инфузия изопротеренола способствует индукции ЖТ у многих пациентов. У пациентов с исходной частой ЖЭС сообщалось об индукции ЖТ с морфологией, идентичной клинической ЖЭС, при которой часто требуются высокие дозы изопротеренола (до 30 мкг/мин) в сочетании с желудочковой burst стимуляцией.
У этих пациентов пробежки неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии могут предшествовать возникновению устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии с идентичной морфологией.
Канал проведения с поздними потенциалами, с истмусом желудочковой тахикардии (ЖТ). Вольтажная карта эпикарда (в биполярном режиме) на фоне синусового ритма (СР) у пациента с аритмогенной дисплазией правого желудочка и субэпикардиальной зоной низкого вольтажа на свободной стенке правого желудочка. Два канала с поздними потенциалами выделены белыми пунктирными линиями. Слева — электрограммы (ЭГ) на фоне синусового ритма в более базальном канале. Показаны карта активации эпикарда и электрокардиограмма клинической желудочковой тахикардии. Точка истмуса ЖТ (точка «выхода») была обнаружена путем активационного картирования на фоне ЖТ. «Выход» находится в месте перехода от синего цвета к красному (минуя зеленый. — Прим. науч. ред. перев.) на карте активации эпикарда; здесь располагаются красные точки — места аблационный воздействий. Место «выхода» истмуса ЖТ проецируется на карту СР (выделено желтой точкой) и совпадает с электрограммой входа в канал проведения, выявленного на фоне синусового ритма. Ао — восходящая аорта; ПКА — правая коронарная артерия
б) Особенности тахикардии. Наиболее частый механизм ЖТ при АДПЖ — реентри в области аномально измененного миокарда. Большинство цепей реентри сосредоточены вокруг кольца трикуспидального клапана и ВТПЖ. Часто индуцируются ЖТ различной морфологии.
С помощью entrainment картирования можно выявить множественные участки циркуляции реентри. Одна область может дать начало ЖТ нескольких морфологий. Вероятность рецидивирования особенно велика, при наличии у пациента, в среднем, четырех различных ЖТ (клинических и индуцируемых).
Реакция ЖТ на программную стимуляцию и маневры перезапуска, и вхождения в цикл тахикардии, похожа на таковую при постинфарктной ЖТ.
Фокальный механизм ЖТ наблюдался у меньшинства пациентов с АДПЖ. Среди пациентов с исходно частой ЖЭС, сообщалось о тесной связи между катехоламин-индуцированными устойчивыми ЖТ и клиническими ЖЭС.
ЖТ у этих пациентов демонстрировала признаки, указывающие на фокальный механизм, и имела морфологию QRS, идентичную клинической ЖЭС. Происхождения этих ЖТ обычно соответствует пограничной области рубца, в базальных отделах ВТПЖ и ПЖ.
