1. Селективная аблация критического перешейка. Истмус цепи реентри является целью аблации для каждой индуцированной стабильной мономорфной ЖТ, и определяется при активационном и entrainment картировании как участки с: (1) непрерывной активностью или изолированными средне-диастолическими потенциалами, которые не могут быть отделены от тахикардии; (2) entrainment со скрытыми сливными комплексами; (3) постстимуляционным интервалом, равным ДЦ тахикардии (± 30 мсек); (4) интервал S-QRS, равный интервалу электрограмма-QRS (± 20 мсек); (5) соотношение интервала S-QRS ДЦ тахикардии от 30 до 70%.
Дополнительные признаки перешейка, характеризующие его центральную/проксимальную область: изменение ДЦ тахикардии или прекращение ЖТ подпороговыми или не проводящимися стимулами, а также повторное прекращение ЖТ в ответ на механические манипуляции катетером или стимуляцию в этой точке.
Для гемодинамически нестабильных ЖТ субстратное картирование на фоне синусового ритма, с последующей кратковременной индукцией ЖТ (с отображением оптимального положения катетера по данным субстратного и стимуляционного картирования), позволяет оценить взаимосвязь аномальных электрограмм с цепью ЖТ. Этот подход также может позволить выполнять маневры entrainment, и помочь отличить критические участки, участвующие в цепи тахикардии, от не участвующих.
Затем ЖТ быстро купируется до значительного падения гемодинамики. Этот подход, однако, требует возможности воспроизводимо индуцировать одну и ту же ЖТ. В этих случаях может оказаться полезным использование бесконтактного картирования.
После выявления критических перешейков цепи(-ей) реентри, в этих областях наносятся линейные воздействия. Купирование ЖТ во время прицельной аблации подтверждает значимость этой области для поддержания аритмии. Перешейки бывают относительно широким, а прекращение проведения может требовать нанесения линейных воздействий (обычно соединяющих две области рубца, или рубец и анатомический барьер, например кольцо трикуспидального клапана).
2. Субстратная аблация. Часто у одного пациента индуцируются несколько морфологий ЖТ, и обычно только меныпую часть из которых ЖТ можно картировать с методами активационного и entrainment картирования.
Для лечения не картируемых ЖТ (из-за нестабильной индукции, переменной морфологии ЖТ или гемодинамической нестабильности) радиочастотная аблация может быть выполнена в виде линейных воздействий, нацеленных на потенциальные места «выхода» и истмусы цепей ЖТ, на основании результатов стимуляционного картирования, местоположения анатомических границ клапанов и каналов проведения, выявленных при субстратном картированием.
Обычно линейную аблацию выполняют в целевых областях последовательными точечными воздействиями, цель которых: (1) соединить рубец или зону аномального миокарда с кольцом трикуспидального клапана; (2) соединить рубец или зону аномального миокарда с другим рубцом; (3) окружить (и электрически изолировать) рубец или зону аномального миокарда в зависимости от его расположения и размера.
Кроме того, сообщалось, что «деканализация» (гомогенизация) рубца комбинированной эндо- и эпикардиальной радиочастотной аблацией всех каналов проведения в рубце, улучшает краткосрочные и долгосрочные эффект. Эта стратегия нацелена на участки входа в каналы проведения, которые выявляются при субстратном картировании, как участки в пределах пограничной зоны, с наименьшей задержкой между потенциалами far-field (низкочастотные, и с высоким вольтажом) и nearfield (отсроченные, высокочастотные, фрагментированные, с низким вольтажом).
Конечной точкой этой аблационной стратегии является блокада проводимости на входе в канал, проявляющаяся в виде исчезновении внутренних точек каналов, или отсроченной активации каналов проведения, с обратной последовательностью активации (рис. ниже).
Деканализация рубца. (А) Исходные эндокардиальная (слева) и эпикардиальная (справа) вольтажные карты субстрата. (Б) У этого пациента выявлены три канала проведения (КП): (1) один канал длинный и разветвленный, с поздними потенциалами, на свободной стенке правого желудочка (вверху); (2) один низковольтный канал, параллельный кольцу трехстворчатого клапана (внизу); (3) один короткий канал с поздними потенциалами, перпендикулярный кольцу трехстворчатого клапана (внизу). (В) Для устранения всех каналов потребовалось небольшое количество радиочастотных (РЧ) воздействий (черные точки), выполненных следующим образом: (1) РЧ-воздействия на входе в КП на свободной стенке правого желудочка, и два дополнительных РЧ-воздействия в теле рубца (вверху); (2) РЧ воздействия на входе в КП для устранения КП параллельного кольцу трехстворчатого клапана (внизу); и (3) РЧ воздействия для устранения КП перпендикулярно кольцу трехстворчатого клапана (внизу). (Г) Увеличение площади эпикардиального рубца можно наблюдать на повторном картировании после аблации. Следует отметить, что, несмотря на обширный эпикардиальный рубец после аблации, со стороны эндокарда в этой области регистрируются нормальные электрограммы
Учитывая большое количество клинических и индуцируемых ЖТ у пациентов с АДПЖ, стратегия, которая включает обширную субстратную аблацию (линейную или деканализацию рубца) в дополнение к селективной аблации критического истмуса клинической ЖТ, может быть целесообразной для улучшения долгосрочного антиаритмического эффекта.
3. Аблация очага желудочковой экстрасистолии. Сообщается, что у пациентов с АДПЖ и частыми ЖЭС, морфология которых идентична спонтанной или индуцированной ЖТ, стратегия аблации, нацеленная на очаг ЖЭС (обычно в пограничной области рубца в базальных областях ВТПЖ и ПЖ), оказалась успешной для устранения ЖТ.
б) Техника аблации. Аблация может выполняться с помощью катетера с наконечником 4 мм (максимальная целевая температура 60°С, и максимальная мощность 50 Вт), катетера с наконечником 8 мм (максимальная температура 65°С, и максимальная мощность 75 Вт), или катетера с орошаемым наконечником (максимальная температура от 40 до 45°С, и максимальная мощность от 40 до 50 Вт).
Орошаемые катетеры предпочтительны, потому что в противном случае, подача энергии может быть ограничена в участках с повышенной трабекулярностью и околоклапанных отделах, где естественное охлаждение от циркулирующего крови ниже (а также на эпикардиальной поверхности, где пассивное охлаждение отсутствует).
Однако для того чтобы снизить риск перфорации при аблации свободной стенки правого желудочка, необходимо внимательно следить за мощностью и импедансом. Аблационное воздействие обычно продолжается 60-120 сек в точке купирования тахикардии (во время аблации на фоне стабильной ЖТ), или в каждой точке при линейной аблации. Использование гибкого интродьюсера может помочь при манипуляции катетером в ПЖ.
в) Конечные точки аблации. Успешной считается аблация (за исключением очень быстрых [ДЦ тахикардии <240 мсек] неклинических ЖТ), по окончании которой при ЭФИ с использованием полного протокола программной стимуляции никакая ЖТ не индуцируется. Когда исходно ЖТ практически не индуцируется, конечная точка субстратной аблации с деканализацией рубца включает, как описано ранее, блок проведения на входе в канал. Когда выполняется линейная аблация, конечной точкой является блокада проведения по линии аблации.
г) Результаты. Аблация ЖТ при АДПЖ остается сложным вопросом и должна рассматриваться как потенциально паллиативная, а не лечебная процедура, только у отдельных пациентов. Хотя сообщалось, что аблация успешно устраняет индуцируемую ЖТ в остром периоде у 60-80% пациентов, частота рецидивов в течение длительного периода наблюдения (от 3 до 5 лет) достигает 50-70%, даже после обширных и многократных процедур. Рецидивы обычно проявляются в виде неустойчивой ЖТ, более медленной мономорфной устойчивой ЖТ или новой мономорфной ЖТ.
Несоответствие между хорошими острыми результатами и неблагоприятным долгосрочным исходом может быть связано с прогрессирующим характером АДПЖ, который предрасполагает к возникновению новых и злокачественных аритмогенных субстратов с течением времени. Разная морфология, гемодинамическая нестабильность, или невозможность индукции может снизить успех аблации ЖТ.
Кроме того, при АДПЖ создаются условия для большого количества потенциальных цепей; эмпирический подход не может кстранить все возможные пути. Достижение адекватной доставки энергии также может быть проблемой, особенно в труднодоступных для катетера областях. В частности, вдоль кольца трикуспидального клапана. Это может потребовать использования аблационных катетеров с наконечником 8 мм, или орошаемого наконечника, для достижения эффективных воздействий под трехстворчатым клапаном.
Необходимо подчеркнуть, что следует соблюдать осторожность при использовании аблационного электрода с орошаемым наконечником. У пациентов с АДПЖ может наблюдаться как истончение, так и фибротическое утолщение стенок желудочков. Создания более глубоких повреждений тонких стенок ПЖ потенциально увеличивает риск перфорации. Риск подобного исхода оценить сложно, его предполагаемая вероятность не велика.
Более того, недавние исследования показали высокую распространенность эпикардиальных истмусов при АДПЖ. Субэпикардиальное картирование и аблация, а также комбинированные подходы к аблации на основе эндо-/эпикардиального субстрата привели к значительному повышению эффективности аблации как в краткосрочном, так и долгосрочном периоде (ЖТ отсутствовала у 71% пациентов в течение среднего периода наблюдения в 56 мес).
Поэтому разумно начинать с эндокардиального картирования, и быть готовым перейти к пункции перикарда и эпикардиальному картированию, если интраоперационный результат эндокардиального картирования и аблации не удовлетворительный. Комбинированное эндо-/эпикардиальное картирование и аблацию также можно рассматривать как начальную стратегию, особенно у пациентов с рецидивами ЖТ после предшествующей эндокардиальной аблации.
