АДПЖ следует дифференцировать со следующим нозологиями: идиопатическая желудочковая тахикардия из ВТПЖ, дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), саркоидоз сердца, синдром Бругада, миокардит, инфаркт правого желудочка, врожденными пороками сердца и легочной гипертензией.
Кроме того, следует иметь ввиду другие формы ЖТ с морфологией БЛНПГ, включая реентри ЖТ по ножкам пучка Гиса, инцизионную ЖТ после хирургической коррекции врожденных пороков сердца и постинфарктную ЖТ, исходящую из перегородки ЛЖ, а также АВУРТ по атрио-фасцикулярному дополнительному пути проведения.
а) Идиопатическая желудочковая тахикардия из выносящего тракта правого желудочка. В клинической практике, идиопатическая ЖТ из ВТПЖ чаще всего имитирует АДПЖ. Хотя идиопатическая ЖТ ассоциируется с благоприятным прогнозом без наследственного компонента, ее может быть чрезвычайно трудно отличить от скрытой формы АДПЖ, в которой отсутствуют типичные изменения на ЭКГ и визуализирующих исследованиях.
Подобно идиопатической, ЖТ при АДПЖ также встречается у молодых людей, обычно провоцируется катехоламинами и может происходить из ВТПЖ. Отличие этих двух заболеваний имеет важное прогностическое и терапевтическое значение (список 1).
1. Электрокардиограмма на фоне синусового ритма. При АДПЖ ЭКГ покоя в 12 отведениях на фоне нормального синусового ритма обычно показывает характерные аномалии деполяризации и реполяризации (см. далее). Напротив, ЭКГ покоя у пациентов с идиопатической ЖТ обычно нормальная, без эпсилон-волны, расширения или фрагментации QRS, или других маркеров отсроченной активации ПЖ. У пациентов с идиопатической ЖТ также нет отклонений на сигнал-усредненной ЭКГ.
Тем не менее, ЭКГ может быть нормальной у 50% пациентов с АДПЖ на момент обращения. Аномалии, как правило, появляются почти у всех пациентов через 6 лет после постановки диагноза. Более того, примерно у 10% пациентов с идиопатической ЖТ может быть полная или неполная БПНПГ на фоне синусового ритма.
2. Электрокардиограмма на фоне желудочковой тахикардии. У пациентов с идиопатической ЖТ обычно прослеживается единственная морфологию ЖТ. В случае множественных морфологий и участков ПЖ, являющихся источником ЖТ, несоответствующей идиопатической ЖТ из ВТПЖ (например, БЛНПГ с верхней осью), следует рассмотреть диагноз АДПЖ.
Тем не менее, следует признать, что были зарегистрированы пациенты с несколькими идиопатическими морфологиями ЖТ, а пациенты с АДПЖ могут первоначально иметь только одну морфологию ЖТ, соответствующую происхождению ЖТ [35].
Во время ЖТ с БЛНПГ и нижней осью, определенные особенности комплекса QRS свидетельствуют в пользу АДПЖ по сравнению с ЖТ из ВТПЖ, включая: (1) более позднюю переходную зону (в отведении V5 или V6); (2) зазубрена на QRS, как минимум в двух отведениях (в частности, I и aVL); (3) продолжительность QRS в отведении I превышает 120-125 мсек.
Самый точный показатель — сдвиг переходной зоны (100% специфичность в отведении V6, и 90% специфичность в отведении V5 или позже), а наиболее чувствительный — продолжительность QRS в отведении I, превышающая 120 мсек, с последующей зазубреной на комплексе QRS. Зазубрена и большая продолжительность QRS при АДПЖ отражают аномальный миокардиальный субстрат, лежащий в основе ЖТ, который отсутствует при идиопатической ЖТ.
3. Инвазивное электрофизиологическое исследование. ЭФИ также помогает отличить идиопатическую ЖТ от АДПЖ. Реентри является механизмом ЖТ у большинства пациентов с АДПЖ, тогда как идиопатическая ЖТ из ВТЖП почти всегда имеет триггерный механизм. Воспроизводимая индукция ЖТ с помощью программной стимуляции предполагает механизм реентри.
В одном отчете программная стимуляция вызывала ЖТ у 14 (В ОРИГ. 1) из 15 пациентов с АДПЖ, по сравнению только с 2 пациентами с идиопатической ЖТ из ВТЖП (93% против 3%). В отличие от идиопатической ЖТ, ЖТ при АДПЖ не купируется аденозином. Кроме того, индукция ЖТ с различной морфологией QRS характерна для АДПЖ (наблюдалась у 73% пациентов в одном отчете) и очень редко при идиопатической ЖТ (за исключением незначительных вариаций оси QRS).
Кроме того в пользу АДПЖ могут свидетельствовать фрагментированные диастолические электрограммы, записанные во время ЖТ или синусового ритма с места происхождения ЖТ, или на других участках ПЖ, или поздние потенциалы на синусовом ритме, не типичные для идиопатической ЖТ из ВТПЖ.
Кроме того, электроанатомическое вольтажное картирование может помочь отличить раннюю или скрытую АДПЖ от идиопатической ЖТ путем выявления электроанатомических рубцов правого желудочка, которые коррелируют с гистопатологическими особенностями, патогномоничными для АДПЖ.
4. Проба с изопротеренолом. Как отмечалось ранее, индукция полиморфных желудочковых аритмий с преобладающей морфологией БЛНПГ (не типичной для идиопатической ЖТ) во время введения высоких доз изопротеренола свидетельствует в пользу АДПЖ, а не идиопатической ЖТ (чувствительность 91%; отрицательная прогностическая ценность 99%). Индукция единичной мономорфной морфологии ЖТ, наоборот свидетельствует в пользу ЖТ из ВТПЖ.
5. Визуализация. У пациентов с идиопатической ЖТ размер и функция ПЖ не нарушены при любых исследованиях (эхокардиография, МРТ, вентрикулография). Наличие дилатации или аневризм правого желудочка свидетельствует в пользу АДПЖ.
б) Саркоидоз сердца. Без ранее верифицированного диагноза экстракардиального саркоидоза, диагностика саркоидного поражения сердца может быть затруднительной, т.к. клиническая картина может имитировать АДПЖ как с точки зрения нарушений ритма сердца, так ЭКГ проявлений, и структурных изменений сердца. Фактически, пациенты с саркоидозом сердца часто соответствуют пересмотренным диагностическим критериям для АДПЖ (63% по данным одного отчета).
Кроме того, саркоидоз сердца диагностируется примерно у 15% пациентов, у которых изначально подозревали АДПЖ.
Между саркоидозом сердца и АДПЖ существует несколько общих черт. Саркоидоз связан с замещением кардиомиоцитов неказеифицирующими гранулемами. Часто встречается весьма аритмогенное поражение ПЖ (со сливающимися областями эндокардиального и, чаще, эпикардиального рубцевания ПЖ).
Множественные связанные с рубцами мономорфные ЖТ (преимущественно по механизму макрореентри) встречаются часто и обычно происходят из правого желудочка и, следовательно, демонстрируют морфологию БЛНПГ. Поверхностная ЭКГ во время синусового ритма обычно имеет морфологию БПНПГ, фрагментацию QRS, инверсию зубца Т в правых грудных отведениях и ЖЭС. Эпсилон-волны могут наблюдаться с одинаковой частотой как при АДПЖ, так и при саркоидозе сердца.
Более того, у 14-56% пациентов с саркоидозом сердца могут выявляться аномалии на эхокардиограмме, такие как систолическая дисфункция ЛЖ или ПЖ, нарушения локальной сократимости, аневризма желудочков или истончение базального сегмента перегородки. При АДПЖ основное поражение часто ограничивается свободной стенкой ПЖ, а саркоидоз сердца наоборот, обычно не затрагивает свободную стенку и чаще затрагивает перегородку.
В одной их научных работ предположили, что снижение фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) должна вызывать подозрение на саркоидоз, даже если выполняются диагностические критерии АДПЖ. По сравнению с пациентами с АДПЖ, пациенты с саркоидозом, как правило, имеют значительно более низкую ФВ ЛЖ, значительно более широкие комплексы QRS и большее разнообразие морфологий индуцируемой мономорфной ЖТ, которые чаще развиваются из апикальной области правого желудочка.
Скрининг на саркоидоз сердца следует рассматривать у молодых пациентов (<60 лет) с необъяснимой АВ-блокадой второй степени Мобитц II, или третьей степени, у пациентов с необъяснимой мономорфной ЖТ, и у пациентов с необъяснимой неишемической кардиомиопатией, проявляющейся желудочковыми аритмиями. Обследование в таких случаях обычно включает компьютерную томографию (КТ) грудной клетки для обнаружения саркоидоза легких, и расширенную визуализацию сердца (МРТ или позитронно-эмиссионная томография [ПЭТ]).
Находки на этих исследованиях должны привести к окончательному гистологическому диагнозу.
в) Дилатационная кардиомиопатия. АДПЖ более аритмогенная кардиомиопатия, чем ДКМП. Желудочковые нарушения ритма сердца часто сопутствуют ДКМП, но редко встречается на начальных этапах при сохранной систолической функции, и ВСС редко бывает первым симптомом болезни. Напротив, АДПЖ связана со склонностью к желудочковым аритмиям даже без значительных органических изменений. ВСС бывает первым клиническим проявлением заболевания более чем у 50% пробандов с АДПЖ.
Кроме того, локальные органические изменения и образование аневризмы, характерные для АДПЖ, противоречат диагнозу ДКМП.
г) «Спортивное сердце». «Спортивное сердце» представляет собой совокупность электрических и структурных адаптационных изменений сердца в ответ на интенсивные и длительные физические нагрузки. Такое физиологическое ремоделирование сердца позволяет генерировать большой и устойчивый сердечный выброс даже при высокой частоте сердечных сокращений.
Хотя спортивная адаптация левых отделов сердца хорошо известна, свежие данные показали, что ПЖ спортсмена претерпевает структурную и функциональную адаптацию, вместе с ЛЖ.
Физиологическое ремоделирование правого желудочка может проявляться электрическими и органическими изменениями, имитирующими те, которые наблюдаются при АДПЖ, включая увеличение правого желудочка (обычно в сочетании с увеличением ЛЖ, и нормальной локальной сократимостью), инверсию зубца Т в передних грудных отведениях (обычно двухфазная морфология зубца Т, которой предшествует выпуклая элевация сегмента ST) и правожелудочковая ЖЭС.
Отличие физиологического ремоделирования правого желудочка при «спортивном сердце» (расцениваются как доброкачественные и не аритмогенные) от АДПЖ (который вызывает до 22% ВСС у молодых спортсменов в Европе) имеет важное значение для прогноза и тактики ведения. Ложноположительный диагноз может потенциально привести к ошибочной дисквалификации с соревнований, тогда как ложноотрицательный диагноз может привести к трагической ВСС.
Дилатация правого желудочка в сочетании с выпуклой элевацией сегмента ST и двухфазной передней инверсией зубца Т, а также сопутствующее увеличение левых и правых отделов сердца с нормальной сократимостью, по-видимому, являются доброкачественными признаками у бессимптомных спортсменов без отягощенного семейного анамнеза, и не требуют дальнейшего дообследования на предмет АДПЖ (рис. ниже).
Клинические признаки, помогающие отличить спортивное ремоделирование правого желудочка (ПЖ) от аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ). ↑ЛП — увеличение левого предсердия; ТПП — увеличение правого предсердия; У-Амп„а,с —максимальная амплитуда QRS в грудных отведениях; БР ПЖ — базальный размер правого желудочка; ВСС — внезапная сердечная смерть; ВТПЖ — выносящий тракт правого желудочка; ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; ГПЖ — гипертрофия правого желудочка; ЖТ — желудочковая тахикардия; ЖЭС — желудочковая экстрасистолия; инверсия Т — инверсия зубца Т; КДО ЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка; КДО ПЖ — конечный диастолический объем правого желудочка; КДР ЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка; МРТ — магнитно-резонансная томография; НБПНПГ — неполная блокада правой ножки пучка Гиса; НДС — нарушение движения стенок; НДС ПЖ — нарушение движения стенок правого желудочка; н/у ЖТ — неустойчивая желудочковая тахикардия; ОКГ — отсроченное контрастирование гадолинием; ОСА — отягощенный семейный анамнез; РР — ранняя реполяризация; САД — систолическое артериальное давление; СУ-ЭКГ — электрокардиограмма с усредненным сигналом; ТС ПЖ — толщина стенки правого желудочка; ФВ ПЖ — фракция выброса правого желудочка; ФИП ПЖ — фракционное изменение площади правого желудочка; ФТ — функциональное тестирование; ЭКГ — электрокардиограмма
И наоборот, наличие симметричной передней инверсии зубца Т, которая выходит за пределы отведения V1, которой предшествует изоэлектрическая или косонисходящая морфология сегмента ST, аномалии деполяризации (например, эпсилон-волны или задержка активации конечной части комплекса QRS), пониженный вольтаж в отведениях от конечностей, ЖЭС с морфологией БЛНПГ и верхней осью, а также глобальная систолическая дисфункция правого желудочка или нарушения локальной сократимости, должны побудить к тщательному обследованию, для исключения АДПЖ.
д) Аритмогенная дисплазия правого желудочка, спровоцированная физической нагрузкой. Существует форма «приобретенного» фенотипа, схожего с классической АДПЖ, развивающегося на фоне интенсивной физической нагрузки на выносливость, без идентифицируемой генетической предрасположенности (иногда называемая «АДПЖ, спровоцированная нагрузкой»).
В пользу связи болезни с физическими нагрузками свидетельствует более низкая, чем ожидалось, распространенность мутаций десмосомных генов (13 vs 50%), у спортсменов (чья нагрузка связана с выносливостью) с правожелудочковыми аритмиями, и с определенным/предполагаемым диагнозом АДПЖ согласно пересмотренным критериям диагноза. Кроме того, 3% чернокожих и 0,3% белых спортсменов соответствуют критериям АДПЖ, но более прицельное обследование не выявило каких-либо патологических данных.
Интенсивные упражнения на выносливость связаны с повышенной гемодинамической нагрузкой (повышение постнагрузки, увеличение напряжения и работы миокарда, увеличение его потребности в кислороде), которая пропорционально больше для правого желудочка, чем для левого, и может привести к временной дисфункции правого желудочка, вызванной физической нагрузкой.
Последовательные эпизоды дилатации и «дисфункции» правого желудочка потенциально могут изменить его интерстициальный матрикс и привести к хроническому ремоделированию, создавая субстрат для аритмий в отсутствие соответствующей генетической предрасположенности.
Неизвестна причина, почему у некоторых спортсменов развивается столь серьезное патологическое и аритмогенное ремоделирование правого желудочка. Было выдвинуто предположение о нарушении баланса между клеточным стрессом и восстановлением, и еще неизвестной генетической предрасположенности.
