Усиление шумов сердца при пороках. Шумы левых отделов сердца при пороках
Как и при эндокардитах, при пороках сердца усиление шумов расценивается как признак усиления сердечных сокращений. М. Курлов (1928) писал, что громкие шумы — признак сильного сердца. Мы можем добавить, что громкие и энергичные, более высокого тембpa шумы — признак сильного сердца. Громкие грубые низкочастотные шумы могут появляться и при ослаблении сердечной деятельности вследствие дальнейших разрушений клапанного аппарата.
При улучшении общего состояния после отдыха, клинического или курортного лечения сердечные шумы усиливаются; ослабевают они при развитии сердечной астмы (М. А. Ясиновский, 1934; М. Б. Парташников, 1951), нарастании недостаточности кровообращения. Шумы левого сердца ослабевают при ослаблении сократительной деятельности правого и, наоборот, шумы правого сердца усиливаются при ослаблении работы левого, преимущественно за счет увеличения относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Известно также, что пресистолический шум стеноза левого венозного отверстия часто исчезает при наступлении мерцательной аритмии. Органические шумы сердца ослабевают или исчезают, если у больного развивается миокардит.
Уже отмечалось, что изменения шумов определенного клапанного аппарата зависят также от развития патологического процесса на впереди- или сзадилежащем клапанном аппарате. Некоторые авторы говорят о возможности выгодных и невыгодных комбинаций сердечных пороков. Благоприятной считали комбинацию сужения левого венозного отверстия с недостаточностью аортальных клапанов и сочетание недостаточности двустворчатого клапана с недостаточностью аортальных клапанов. Но всякая комбинация пороков менее благоприятна, чем наличие простого порока (Л. И. Фогельсон, 1950).
Можно отметить и сугубо неблагоприятное сочетание пороков, например, недостаточности двустворчатого клапана с сужением венозного отверстия (В. Ф. Зеленин, 1952).
Общепризнано, что при развитии митрального порока маскируются явления порока аортальных клапанов. Так, развитие стеноза левого венозного отверстия приводит к исчезновению шума и других признаков недостаточиости аортальных клапанов (С. П. Боткин, 1881; С. С. Зимницкий, 1927; Н. И. Сперанский, 1935; В. Ф. Зеленин, 1952). В литературе, однако, описан случай, когда у больного отмечался громкий аортальный систолический шум при стенозе левого венозного и аортального устий (Э. В. Готье, 1898).
Переходя к анализу наших наблюдений, нужно указать, что не у всех больных отмечались однонаправленные изменения всех сердечных шумов, допустим, ослабление их при ухудшении или усиление при улучшении сердечной деятельности.
Всего под нашим наблюдением находилось 134 больных с пороками сердца, у которых клинически не удалось выявить во время проведения наших исследований активного воспалительного процесса в эндокарде. Из 134 больных по 2 раза и более были обследованы 112 человек.
Из наших данных видно, что:
1. При недостаточности митрального клапана улучшение общего состояния сопровождается в большинстве слу.чаев усилением систолического шума. Однако шум может оставаться в пределах той же громкости и даже ослабевать. Это ослабление шума на фоне усиления сердечной деятельности можно отнести за счет уменьшения значения миокардиопатического его компонента. Если в течении заболевания не наблюдается заметных сдвигов, как правило, и шумы не изменяются. Наоборот, при ухудшении общего состояния чаще наступает ослабление сердечных шумов.
2. При недостаточности митрального клапана со стенозом левого венозного отверстия в изменении шумов имеются некоторые отличия. Наиболее резко выступает усиление пресистолического шума при улучшении сердечной деятельности. Изменения систолического шума менее закономерны: хотя чаще всего он при этом усиливается, однако достаточно часто не претерпевает особых изменений или ослабевает. Сложное поражение митрального клапана — более тяжелое страдание, состояние сердечной деятельности при нем в значительной мере зависит от преобладания того или иного простого порока, потому и изменения шума менее определенны. Участие миокардиопатического компонента в этом случае должно быть больше выражено.
При ослаблении сердечной деятельности систолический и пресистолический шумы, как правило, ослабевают; если сердечная деятельность не изменяется, то и шумы эти остаются более или менее стабильными.
Интересно, что прото- и мезодиастолические шумы при этом заболевании в период улучшения сердечной деятельности, как правило, ослабевают, вероятно, вследствие меньшего скопления крови в левом предсердии и некоторого снижения давления в легочных венах.
3. При сложном поражении митрального клапанного аппарата в комбинации с недостаточностью аортальных клапанов (хотя и на сравнительно небольшом количестве наблюдений) отмечаются те же соотношения: при улучшении более определенные изменения в сторону усиления дает пресистолический, за ним—систолический шум.
Диастолические аортальные шумы (отличающиеся от протодиастолических митральных своим дующе-шипящим тембром, обычно большей протяженностью и выслушиванием почти во всех точках) у этой группы больных наблюдались все же нередко, и мы не можем утверждать, что, как принято считать, развитие сложного поражения митрального клапанного аппарата обязательно приводит к маскировке шума недостаточности аортальных клапанов. Если в течении заболевания не происходило изменений, то шумы при этой патологии сердца обычно не изменялись и часто ослабевали, если наблюдалось ухудшение сердечной деятельности.
4. При других комбинированных пороках сердца, к которым мы отнесли обследуемых с незаращением межжелудочковой перегородки в сочетании с другими пороками (4 больных), с травматическим разрывом межжелудочковой перегородки (1 больной), со сложным митральным в комбинации со сложным аортальным пороком (3 больных) и др., изменения сердечных шумов в связи с улучшением или ухудшением общего состояния принципиально не отличались от изменений, отмечаемых в предыдущих группах больных.
5. Такие же данные получены и в группе больных, страдавших гипертонической болезнью в сочетании с пороком митрального клапанного аппарата. И здесь усиление пресистолического шума при улучшении общего состояния выступает более рельефно, чем усиление систолического шума.
В процессе изучения изменений сердечных шумов у этой группы больных иногда наблюдалась обратная зависимость между громкостью систолических шумов у верхушки и у основания сердца: при ослаблении верхушечных усиливались шумы основания сердца и, наоборот, при усилении первых последние ослабевали. Сущность этого явления, как нам кажется, заключается в том, что при улучшении сердечной деятельности нормализуется тонус папиллярных мышц, а это ведет к исчезновению миокардиопатического и, если он имеется, функционального компонента верхушечного систолического шума. В то же время усиление сердечной деятельности приводит к ускорению кровотока через отверстия крупных сосудов, что в определенных условиях может вызывать появление или усиление систолических шумов у основания сердца.
По данным литературы, при наступлении мерцательной аритмии пресистолический шум исчезает; есть, впрочем, отдельные замечания насчет того, что этот шум может изредка выслушиваться "и во время мерцательной аритмии. В наших наблюдениях пресистолический шум при мерцательной аритмии не был редкостью, а встречался относительно часто. Среди страдающих сложным митральным пороком мерцательная аритмия наблюдалась у 31 больного, между тем, пресистолический шум отмечался у 22 из них.
У некоторых больных мы могли сопоставить шумы стеноза левого венозного отверстия во время ритмической и аритмической деятельности сердца. Пресистолический шум был громче во время ритмической деятельности и ослабевал при наступлении аритмии.
