Миокардиопатические сердечные шумы. Динамика шумов сердца при эндомиокардите
Усиление сердечных шумов при ослаблении сердечной деятельности и ухудшении здоровья труднее объяснить явлениями миокардиопатического порядка. В этих случаях более вероятной нам кажется связь усиления шумов с дальнейшим разрушением клапанного аппарата сердца вследствие воспалительно-деструктивных процессов на клапанах. Так, например, несмотря на снижение сократительной способности миокарда и падение скорости кровяной струи, сердечный шум может усиливаться, если отверстие при недостаточности клапанов увеличится или при стенозе устья — уменьшится.
Однако как увеличение, так и сужение отверстия на пути кровотока при определенных степенях уже ведет не к усилению, а к ослаблению, а затем — исчезновению сердечных шумов, на что мы уже указывали.
Таким образом, возможно такое сочетание двух факторов — ослабления энергии кровяной струи и деструктивных изменений в клапанах, — при котором шум может усиливаться. При эндокардитах для таких изменений имеется соответствующая анатомическая почва. Могут, конечно, играть роль и миастенические факторы — дальнейшее падение тонуса папиллярных и кольцевых мышц. Однако так как при сходном течении тяжелого эндокардита у других больных чаще наблюдается ослабление сердечных шумов, то их усиление, нам кажется, можно связать с продолжающимся деформированием клапанных аппаратов сердца.
В случае улучшения общего состояния и сердечной деятельности обычно отмечалось урежепие пульса, которое также способствует усилению сердечных сокращений; наоборот, при ослаблении сердечной деятельности чаще наблюдалось учащение пульса, обусловливающее ослабление сердечных сокращений. .
Таким образом, при улучшении общего состояния и усилении сердечной деятельности сердечные шумы обычно усиливаются; в некоторых случаях наступает ослабление сердечных шумов, что объясняется улучшением тонуса папиллярных и кольцевых мышц. Если ухудшается общее состояние и ослабляется сердечная деятельность, сердечные шумы, как правило, ослабевают; наблюдаемое иногда усиление сердечных шумов следует связать с дальнейшими воспалительно-деструктивными изменениями на клапанах.
С приближением смертельного исхода при дальнейшем ослаблении сердечной деятельности шумы ослабевали и нередко совсем исчезали, тоны незадолго до смерти становились хлопающими, а позже — также ослабевали.
При наличии у больного двух или нескольких шумов сердца изменения их силы чаще происходили параллельно; однако у некоторых больных при ослаблении одних шумов другие усиливались.
Отметим, что наряду с силой изменялись высота и тембр сердечных шумов, причем эти изменения имели определенную закономерность. А если так, то и этот фактор может использоваться при оценке сократительной способности миокарда, поскольку и при сердечных пороках изменения высоты и тембра шума имеют ту же природу. Мы рассмотрим этот вопрос в общем виде в следующем разделе.
