Шумы сердца у трудоспособных лиц. Грубый сплошной шум при сердечной недостаточности
Мы неоднократно наблюдали громкие шумы у находящихся в состоянии полной компенсации трудоспособных больных. Однако в этих случаях шумы, как правило, были более высокими, с дующе-свистящим или дующе-шипящим тембром. Также часто отмечались громкие шумы у больных с заболеваниями сердца при резко выраженной недостаточности кровообращения. Шумы, как правило, у этих больных были низкими — грубыми дующими.
К сказанному необходимо сделать несколько замечаний.
Иногда и у тяжело больного с выраженной недостаточностью кровообращения при ослаблении сердечных сокращений наблюдается грубый шум с оттенком писка, присвиста, высокого шипения и др. Шум писка, шипения не является «сплошным», а лишь слабым оттенком грубого дующего шума. Возникает он обычно вследствие вторичного завихрения струи крови при прохождении ее через отверстие с невысокими, но плотными шероховатостями. При усиленных же сокрашениях сердца весь шум бывает более высоким, его высокочастотные составляющие являются энергичными, «сплошными».
Таким образом, при более сильных сердечных сокращениях весь шум является более «энергичным» и более высоким, в то время как при слабых сокращениях шум оказывается низкочастотным и лишь содержит иногда окраску из более высоких гармоник.
Каждый в отдельности сердечный шум в большинстве случаев имеет свою характерную высоту и тембр. Так, пресистолический шум всегда бывает грубым низкочастотным — воркочущим, рокочущим, гудящим. Он почти не бывает дующим, тем более со свистящим или шипящим оттенком. То же относится и к мезодиастоли-ческому шуму. Систолический же аортальный шум наиболее часто носит грубый дующий характер, поскольку этот шум обычно выслушивается в том месте, где завихренная струя крови ударяется в передне-правую стенку восходящей аорты. К звуковому ощущению шума примешивается псевдозвуковой компонент, который обусловливает его грубый оттенок.
Систолический шум митральной недостаточности обычно бывает дующим, более или менее грубым в зависимости от размеров, формы и плотности краев отверстия, остающегося в закрытом митральном клапане. Шум аортальной недостаточности большей частью бывает дующе-шипящим. Если выслушивание вести в той точке, в которой ретроградная струя ударяется в стенку желудочка (у верхушки), то шум будет особенно грубым. Однако стоит несколько отступить от этого места, и тот же шум кажется совершенно иным, более высоким.
Несмотря на эти отличия, каждый шум становится более высоким и более энергичным, если он вызывается более сильным сокращением. Такие изменения тембра и высоты шумов нередко наблюдались при изменении общего состояния здоровья больного в сторону улучшения.
В качестве примеров повышения тембра сердечных шумов при улучшении сердечной деятельности у больных, кроме описанных в предыдущем разделе, можно привести следующие наблюдения.
Б-ная Л., 61 год, с диагнозом: ревматизм, фаза вне приступа, недостаточность митрального клапана. Нерезко выраженные явления гипертиреоза, Н —IIА. При исследовании 12/XI 1952 г. в области верхушки выслушивался дующий систолический шум в 26 дб. 30/Х1 1952 г. при значительном улучшении общего состояния отмечалось некоторое усиление шума — до 30 дб и приобретение им высокого оттенка наподобие протяжного произношения буквы «с».
Б-ной Б., 47 лет, с диагнозом: сложный митральный порок с преобладанием недостаточности. Н — II. 25/ХII 1952 г. в области верхушки и в других точках отмечался дующий шум. При обследовании в период значительного улучшения (21/I 1953 г.) громкость шума мало изменилась, но он приобрел свистящий оттенок.
Изредка встречались изменения и обратного порядка, а именно: снижение высоты шумов при улучшении и повышение — при ухудшении сердечной деятельности. Мы их объясняли преобладанием изменений патоморфологического порядка над изменениями силы сердечных сокращений. Структурные нарушения сами по себе ведут к изменению высоты сердечных шумов. Иногда они могут преобладать и при ослаблении сердечной деятельности могут вызывать повышение тембра шума.
Из приведенных, примеров видно, что при перемене сердечной деятельности изменение высоты систолического митрального шума более выражено. Это объясняется тем, что силу сердечных сокращений отражают систолические шумы и больше — митральный. Динамика сосудистых диастолических шумов обусловлена изменениями разницы давлений крови в аорте и легочной артерии — с одной стороны, и в полостях желудочков — с другой.
Поскольку артериальное давление отражает состояние не только сердечной, по и сосудистой деятельности, причем давление обычно удерживается на какой-либо определенной высоте, то и шум этот меньше меняется при изменении сердечной деятельности. Тембр систолического аортального шума в значительной мере определяется псевдозвуковым компонентом, истинный его тембр маскируется, поэтому по изменению тембра этого шума справа во II межреберье труднее судить о силе сердечных сокращений.
Изменения тембра диастолических митральных шумов, по нашим наблюдениям, выражены незначительно, поскольку эти шумы отражают деятельность более слабого отдела сердца — левого предсердия. Об улучшении или ухудшении деятельности левого предсердия обычно свидетельствует изменение силы диастолических митральных шумов, о чем мы уже говорили.
Таким образом, по нашим данным, изменение тембра сердечных шумов, особенно систолического митрального, может учитываться при оценке изменений силы сердечных сокращений.
