Аускультативная диагностика пороков сердца. Ошибки аускультации при пороках сердца
После некоторых общих замечаний рассмотрим несколько конкретных случаев, где распознавание пороков было неполным или неточным.
Б-ная К., 45 лет. Наличие пресистолического шума, резкое расширение левого предсердия, акцепт II тона на легочной артерии, выраженные застойные явления в легких и др. позволяли диагностировать наряду с недостаточностью и сужение левого венозного отверстия. Последнего при вскрытии не оказалось.
Чистая недостаточность митрального клапана встречается в единичных случаях. Поэтому даже считают, что признаком сужения левого венозного отверстия является недостаточность митрального клапана, ибо при поражении последнего в 97% наблюдается и сужение левого венозного отверстия (Б. А. Черногубов, 1949). Еще интереснее, что у этой больной был и пресистолический шум, а сужения отверстия все же не оказалось. Такое сочетание морфологической и аускультативной картины со стороны сердца встречается очень редко.
Б-ная К., 44 лет, несмотря на отсутствие диастоличееких митральных шумов, небольшое расширение левого предсердия, менее выраженный акцент II тона на легочной артерии, диагноз стеноза левого венозного отверстия в сочетании с недостаточностью клапана все же подтвердился.
Б-ная К., 28 лет, диагностировался врожденный порок сердца — открытый боталлов проток. При вскрытии оказалась болезнь Толочинова-Роже с высоким расположением дефекта.
Различить эти два заболевания очень трудно. При высоком расположении дефекта в межжелудочковой перегородке, когда отверстие находится у самых устий аорты и легочной артерии, струя крови из левого желудочка направляется не в правый к его передне-правой стенке, как обычно, а в сторону устья легочной артерии, подхватывается основным током крови из правого желудочка во время систолы и уносится в легочную артерию. В связи с этим максимальная громкость шума может отмечаться над легочной артерией, там же может наблюдаться и систолическая вибрация. Артерия расширяется, умеренно расширяется и правый желудочек.
Отмечаются те же симптомы, которые имеют место при открытом боталловом протоке. Дифференциальное значение пробы Вальсальвы в этих случаях не всеми признается, ибо натуживание, приводящее к повышению давления крови в малом круге, а значит, и в правом желудочке, затрудняет поступление крови и по боталлову протоку, и через отверстие в межжелудочковой перегородке, поэтому в обоих случаях натужнвание может вызывать ослабление сердечного шума. У наблюдаемой нами больной при этой пробе систолический шум на легочной артерии несколько ослабевал. Некоторые авторы (Л. И. Фогельсон, 1951) такие результаты связывают с наличием незаращения боталлова протока.
Приведенные здесь материалы показывают, что звуковая картина сердца по нашим классическим представлениям в большинстве случаев соответствует морфологическим изменениям в сердце. Встречаются, однако, отклонения, вносимые функциональными факторами, большим или меньшим болезненным состоянием сердечной мышцы, а также мышечных и соединительнотканных элементов, окружающих клапанные отверстия сердца. По этим причинам в некоторых случаях могут возникать сердечные шумы без видимых изменений сердечных клапанов (систолические, прото-мезодиастолические, пресистолнческие, голодиастолические) и могут исчезать те шумы, для которых имеется достаточная анатомическая основа.
Относительно сердечных тонов можно сказать, что они иногда маскируются сердечными шумами, отчего создается видимость их исчезновения. При наличии громких шумов этот фактор следует учитывать.
