Аускультативная картина сердечного порока. Морфология сердечных шумов
Известно, что не всегда тоны и шумы сердца соответствуют той морфологической картине, которая развилась в сердце. Это относится особенно к сложным поражениям одного или комбинированным нарушениям нескольких аппаратов. Одни шумы, казалось бы, характерные для данного поражения, исчезают, другие же, которые по общепринятым представлениям не должны быть, появляются (например, может создаться картина так называемого митрального псевдостеноза, в других случаях митральной псевдонедостаточности и т. п.).
Аускультативная картина сердечного порока в разные моменты исследования в зависимости от общей тяжести заболевания, настроения, положения тела меняется и каждый раз кажется иной, хотя морфологическая основа на протяжении коротких промежутков времени существенно не изменяется.
Таким образом, при одной и той же морфологической основе порока могут наблюдаться более или менее различные аускультативные данные со стороны сердца. Потому трудно говорить о строго определенном «классическом» соответствии этих двух категорий, правильнее было бы говорить о вариантах этого соответствия.
Мы смогли проследить соответствие аускультативной и морфологической картины сердца у 22 больных (из 200) со смертельным исходом заболевания и последующим патологоанатомическим вскрытием.
Переходя к сопоставительному анализу аускультативных данных в области сердца у этих больных, сделаем несколько методических замечаний. Мы сравнивали характер (в основном — громкость) найденных у больного звуков сердца с теми, которые должны были бы быть при данной патологии сердца. В основу этих определений положены общепринятые представления о том, что: I тон ослабевает при нарушении целости митрального и трехстворчатого клапанов, а также при ослаблении и замедлении сердечных сокращений; II тон ослабевает при нарушении целости клапанов аорты и легочной артерии, при понижении кровяного давления в указанных сосудах.
Ослабление всех звуков сердца вызывается эмфиземой легких, отстоянием сердца от передней грудной стенки, утолщением грудной стенки. При противоположных условиях звуки сердца усиливаются (А. Л. Мясников, 1951; Б. С. Шкляр, 1951). Если в одной из точек выслушивания тон имел достаточную громкость, а в остальных точках выслушивался плохо, то мы считали, что данный тон вообще имел достаточную громкость, но к некоторым точкам выслушивания плохо проводился.
В большинстве случаев как I, так и II тоны имели громкость, отвечающую морфологическим изменениям в клапанных аппаратах сердца. I тон у 4 чел. из 22 был изменен по-иному, чем этого можно было ожидать. У 2 из них он был усилен, хотя более понятным было бы в данном случае его ослабление. У этих больных, кроме возвратного бородавчатого эндокардита, имел место и сложный митральный порок в комбинации с недостаточностью аортальных клапанов.
Очевидно, это усиление можно отнести за счет возбуждения сердечной деятельности и превалирования стеноза левого венозного отверстия. У остальных 2 больных наблюдалось ослабление I тона, хотя митральный клапан у них оставался целым. Ослабление I тона, вероятно, находилось в связи с поражением сердечной мышцы. Кроме того, тон мог частично маскироваться достаточно громким систолическим шумом.
II тон сердца также в большинстве случаев был изменен в соответствии с найденными в сердце морфологическими поражениями. Отклонения наблюдались у 3 больных. Интересно, что у всех 3 имел место сифилитический мезаортит и, несмотря на недостаточность аортальных клапанов, ослабления тона не наблюдалось.
Возможно, склероз аорты и аортальных клапанов поддерживал громкость тона и при нарушении целости клапанов. При этом заболевании наблюдается даже акцент II тона на аорте (Л. И. Фогельсон, 1951). Громкость тона и в других точках у некоторых из больных при пораженных аортальных клапанах поддерживалась, очевидно, за счет усиления II тона легочной артерии.
Многие больные были обследованы незадолго до смерти. При этом наблюдалось ослабление всех звуков сердца, причем независимо от характера поражения клапанов.
Сердечные шумы также не всегда соответствовали тем морфологическим изменениям, которые имели место в сердце больного. В отдельных случаях соответствующие шумы не наблюдались там, где для них существовала морфологическая почва, в других — они появлялись там, где такой почвы казалось бы не было. Ниже мы познакомимся с этими отклонениями.
