Сердечные шумы при аортальных и митральных пороках. Шумы при сердечной недостаточности
При изменении течения заболевания, сопровождающегося изменением силы сердечных сокращений, меняются не только сила, но и другие качества сердечных шумов. Остановимся на изменениях продолжительности и тембра сердечных шумов.
Данные литературы говорят о том, что более продолжительные шумы указывают на достаточную деятельность сердца. В то же время короткие шумы не всегда являются признаком ослабления сердечной деятельности (Бродбент, 1904).
Это предположение вообще подтверждается нашими наблюдениями. Оно лишь нуждается в некоторых уточнениях, ибо для каждого шума имеются свои особенности.
При стенозе устья аорты шум обычно занимает всю систолическую паузу, затихая лишь перед самым началом II тона. Образование этого шума обусловлено усиленным сокращением гипертрофированной мышцы левого желудочка. Большая продолжительность и громкость шума связана обычно с наблюдаемым при этом пороке снижением артериального давления.
При недостаточности аортальных клапанов шум тем более продолжителен, чем больше ударный объем сердца — при умеренной недостаточности клапанов. Наоборот, при увеличении недостаточности клапанов аорты шум становится короче, значительная часть крови за короткое время возвращается в левый желудочек, давление в аорте на протяжении диастолической паузы быстро падает, а это ведет к быстрому ослаблению ретроградной струи и, значит, диастолического шума. Таким образом, укорочение диастолического шума (сопровождающееся в начальном периоде усилением, затем его ослаблением) может свидетельствовать об увеличении недостаточности клапанов аорты.
Шумы митрального клапанного аппарата, как указывалось, являются более сложными, ибо определяются не только скоростью струи крови и степенью деформации клапанных образований, но и тонусом сосочковых, кольцевых и мышц Кюршнера. Короткий систолический шум у верхушки может отражать и хорошее состояние сердца (у спортсменов) и болезненное его состояние.
Если в покое шум не занимает всей паузы, то при усилении сердечных сокращений он становится громче, занимает всю систолическую паузу и нередко переходит за II тон — в диастолическую паузу. Удлинение шума может происходить за счет увеличения недостаточности (дистопии) папиллярных мышц. Однако при прочих равных условиях громкость его также зависит от усиления сердечной деятельности.
Продолжительный шум в покое чаще говорит об органической его природе, притом указывает на более выраженные органические изменения в клапанном аппарате.
При ослаблении сердечной деятельности бывший ранее продолжительным систолический шум обычно ослабевает, укорачивается и может совсем исчезнуть, что мы неоднократно наблюдали.
Удлинение пресистолического шума при стенозе левого венозного отверстия, по нашим наблюдениям, также говорит об усилении сердечной деятельности. Прото- и мезодиастолический шумы при указанном пороке в случае улучшения сердечной деятельности часто укорачиваются и исчезают. Очевидно, это объясняется улучшением сократительной способности левого предсердия: застой крови и давление ее в предсердии уменьшается, отчего поступление ее в желудочки в начале диастолы становится менее энергичным и, наоборот, более энергичным к концу диастолы благодаря более сильному сокращению мышцы левого предсердия.
Кроме громкости и продолжительности сердечных шумов, при изменении сердечной деятельности меняется и тембр шумов. Мы уже знаем, что чем энергичнее струя жидкости, тем более высок шум, создаваемый ею. Однако последняя зависимость в реальных условиях совсем не обязательна, ибо могут наблюдаться и более слабые шумы с высоким тембром, и громкие шумы с низкочастотным оттенком.
