Методика и этапы восстановления пищевода при перфорации шейного отдела
а) Показания к операции восстановления пищевода при перфорации его шейного отдела. В наше время перфорации шейного отдела пищевода встречают гораздо реже, чем раньше, когда для эндоскопии применяли жёсткие инструменты. Однако иногда они происходят и сейчас.
Некоторые врачи защищают методику консервативного лечения таких перфораций, состоящую в исключении приёма пищи и жидкости через рот и внутривенном введении антибиотиков. Однако большинство хирургов считают, что всем больным с перфорациями пищевода нужна хирургическая ревизия. Если не ясно, произошла ли на самом деле перфорация пищевода, следует выполнить рентгеноскопию с водорастворимым контрастом, позволяющую определить локализацию перфорации и её размеры.
б) Техника и этапы операции восстановления пищевода при перфорации его шейного отдела. Исследовать полость шеи можно с любой стороны, однако левосторонний доступ предпочтительнее, поскольку шейная часть пищевода нередко смещена влево от средней линии. В полость шеи слева проникают через разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекаютподкожную мышцу шеи, а также лопаточно-подъязычную мышцу и среднюю щитовидную вену.
Грудино-ключичнососцевидную мышцу вместе с футляром сонной артерии отодвигают латерально, а трахею и щитовидную железу — медиально. При выделении шейного отдела пищевода необходимо остерегаться ранения возвратных гортанных нервов. Хирург встретит достаточно выраженный отёк. Иногда найти саму перфорацию трудно: всё, что обнаруживается, — отёк и мацерация мышц пищевода. Тем не менее следует приложить все силы к нахождению места перфорации. Иногда этому помогает осторожное введение назогастрального зонда, через который вдувают воздух.
Если перфорация будет найдена, следует удалить некротические ткани и зашить отверстие однорядным швом из синтетического нерассасывающегося материала. Рану необходимо тщательно промыть раствором антибиотика. Независимо от того, удастся найти и зашить перфорацию или нет, рану необходимо дренировать малым дренажем Пенроуза. Если отёк распространяется кзади от пищевода и вниз в средостение, необходимо раскрыть это фасциальное пространство и тщательно промыть его. Если отёк локализуется исключительно в полости шеи, открывать полость средостения не следует.
С каждой стороны от пищевода устанавливают дренажи, причём желательно, чтобы они не ложились непосредственно на место ушивания. Их выводят наружу либо в средней части раны, либо позади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы через отдельные небольшие проколы. Рану тщательно промывают раствором антибиотика и послойно зашивают.
P.S. *Следует считать весьма целесообразным выполнение пластики пищевода в области швов отсечённой с одной стороны грудино-ключичнососцевидной мышцей фиксированной по окружности шва пищевода.
Концы дренажей устанавливаются в средостении, доходя до края воспалительного процесса. Несомненно, что постановка двухпросветных дренажей позволит установить аспирационно-промывную систему в средостении и добиться быстрого разрешения гнойного процесса.
