Показания и этапы удаления пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы с пластикой сегментом толстой кишки
а) Показания к операции удаления пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы и пластикой сегментом толстой кишки. В некоторых случаях доброкачественные заболевания приводят к необходимости удаления и замещения значительной части пищевода. Такую эзофагэкто-мию можно выполнить тупым путём через пищеводное отверстие диафрагмы.
Однако замещению пищевода путём подтягивания желудка через средостение и анастомозированию его с шейным отделом пищевода можно предпочесть интерпозицию длинного сегмента толстой кишки. При использовании желудка возможен желудочно-пищеводный рефлюкс. Хотя рефлюкс при цервикальной эзофагогастростомии встречают реже, чем при анастомозах в левой половине груди, всё же он может представлять серьёзную проблему для больного.
Многие хирурги считают, что замещение пищевода трансплантатом из толстой кишки даёт лучшие отдалённые результаты. В числе доброкачественных заболеваний, приводящих к необходимости тотальной эзофагэктомии, — стриктуры пищевода после химических ожогов, ахалазия с настолько большим расширением пищевода, что достичь его удовлетворительных функций невозможно меньшими по объёму операциями, а также изъязвление и рубцевание трансформированной слизистой оболочки Берретта в средней трети пищевода.
Кроме того, длинный трансплантат из толстой кишки может потребоваться, если трубка, сформированная из желудка при трансхиатальной эзофагэктомии, не достигает шейного отрезка пищевода, либо если желудок нельзя применить для замещения пищевода вследствие ранее выполненных операций или рубцевания.
б) Техника и этапы операции эзофагэктомии через пищеводное отверстие диафрагмы с пластикой сегментом толстой кишки. Больного укладывают на спину, обрабатывают и обкладывают стерильным бельём грудную клетку и левую половину шеи. Голову больного поворачивают вправо. Выполняют расширенную срединную лапаротомию.
Сначала готовят длинный сегмент толстой кишки для замещения пищевода. В него входят поперечная ободочная кишка, селезёночный угол и большая часть нисходящей ободочной кишки, кровоснабжаемые из одного источника — восходящей ветви левой толстокишечной артерии. Отсекают сальник от поперечной ободочной кишки, а левую половину толстой кишки мобилизуют из забрюшинного пространства.
Хирург может сам определить точки пересечения толстой кишки, а затем измерить длину толстокишечного трансплантата пупочной тесьмой. Вычисляют необходимую длину толстой кишки с таким расчётом, чтобы трансплантат достигал шеи с избытком. Жизнеспособность трансплантата, зависящую от восходящей ветви левой толстокишечной артерии, можно проверить, наложив зажимы «бульдог» на основание средней толстокишечной артерии и краевую артерию проксимальнее и дистальнее предполагаемых мест пересечения кишки.
Мобилизацию длинного сегмента толстой кишки завершают низведением селезёночного угла. Когда жизнеспособность трансплантата будет доказана, снимают зажимы «бульдог», очищают стенку кишки в проксимальном и дистальном концах и пересекают её линейным степлером. Краевую артерию на каждом конце трансплантата пересекают между двумя зажимами и перевязывают. Кроме того, также перевязывают и пересекают среднюю толстокишечную артерию проксимальнее её бифуркации. Брыжейку поперечной ободочной кишки рассекают над восходящей ветвью левой толстокишечной артерии.
После создания толстокишечного трансплантата нужной длины выполняют эзофагэктомию через пищеводное отверстие диафрагмы по способу, описанному в предыдущей статье «Эзофагэктомия через пищеводное отверстие диафрагмы с эзофагогастроанастомозом». Операция заключается в обнажении пищеводного отверстия диафрагмы, диссекции внутригрудного отдела пищевода и создания доступа на шее.
Когда внутригрудной отдел пищевода будет полностью мобилизован, его пересекают с желудочной стороны пищеводно-желудочного перехода линейным степлером, отступя не менее 5 см от границ поражения. Скобочную линию на желудке укрепляют одиночными ламберовскими швами шёлком № 3/0.
Трансплантат из толстой кишки протягивают по ложу пищевода в средостении в область шеи так же, как проводят пищеводную трубку (см. в отдельной статье «Тупая эзофагэктомия через пищеводное отверстие диафрагмы с эзофагогастроанастомозом»). Верхний (округлый) конец торакальной дренажной трубки 32 Fr подшивают к остатку от желудка на макропрепарате. Когда пищевод вытягивают в краниальном направлении из разреза на шее, торакальный дренаж ориентируют в правильном направлении, дистальный (скошенный) конец трубки подшивают к ленте толстой кишки проксимального конца толстокишечного трансплантата.
При проведении последнего через средостение необходима крайняя осторожность. Кровеносные сосуды и питающая ножка у трансплантата гораздо ранимее, чем у желудочной трубки, протягиваемой через средостение.
Когда толстую кишку проводят через пищеводное отверстие диафрагмы, она должна находиться сзади желудка для того, чтобы сосудистая ножка, состоящая из восходящих ветвей левых толстокишечных сосудов, не сдавливалась при растяжении желудка. Если при попытке протянуть кишку через средостение возникает сопротивление, её нужно вернуть обратно в брюшную полость. Для облегчения перемещения трансплантата на шею можно использовать увлажнённый пластиковый кишечный или эндоскопический мешок. Когда кишка достигнет шеи, мешок можно легко извлечь из раны.
Толстокишечный трансплантат необходимой длины можно, как правило, сформировать без технических трудностей. Кишка должна удобно располагаться на шее. Затем без натяжения создают эзофагоколоанастомоз «конец в конец». Его конструируют двухрядным, отдельными узловыми швами шёлком № 3/0. Сначала, до пересечения пищевода, накладывают наружный ряд одиночных шёлковых швов по задней поверхности соустья. После этого электроножом иссекают линию скобок с толстой кишки. Рассекают заднюю стенку пищевода, сохраняя как можно больше слизистой оболочки. Внутренний ряд швов по задней стенке анастомоза делают, проводя нити насквозь через всю толщину стенок пищевода и толстой кишки.
После этого полностью пересекают пищевод, удаляемый участок извлекают из операционного поля. Назогастральный зонд проводят из пищевода в толстую кишку. Позже его продвинут в желудок. Нити внутреннего ряда швов по передней стенке анастомоза проводят изнутри кнаружи на пищеводе и снаружи внутрь на толстой кишке. Этим обеспечивают вворачивание переднего ряда швов.
Наружный ряд одиночных узловых швов по передней стенке накладывают по методу Ламбера, шёлком № 3/0. Во вторую очередь выполняют коло-гастроанастомозирование. Прежде чем приступить к формированию дистального анастомоза, иссекают избыточную длину толстокишечного трансплантата. Следует избегать его чрезмерности. При укорачивании трансплантата нужна большая осторожность во избежание ранения его питающей ножки. Между желудком и трансплантатом накладывают стандартный двухрядный анастомоз, его внутренний шов непрерывный, а наружный ряд состоит из отдельных узловых швов. Толстую кишку можно анастомозировать как с задней, так и с передней стенкой тела желудка, однако соустье с задней стенкой формируют чаще.
Сначала накладывают наружный ряд одиночных узловых ламберовских швов шёлком № 3/0 по задней стенке анастомоза. После этого электроножом срезают линию скобок с толстой кишки. Электроножом формируют отверстие на желудке. Внутренний слой по задней стенке анастомоза соединяют обвивным швом из синтетического рассасывающегося материала № 3/0. Его же продолжают по передней губе анастомоза, используя метод Connell. Перед закрытием этого шва назогастральный зонд продвигают из дистального отдела толстокишечного трансплантата в желудок. Кологастроанастомоз завершают наложением ламберовских швов наружного ряда по передней стенке шёлком № 3/0.
Правую половину поперечной ободочной и дистальную часть нисходящей ободочной кишки соединяют стандартным двухрядным анастомозом. Внутренний шов соустья — непрерывный, его накладывают синтетической рассасывающейся нитью, а наружный ряд состоит из одиночных узловых швов, сформированных шёлковой нитью № 3/0. При условии мобилизации правой половины толстой кишки из забрюшинного пространства и мобилизации сигмовидной кишки этот анастомоз в большинстве случаев можно сформировать над корнем брыжейки тонкой кишки. Если концы кишки не удаётся сопоставить без натяжения, необходимо дополнительно мобилизовать правую половину ободочной кишки, повернуть её вниз и наложить соустье ниже корня брыжейки тонкой кишки.
Трансплантат из длинного сегмента толстой кишки должен лежать между шейным отделом пищевода и задней стенкой тела желудка без натяжения. Питающая ножка из восходящих ветвей левых толстокишечных сосудов проходит кзади от желудка и лежит вдоль толстой кишки в средостении. Выполняют пилоромиотомию (или пилоропластику), поскольку при эзофагэктомии неизбежна ваготомия. Возможен вариант кологастроанастомоза с передней стенкой желудка. Некоторые хирурги предпочитают его, поскольку он обеспечивает лучшее опорожнение трансплантата.
К анастомозу на шее подводят малый дренаж Пенроуза и послойно зашивают шейный доступ. Накладывают питательную еюностому, как это было описано выше, в ранее в отдельной статье «Эзофагогастрэктомия через раздельные абдоминальный и торакальный доступы». Брюшную полость закрывают без дренажей.
