Методика и этапы восстановления пищевода при перфорации грудного отдела
а) Показания к операции ушивания дефекта грудного отдела пищевода после перфорации. Перфорация грудного отдела пищевода во время эзофагоскопии или дилатации стриктуры пищевода обычно бывает неотложной хирургической патологией.
Больных можно вести без операции, если они относительно бессимптомны, не лихорадят и не имеют признаков сепсиса, а при рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом будет установлено, что перфорация ограничена плеврой средостения и затёк хорошо дренируется обратно в пищевод. Однако в большинстве случаев этих пациентов относят к группе неотложных хирургических больных.
Существует несколько хирургических тактик. Можно удалить патологический участок пищевода и место его перфорации, переместить желудок в грудную полость или даже на шею и сформировать эзофагогастроанастомоз, как это было описано в предыдущих главах. Другая возможность — резекция дистального отдела пищевода с его реконструкцией вставкой из короткого сегмента толстой кишки.
Обе операции очень обширны, их выполняют на неподготовленном кишечнике. Состояние больного может быть настолько тяжёлым, что он не перенесёт таких вмешательств. Третья возможность — пластика пищевода в области перфорации из торакального доступа. По сравнению с другими операциями последняя может быть самой простой и быстрой, пригодной для выполнения у больного в критическом состоянии.
б) Техника и этапы операции ушивания дефекта грудного отдела пищевода после перфорации. Больного укладывают в положение для левосторонней боковой торакотомии. В левую плевральную полость проникают через шестое или седьмое межреберье. Загрязнение плевры может быть очень сильным, поэтому необходимо её тщательное промывание раствором антибиотика. Плевру средостения широко открывают. Идентифицируют пищевод и мобилизуют его.
Находят патологический участок: в данном случае сриктуру пищевода на большом протяжении с перфорацией. Проводят обработку области перфорации, а затем отверстие на пищеводе расширяют на всю длину стриктуры.
Расширяют пищеводное отверстие диафрагмы и поднимают дно желудка в грудную клетку. Для этого необходимо пересечь несколько коротких сосудов по большой кривизне, а также ветви левых желудочных сосудов по малой кривизне.
После того, как дно желудка будет достаточно мобилизовано, его используют для пластики дефекта стенки пищевода. Пластика заключается в подшивании дна желудка к обеим стенкам рассечённого пищевода. Накладывают один ряд одиночных узловых швов синтетическими нерассасывающимися нитями, проходящими насквозь через стенку пищевода и серозномышечный слой вместе с подслизистым слоем стенки желудка. Чтобы восстановить нормальный диаметр пищевода, два ряда швов на дне желудка размещают на расстоянии около 1-2 см друг от друга.
Когда «заплатка» из желудка будет пришита к отверстию на пищеводе, мобилизованное дно желудка циркулярно оборачивают вокруг пищевода, чтобы завершить фундопликацию.
Получающаяся манжета из дна желудка, как правило, бывает гораздо длиннее, чем при фундопликации по Ниссену, выполняемой по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса. Длинная манжета диктует оставление зоны фундопликации в грудной полости. Установлено, что это чревато отдалёнными осложнениями: у некоторых больных развивается изъязвление желудка или гастрит в торакальной части желудка.
Если хирург расширил пищеводное отверстие диафрагмы в достаточной степени, и в дне желудка не происходит стаза содержимого, тогда риск осложнений считают приемлемым, поскольку операцию проводят в ситуации, угрожающей жизни. Желудок фиксируют к расширенному пищеводному отверстию диафрагмы одиночными швами шёлком № 3/0. Фундопликацию следует выполнять над назогастральным зондом и расширителем Maloney 46 Fr, введёнными в пищевод для предупреждения сужения просвета пищевода.
Полость груди тщательно промывают раствором антибиотика и устанавливают две дренажные трубки: одну — в область купола плевральной полости, вторую — около перфорации пищевода. Послойно зашивают доступ на грудной стенке.
P.S. Опыт российских хирургов и бывшего СССР отдаёт предпочтение ушиванию дефекта пищевода с пластикой местными тканями (плевра, диафрагма, лёгочная ткань) и лишь при повреждениях нижней трети грудного или абдоминального пищевода выполняют пластику с помощью гастропексии. Чаще эти операции выполняют через абдоминальный доступ, дополняемым сагиттальной диафрагмотомией и дренированием средостения аспирационно-промывной системой.
Питание при этом осуществляется через назогастральный зонд или гастростому или еюностому.
При обширных повреждениях пищевода с развившейся эмпиемой плевры и медиастинитом иногда приходится выполнять субтотальную эзофагоэктомию с выполнением гастростомии и шейной эзофагостомии.
