Показания и этапы операции при разрыве дистального отдела пищевода (синдроме Бурхаве)
а) Показания к операции при спонтанном разрыве пищевода (синдроме Бурхаве). Синдром Бурхаве — перфорация дистального пищевода вследствие сильной рвоты — будучи распознан на ранних сроках всегда приводит к необходимости хирургического лечения.
Описаны случаи, когда такая перфорация была распознана через несколько дней после возникновения, причём к тому времени она была хорошо отграничена. Решение в пользу консервативного лечения можно принять, если у больного нет лихорадки и признаков сепсиса, а при введении в пищевод водорастворимого контраста обнаруживают хорошее отграничение полости перфорации, содержимое которой дренируется обратно в пищевод.
Однако большинству больных с синдромом Бурхаве необходимо хирургическое лечение. Этот диагноз обычно может быть заподозрен на основании клинических проявлений. Его необходимо подтвердить рентгенографией пищевода с водорастворимым контрастным веществом. Это исследование также поможет определить локализацию дефекта во время хирургической эксплорации.
P.S. Синдром Бурхаве в отечественной литературе называется как спонтанный разрыв пищевода.
б) Техника и этапы операции при разрыве дистального отдела пищевода (синдрома Бурхаве). Больного укладывают в положение для левосторонней боковой торакотомии. В плевральную полость входят через шестое или седьмое межреберье. Обычно инфицируется левая плевральная полость, её содержимое следует отправить для бактериологического исследования (посев культуры возбудителя) и затем тщательно промыть.
Плевру средостения широко раскрывают, мобилизуют пищевод и обводят его дренажем Пенроуза. Обычно перфорация бывает расположена на 2-3 см выше соединения пищевода и желудка на левой боковой стенке пищевода. Все некротические и нежизнеспособные ткани удаляют, находят края здоровой слизистой оболочки и мышечного слоя. Перфорацию ушивают в два слоя: слизистую оболочку сшивают синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, после чего закрывают мышечный слой шёлком № 3/0. Конечно же, следует быть осторожным и не сузить просвет пищевода.
Швы на пищеводе укрепляют лоскутом из париетальной плевры, стараясь защитить место пластики пищевода, поскольку синдром Бурхаве — угрожающее жизни состояние с высокой летальностью в случае несостоятельности швов пищевода и формирования пищеводно-плеврального свища. Выделяют плевральный лоскут длиной, достаточной для обёртывания пищевода по всей окружности.
Вследствие воспалительного процесса плевра бывает утолщена и хорошо васкуляризована. Плевральный лоскут проводят за пищеводом и вокруг него циркулярно. Его нужно фиксировать к стенке пищевода по периферии места пластики рядом швов синтетическими рассасывающимися нитями. Эти швы должны проходить через плевральный лоскут насквозь и частично через толщину стенки пищевода.
Необходима осторожность, чтобы во время этой процедуры не ранить блуждающие нервы. Плевральную полость тщательно промывают раствором антибиотика. В неё устанавливают два дренажа: один — в области купола плевры, а второй подводят к месту пластики пищевода. Послойно зашивают рану на грудной стенке.
P.S. Операция может быть выполнена из верхнесрединной лапаротомии с сагитаттивной диафрагмотомией и заключаться в ушивании разрыва нижней трети пищевода двухрядным швом и пластикой с помощью гастропексии, которая одновременно является антирефлюксной операцией. Питание больного может проводиться через назоеюнальный зонд или гастростому.
