МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Показания и этапы реконструкции пищевода (эзофагопластики) толстой кишкой за грудиной

а) Показания к пластике пищевода толстой кишкой за грудиной. Размещение толстой кишки за грудиной для реконструкции или шунтирования пищевода применяют очень редко. Толстая кишка может быть расположена субстернально, если у больного уже был удалён пищевод, но его реконструкция не удалась. В такой ситуации бывает необходимо разместить трансплантат в стороне от первоначального ложа пищевода.

В редких случаях при раке пищевода предпочтительна паллиативная операция без выполнения эзофагэктомии. Больные с трахеопищеводными свищами обычно неизлечимы. Попытки удаления пищевода почти всегда ставят перед хирургом неизбежную проблему пластики дефекта трахеи или бронха.

Кроме того, паллиативная операция без удаления пищевода показана и больным без трахеопищеводных свищей, имеющим несомненные признаки врастания злокачественной опухоли в трахею, выявленные при бронхоскопии. У таких больных может быть полная обтурация пищевода опухолью, а при наличии трахеопищеводного свища — повторные аспирации пищевых масс с развитием пневмонии.

Им можно выполнить паллиативную операцию — шунтирование пищевода частью толстой кишки, помещённой за грудиной. Эта операция ликвидирует дисфагию и позволяет больному принимать пищу и пить.

Методика реконструкции пищевода (эзофагопластики) толстой кишкой за грудиной

б) Техника и этапы реконструкции пищевода толстой кишкой за грудиной. Больных, подвергающихся операции шунтирования пищевода, укладывают на операционный стол навзничь, им обрабатывают и обкладывают стерильным бельём переднюю поверхность груди и живота. Голову больного поворачивают направо. Выполняют широкую срединную лапаротомию. Подготавливают длинный трансплантат из сегмента толстой кишки, который будет служить шунтом пищевода.

В трансплантат входит большая часть поперечной ободочной кишки, селезёночный угол и большой участок нисходящей ободочной кишки, кровоснабжаемые из общего притока — восходящей ветви левой толстокишечной артерии. Отделяют сальник от поперечной ободочной кишки, мобилизуют из забрюшинного пространства левую половину толстой кишки. Хирург может рассчитать точки пересечения правой половины поперечной и нисходящей ободочной кишки и затем измерить длину толстокишечного трансплантата пупочной тесьмой.

Вычисляют адекватную длину толстой кишки: трансплантат должен достигать шеи с некоторым избытком. Жизнеспособность трансплантата, определяющаяся кровотоком по восходящей ветви левой толстокишечной артерии, можно проверить, наложив зажим «бульдог» на основание срединной толстокишечной артерии и краевую артерию проксимально и дистально от предполагаемых мест пересечения кишки. После того, как хирург убедится в жизнеспособности трансплантата, он пересекает между двумя зажимами краевые артерии на его концах.

Методика реконструкции пищевода (эзофагопластики) толстой кишкой за грудиной

Кроме того, лигирует и пересекает среднюю толстокишечную артерию проксимальнее её бифуркации. Брыжейку поперечной ободочной кишки рассекают вплоть до восходящей ветви левой толстокишечной артерии.

Мобилизацию трансплантата из длинного сегмента ободочной кишки завершают освобождением селезёночного угла. После этого толстую кишку разделяют проксимально и дистально при помощи линейного степлера.

Если у больного ранее не использовали доступ на шее, проводят криволинейный разрез, начинающийся на 1 см выше яремной вырезки грудины и продолжающийся влево, над средней частью грудиноключично-сосцевидной мышцы. В косметическом отношении он выгоднее, чем разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают подкожную мышцу шеи, отсепаровывают её края по периферии разреза на глубину около 1 см. Лопаточно-подъязычную мышцу (m. omochyoideus) и среднюю щитовидную вену пересекают.

Методика реконструкции пищевода (эзофагопластики) толстой кишкой за грудиной

Ранорасширителем отодвигают трахею и щитовидную железу медиально, а грудино-ключично-сосцевидную мышцу — латерально, остерегаясь излишнего натяжения возвратного гортанного нерва или влагалища сонной артерии. Пищевод с введённым в него зондом легко обнаружить при пальпации. Пищевод выделяют по окружности и захватывают зажимом Бебкокка. Выделять пищевод следует осторожно, чтобы не повредить возвратные гортанные нервы. Для обведения шейного отдела пищевода используют малый дренаж Пенроуза.

Если у больного уже сформирована эзофагостома, её выделяют из окружающих тканей и разводят края предыдущей раны на шее. Проводят диссекцию вглубь до превертебральной фасции.

После этого создают подгрудинный туннель. Внизу, после иссечения мечевидного отростка, хирург легко проникает в пространство по краю надкостницы задней поверхности грудины. Это пространство заполнено только рыхлой клетчаткой, потому в нём можно создать туннель, поднимаясь снизу вверх, вдоль надкостницы задней поверхности грудины. Перфорации плевры при этом, как правило, не происходит. Если левое грудино-ключичное соединение слишком выступает, может понадобиться срезать его костными кусачками или ножом Lebske, чтобы оно не сдавило толстокишечный трансплантат.

Методика реконструкции пищевода (эзофагопластики) толстой кишкой за грудиной

После того, как канал будет сделан, к проксимальному концу трансплантата одиночными швами шёлком № 2/0 фиксируют торакальную дренажную трубку размером 32 Fr. Это облегчит проведение длинного сегмента толстой кишки по субстернальному пространству. Торакальный дренаж проводят снизу в загрудинном пространстве и захватывают сверху. Затем трансплантат, фиксированный к дренажной трубке, осторожно протягивают на шею. При подтягивании толстокишечного трансплантата он должен проходить позади желудка. Таким образом, впоследствии питающая сосудистая ножка трансплантата ложится сзади от желудка.

Трудностей при формировании трансплантата адекватной длины быть не должно. Пищевод пересекают линейным степлером чуть выше верхней апертуры грудной клетки. Толстая кишка должна удобно лечь в ране на шее, после чего без натяжения накладывают эзофагоколоанастомоз «конец в конец». Анастомоз создают двумя рядами одиночных узловых швов шёлком № 3/0. Наружный ряд швов по задней поверхности соустья создают до вскрытия просвета пищевода. Удаляют линии скобок как с пищевода, так и с кишки. Накладывают внутренний ряд швов по задней поверхности соустья, проводя шёлковые лигатуры № 3/0 насквозь через стенки пищевода и толстой кишки.

Прежде чем приступить к швам на передней стенке анастомоза, продвигают назогастральный зонд из пищевода в кишку. Позднее его конец будет находиться в желудке. Внутренний ряд отдельных узловых швов по передней стенке соустья делают шёлком № 3/0, вкалывая иглу изнутри кнаружи на кишке и снаружи внутрь на пищеводе. Наружный ряд по передней стенке анастомоза представлен серией ламберовских швов из шёлка № 3/0.

Методика реконструкции пищевода (эзофагопластики) толстой кишкой за грудиной

Следующий этап операции — кологастростомия по задней поверхности тела желудка. Прежде чем приступить к наложению дистального анастомоза, необходимо иссечь избыточную длину толстокишечного трансплантата. Между ним и желудком накладывают стандартное соустье двухрядными швами: наружным рядом — из одиночных узловых швов, внутренним — непрерывным швом. Сначала создают наружный ряд швов по задней стенке анастомоза (швы Ламбера, одиночные узловые шёлком № 3/0).

Электроножом иссекают линию скобок на толстой кишке и формируют отверстие на желудке. Внутренний непрерывный герметизирующий шов по задней стенке анастомоза делают синтетической рассасывающейся нитью № 3/0.

Методика реконструкции пищевода (эзофагопластики) толстой кишкой за грудиной

Его продолжают как внутренний шов по передней стенке анастомоза по способу Connell. Перед закрытием внутреннего шва передней стенки соустья назогастральный зонд продвигают из дистального отдела толстокишечного трансплантата в желудок. Кологастростомию завершают наложением наружного ряда ламберовских швов по передней стенке шёлком № 3/0. Завершённый шунт проходит в грудной клетке за грудиной и позади желудка в брюшной полости.

Целостность ободочной кишки восстанавливают колоколостомией. Правую половину поперечной ободочной кишки и дистальную часть нисходящей ободочной соединяют стандартным двухрядным анастомозом. Как правило, последний может быть наложен выше корня брыжейки толстой кишки при условии выделения правой половины толстой кишки из забрюшинного пространства и мобилизации сигмовидной кишки. Если концы кишки не удаётся свести без натяжения, тогда необходимо провести расширенную мобилизацию восходящей ободочной кишки и повернуть её вниз, после чего наложить анастомоз ниже корня брыжейки тонкой кишки.

Существует несколько вариантов проведения шунта за грудиной и выключения грудного отдела пищевода. Если пищевод остался на обычном месте и был выключен из пассажа пищи, возможно (хотя и очень редко), что изолированный его сегмент между шеей и обтурирующей опухолью прорвётся по проксимальной линии скобок и разовьётся медиастинит. Исходя из этих соображений, в проксимальный отдел пищевода через кисетный шов (шёлк № 3/0) можно провести узкий катетер. Катетер выводят на шею и оставляют для декомпрессии пищевода.

Методика реконструкции пищевода (эзофагопластики) толстой кишкой за грудиной

Хирург также может перевязать место перехода пищевода в желудок куском пупочной тесьмы, что особенно важно при наличии пищеводно-трахеального свища. Такой манёвр предотвращает рефлюкс желудочного содержимого в проксимальный отдел пищевода, чреватый попаданием пищи через трахеопищеводный свищ в лёгочное дерево. Если хирург выполняет перевязку пищеводно-желудочного соединения, он должен отделить блуждающие нервы от пищевода и сохранить их, а тесьму провести под ними.

Если предполагают, что блуждающие нервы были повреждены во время диссекции проксимального или дистального отдела пищевода, либо в них врастает опухоль, тогда через абдоминальный доступ можно выполнить пилоромиотомию или пилоропластику. Создают питательную еюностому по методу, описанному выше в статье «Эзофагогастрэктомия через раздельные абдоминальный и торакальный доступы». Послойно закрывают рану на шее, оставляя малый дренаж Пенроуза около эзофагоколоанастомоза. Брюшную полость закрывают без дренажей.

P.S. При необходимости выполнения антирефлюксной процедуры лучше выполнить одну из ранее приведённых антирефлюксных операций (Ниссена, Toupet).

Методика реконструкции пищевода (эзофагопластики) толстой кишкой за грудиной

- Также рекомендуем "Показания и этапы операции при разрыве дистального отдела пищевода (синдроме Бурхаве)"

Оглавление темы "Этапы операций на пищеводе.":
  1. Показания и этапы эзофагэктомии через пищеводное отверстие диафрагмы с эзофагогастроанастамозом
  2. Показания и методика удаления пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы с пластикой сегментом толстой кишки
  3. Показания и этапы пластики желудком после удаления гортани, глотки и пищевода (ларингофарингэктомии)
  4. Методика и этапы пластики тощей кишкой после удаления гортани, глотки и пищевода (ларингофарингэктомии)
  5. Показания и этапы реконструкции пищевода (эзофагопластики) толстой кишкой за грудиной
  6. Показания и этапы операции при разрыве дистального отдела пищевода (синдроме Бурхаве)
  7. Показания и методика операции выключения пищевода при его разрыве (синдроме Бурхаве)
  8. Методика и этапы закрытия эзофагостомы
  9. Методика и этапы восстановления пищевода при перфорации шейного отдела
  10. Методика и этапы восстановления пищевода при перфорации грудного отдела
  11. Методика и этапы операции при трахеопищеводном свище
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.