Методика резекции сигмовидной кишки и ректопексии при выпадении прямой кишки
Принцип операции плановая резекция избыточного сегмента сигмовидной кишки, мобилизация прямой кишки по задней полуокружности до тазового дна с последующей фиксацией к пресакральной фасции. Считается операцией с наиболее низким числом рецидивов. Резекция ободочной кишки желательна у пациентов с запорами, но ее следует избегать при наклонности к диарее.
а) Место проведения: стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Лапароскопический доступ.
• Только ректопексия лапароскопическим или открытым доступом.
• Промежностные операции по поводу выпадения: Делорма, Альтмеера, Тирша.
в) Показания: выпадение всех слоев прямой кишки.
г) Подготовка:
• Полное обследование толстой кишки в плановом порядке.
• Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция).
• Антибиотикопрофилактика.
а - Полное выпадение прямой кишки. Слизистая оболочка красного цвета, сфинктер расслаблен.
б - Полное выпадение прямой кишки и влагалища у нерожавшей больной 95 лет.
в - Выпадение аденомы прямой кишки на широком основании у пациента с тремя другими доброкачественными опухолями и раком сигмовидной кишки.
г - Инвагинированная аденома на ножке, исходящая из сигмовидной кишки.
д,е - Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (д) и при натуживании (е).
д) Этапы операции резекции сигмовидной кишки и ректопексии:
1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения.
2. Лапаротомия: нижнесрединная, поперечная надлобковая (с пересечением прямых мышц), по Пфанненштилю (поперечное рассечение кожи и апоневроза с разведением прямых мышц живота).
3. Установка абдоминального ранорасширителя для экспозиции левых отделов ободочной кишки.
4. Ревизия брюшной полости: состояние дугласова пространства, другие патологические изменения (печень/желчный пузырь, толстая кишка, женские половые органы, тонкая кишка).
5. Рассечение брюшины справа у основания брыжейки сигмовидной кишки с переходом на тазовую брюшину.
6. Рассечение брюшины слева вдоль белой линии Тольдта в направлении таза без мобилизации в сторону селезеночного изгиба.
Вход в забрюшинное пространство, выполненное рыхлой соединительной тканью. Тупое отделение сигмовидных артерий от забрюшинных тканей, идентификация левого мочеточника.
7. Определение нижнебрыжеечных сосудов. Формирование окна в брыжейке позади сосудистой ножки. Идентификация гипогастрального нерва и его сохранение путем оттеснения кзади. Тупое выделение позади сосудистого пучка (аваскулярный слой) до входа в малый таз и полная мобилизация прямой кишки по задней полуокружности вдоль фасции Вальдеера до тазового дна.
Чтобы снизить риск повреждения тазовых вегетативных нервов, необходимо избегать мобилизации прямой кишки в стороны.
8. Определение границ резекции:
а. Дистальная (верхнеампулярный отдел прямой кишки): анастомоз должен находиться на уровне промонториума.
б. Проксимальная: должна проходить таким образом, чтобы не было избытка сигмовидной кишки.
9. Поэтапное пересечение брыжейки (между зажимами с перевязкой) до проксимальной точки резекций.
10. Пересечение сосудов:
а. У большинства больных: стандартная перевязка сосудистой ножки (верхней прямокишечной артерии) => перед пересечением необходимо уточнить локализацию мочеточника. Формирование окна в мезоректум у дистального края резекции. Пересечение и перевязка мезоректум между зажимами.
б. У больных с промежностной пластикой в анамнезе: при стандартной перевязке существует риск формирования аваскулярного участка кишки => корректные операции:
1) Только ректопексия.
2) Резекция сигмовидной кишки с сохранением сосудистых аркад, т.е. пересечение брыжейки в непосредственной близости от кишки.
3) Пересечение кишки на уровне анастомоза, наложенного ранее, с удалением избытка кишки и сохранением кровоснабжения.
11. Пересечение кишки с помощью линейных степлеров.
12. Удаление препарата и макроскопическое исследование патоморфологом.
Этапы резекции сигмовидной кишки с колоректальным анастамозом:
а - резекция сигмовидной кишки,
б,в - степлерный колоректальный анастамоз.
13. Анастомоз:
а. Механический: кисетный шов на проксимальном конце кишки завязывается на введенной в просвет головке степлера; введение степлера в прямую кишку и формирование анастомоза без натяжения.
б. Ручной анастомоз: однорядный или двухрядный.
14. Проверка анастомоза: погружение в воду, перекрытие кишки пальцами проксимальнее анастомоза и инсуффляция воздуха в прямую кишку.
15. Ректопексия:
а. Шовная ректопексия: фиксация прямой кишки к пресакральной фасции с помощью 3-4 швов с обеих сторон.
б. Ректопексия с помощью импланта размером 6x10 см (сетка Marlex, коллаге-новая пластинка): после мобилизации прямой кишки по задней поверхности, отдельными нерассасывающимися швами выполняется фиксация импланта к промонториуму и пресакральной фасции (внимание: пресакральные вены!); сетка оборачивается вокруг прямой кишки, ее края фиксируются с обеих сторон 3-4 швами, при этом передняя треть окружности кишки остается свободной. Внимание: при операции с резекцией для профилактики инфекции, ассоциированной с имплантом, предпочтительно использование импланта из биоматериала, а не синтетической сетки.
16. Дренирование в соответствии с предпочтениями хирурга. Необходимость в НГЗ отсутствует.
17. Ушивание раны.
Этапы открытой ректопексии при выпадении прямой кишки - описание в тексте статьи
ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.
• Поддержание мягкого стула.
з) Осложнения резекции сигмовидной кишки с ректопексией:
• Рецидив выпадения.
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): пресакральные вены, неадекватное лигирование сосудистой ножки, яичковые/яичниковые сосуды.
• Несостоятельность анастомоза (2%): технические ошибки, натяжение, неадекватное кровоснабжение.
• Повреждение мочеточника (0,1-0,2%)
• Инфекция или дислокация/эрозия, связанные с сеткой.
