МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Методика резекции сигмовидной кишки и ректопексии при выпадении прямой кишки

Принцип операции плановая резекция избыточного сегмента сигмовидной кишки, мобилизация прямой кишки по задней полуокружности до тазового дна с последующей фиксацией к пресакральной фасции. Считается операцией с наиболее низким числом рецидивов. Резекция ободочной кишки желательна у пациентов с запорами, но ее следует избегать при наклонности к диарее.

а) Место проведения: стационар, операционная.

б) Альтернатива:
• Лапароскопический доступ.
• Только ректопексия лапароскопическим или открытым доступом.
• Промежностные операции по поводу выпадения: Делорма, Альтмеера, Тирша.

в) Показания: выпадение всех слоев прямой кишки.

г) Подготовка:
• Полное обследование толстой кишки в плановом порядке.
• Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция).
• Антибиотикопрофилактика.

Выпадение прямой кишки
а - Полное выпадение прямой кишки. Слизистая оболочка красного цвета, сфинктер расслаблен.
б - Полное выпадение прямой кишки и влагалища у нерожавшей больной 95 лет.
в - Выпадение аденомы прямой кишки на широком основании у пациента с тремя другими доброкачественными опухолями и раком сигмовидной кишки.
г - Инвагинированная аденома на ножке, исходящая из сигмовидной кишки.
д,е - Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (д) и при натуживании (е).

д) Этапы операции резекции сигмовидной кишки и ректопексии:
1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения.
2. Лапаротомия: нижнесрединная, поперечная надлобковая (с пересечением прямых мышц), по Пфанненштилю (поперечное рассечение кожи и апоневроза с разведением прямых мышц живота).
3. Установка абдоминального ранорасширителя для экспозиции левых отделов ободочной кишки.
4. Ревизия брюшной полости: состояние дугласова пространства, другие патологические изменения (печень/желчный пузырь, толстая кишка, женские половые органы, тонкая кишка).
5. Рассечение брюшины справа у основания брыжейки сигмовидной кишки с переходом на тазовую брюшину.
6. Рассечение брюшины слева вдоль белой линии Тольдта в направлении таза без мобилизации в сторону селезеночного изгиба.
Вход в забрюшинное пространство, выполненное рыхлой соединительной тканью. Тупое отделение сигмовидных артерий от забрюшинных тканей, идентификация левого мочеточника.

7. Определение нижнебрыжеечных сосудов. Формирование окна в брыжейке позади сосудистой ножки. Идентификация гипогастрального нерва и его сохранение путем оттеснения кзади. Тупое выделение позади сосудистого пучка (аваскулярный слой) до входа в малый таз и полная мобилизация прямой кишки по задней полуокружности вдоль фасции Вальдеера до тазового дна.
Чтобы снизить риск повреждения тазовых вегетативных нервов, необходимо избегать мобилизации прямой кишки в стороны.

Сосуды толстой кишки

8. Определение границ резекции:
а. Дистальная (верхнеампулярный отдел прямой кишки): анастомоз должен находиться на уровне промонториума.
б. Проксимальная: должна проходить таким образом, чтобы не было избытка сигмовидной кишки.

9. Поэтапное пересечение брыжейки (между зажимами с перевязкой) до проксимальной точки резекций.

10. Пересечение сосудов:
а. У большинства больных: стандартная перевязка сосудистой ножки (верхней прямокишечной артерии) => перед пересечением необходимо уточнить локализацию мочеточника. Формирование окна в мезоректум у дистального края резекции. Пересечение и перевязка мезоректум между зажимами.

б. У больных с промежностной пластикой в анамнезе: при стандартной перевязке существует риск формирования аваскулярного участка кишки => корректные операции:
1) Только ректопексия.
2) Резекция сигмовидной кишки с сохранением сосудистых аркад, т.е. пересечение брыжейки в непосредственной близости от кишки.
3) Пересечение кишки на уровне анастомоза, наложенного ранее, с удалением избытка кишки и сохранением кровоснабжения.

11. Пересечение кишки с помощью линейных степлеров.

12. Удаление препарата и макроскопическое исследование патоморфологом.

Этапы резекции сигмовидной кишки с колоректальным анастамозом
Этапы резекции сигмовидной кишки с колоректальным анастамозом:
а - резекция сигмовидной кишки,
б,в - степлерный колоректальный анастамоз.

13. Анастомоз:
а. Механический: кисетный шов на проксимальном конце кишки завязывается на введенной в просвет головке степлера; введение степлера в прямую кишку и формирование анастомоза без натяжения.
б. Ручной анастомоз: однорядный или двухрядный.

14. Проверка анастомоза: погружение в воду, перекрытие кишки пальцами проксимальнее анастомоза и инсуффляция воздуха в прямую кишку.

15. Ректопексия:
а. Шовная ректопексия: фиксация прямой кишки к пресакральной фасции с помощью 3-4 швов с обеих сторон.
б. Ректопексия с помощью импланта размером 6x10 см (сетка Marlex, коллаге-новая пластинка): после мобилизации прямой кишки по задней поверхности, отдельными нерассасывающимися швами выполняется фиксация импланта к промонториуму и пресакральной фасции (внимание: пресакральные вены!); сетка оборачивается вокруг прямой кишки, ее края фиксируются с обеих сторон 3-4 швами, при этом передняя треть окружности кишки остается свободной. Внимание: при операции с резекцией для профилактики инфекции, ассоциированной с имплантом, предпочтительно использование импланта из биоматериала, а не синтетической сетки.

16. Дренирование в соответствии с предпочтениями хирурга. Необходимость в НГЗ отсутствует.
17. Ушивание раны.

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения: левый мочеточник, яичковые/яичниковые сосуды, гипогастральные нервы, пресакральное венозное сплетение.

Этапы открытой ректопексии при выпадении прямой кишки
Этапы открытой ректопексии при выпадении прямой кишки - описание в тексте статьи

ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.
• Поддержание мягкого стула.

з) Осложнения резекции сигмовидной кишки с ректопексией:
• Рецидив выпадения.
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): пресакральные вены, неадекватное лигирование сосудистой ножки, яичковые/яичниковые сосуды.
• Несостоятельность анастомоза (2%): технические ошибки, натяжение, неадекватное кровоснабжение.
• Повреждение мочеточника (0,1-0,2%)
• Инфекция или дислокация/эрозия, связанные с сеткой.

Топография прямой кишки. Прямая кишка. Строение прямой кишки

Учебное видео по анатомии прямой кишки

Видео анатомии прямой кишки

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Оглавление темы "Операции в колопроктологии":
  1. Методика степлерной геморроидэктомии
  2. Методика пластики анального канала лоскутом
  3. Методика пластики прямокишечно-влагалищного (ректовагинального) свища лоскутом
  4. Методика пластики прямокишечно-влагалищного (ректовагинального) свища послойным ушиванием
  5. Методика пластики прямокишечно-влагалищного (ректовагинального) свища мышечным лоскутом
  6. Методика операции при ректоцеле - пластики
  7. Методика операции Делорма при выпадении прямой кишки
  8. Методика операции Альтмеера при выпадении прямой кишки
  9. Методика ректопексии при выпадении прямой кишки (лапароскопическая, обычная фиксация)
  10. Методика резекции сигмовидной кишки и ректопексии при выпадении прямой кишки
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Реклама на сайте
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.