Методика операции Альтмеера при выпадении прямой кишки
Принцип операции Альтмеера при выпадении прямой кишки - промежностная полностенная резекция прямой кишки, включая лигирование сопутствующих сосудов остающихся дистальных отделов прямой кишки, с формированием ректоанального анастомоза.
Операция выбора при ущемленном выпадении прямой кишки в ургентной хирургии.
Недостатки: нарушение кровоснабжения между дистальными и проксимальными сегментами прямой кишки. Высокая частота рецидивов по сравнению с абдоминальными операциями. У больных с недержанием может сочетаться с леваторопластикой.
Выполненная в качестве самостоятельного метода лечения у больных с выпадением прямой кишки, данная операция улучшает функцию калового держания у 70% больных.
а) Место проведения: поликлиника, операционная.
б) Альтернатива:
• Резекция сигмовидной кишки с/без ректопексии лапароскопическим и открытым доступом.
• Только ректопексия лапароскопическим и открытым доступом.
• Операция Делорма.
• Операция Тирша.
в) Показания для операции Альтмеера:
• Выпадение всех слоев (или слизистой) прямой кишки.
• Ущемленное выпадение.
г) Подготовка:
• Полное обследование толстой кишки в плановом порядке.
• Тотальный лаваж толстой кишки или, по крайней мере, две очистительные клизмы.
• Антибиотикопрофилактика.
а - Полное выпадение прямой кишки. Слизистая оболочка красного цвета, сфинктер расслаблен.
б - Полное выпадение прямой кишки и влагалища у нерожавшей больной 95 лет.
в - Выпадение аденомы прямой кишки на широком основании у пациента с тремя другими доброкачественными опухолями и раком сигмовидной кишки.
г - Инвагинированная аденома на ножке, исходящая из сигмовидной кишки.
д,е - Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (д) и при натуживании (е).
д) Этапы операции Альтмеера при выпадении прямой кишки:
1. Положение пациента: любое, но положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря, имеет ряд преимуществ - наилучший обзор и удобство доступа для хирурга/ассистента, снижение притока крови.
2. Пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера.
3. Введение тупфера в анальный канал с протягиванием для выявления пролабирующих тканей.
4. Установка анорасширителя (Tone Star).
5. Разметка границ резекции с помощью электрокоагуляции в пределах жизнеспособных тканей примерно в 1 см проксимальнее зубчатой линии («дистальнее» выпадающей части прямой кишки) и циркулярное рассечение стенки прямой кишки.
Этапы операции Альтмеера при выпадении прямой кишки - описание в тексте статьи
6. Выворачивание всей выпадающей части прямой кишки (при плановых операциях), при ургентных операциях необходимо избегать избыточной резекции прямой кишки.
7. Формирование окна в брыжейке на уровне края ануса и пересечение сосудов мезоректум с помощью зажимов.
8. Как вариант, возможна леваторопликация.
9. Формирование колоанального анастомоза: поэтапное пересечение вывернутой/ пролабирующей стенки прямой кишки на уровне заднего прохода с подшиванием отдельными узловыми серозно-мышечными швами и последующим восстановлением слизистой.
ж) Послеоперационный период:
• Стол без ограничений через 6 часов после анестезии.
• Поддержание мягкой консистенции стула (клетчатка, препараты, размягчающие стул, и т.д.).
з) Осложнения операции Альтмеера при выпадении прямой кишки:
• Рецидив выпадения.
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством).
• Несостоятельность анастомоза.
• Формирование абсцесса/свища.
• Формирование ректовагинального свища => необходимость колостомии.
• Формирование стриктуры.
• Усугубление недержания кала.
Учебное видео операции Альтмеера при выпадении прямой кишки