Пластика лоскутом ректовагинального свища - иссечение первичного отверстия, ушивание подлежащего мышечного слоя, мобилизация лоскута для укрытия отверстия. Так как прямая кишка является полостью с высоким давлением (по сравнению с влагалищем), ушивание должно выполняться со стороны кишки; редко возникают обстоятельства, диктующие необходимость ушивания со стороны влагалища.
Местная пластика оправдана при свищах средней трети влагалища. При высоком свище (коловагинальном) для пластики требуется применение абдоминального доступа. Отключение пассажа кишечного содержимого обычно не требуется, за исключением случаев с выраженной симптоматикой.
б) Показания. Симптомный ректовагинальный свищ средней трети влагалища.
в) Подготовка к пластике ректовагинального свища лоскутом:
• Отключение пассажа кишечного содержимого у больных с выраженной симптоматикой и состоянием местных тканей, препятствующим пластике (<3-6 месяцев после формирования свища).
• В плановых случаях исследование толстой кишки в соответствии со стандартами.
• Обычно достаточно осмотра; методы лучевой визуализации при неясной анатомии.
• Тотальный лаваж кишки до операции. Однократное профилактическое внутривенное введение антибиотика, в зависимости от интраоперационных находок антибиотикотерапия может быть продлена до 5 дней. Обработка кишки и влагалища раствором йод-повидона.
г) Этапы операции пластики ректовагинального свища лоскутом:
1. Положение пациента: любое, но положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря, имеет ряд преимуществ - наилучший обзор и удобство доступа для хирурга/ассистента. Положение для промежностного камнесечения, если используется трансвагинальный доступ.
2. Пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера.
3. Введение анорасширителя и повторное исследование свища. В некоторых анатомических ситуациях достижению лучшего обзора способствует установка анорасширителя Lone Star.
4. Ограниченное иссечение первичного отверстия, удаление эпителизированного свищевого хода в пределах мышечного слоя.
5. Закрытие дефекта мышечного слоя непрерывным викриловым швом.
6. Разметка U-образного лоскута на широком основании дистальнее первичного отверстия с отступом в стороны и в проксимальном направлении (от одной четверти до одной трети передней полуокружности). Атравматичное выделение лоскута: после адекватной мобилизации лоскут должен закрывать отверстие без какого-либо натяжения.
Тщательный гемостаз; чтобы не повредить лоскут, следует избегать излишних тракций и диффузной коагуляции.
7. Подшивание лоскута двурядным швом: глубокий мышечный шов (Викрил), подшивание слизисто-подслизистого слоя непрерывным швом (хромированный кетгут).
8. Со стороны влагалища отверстие не ушивается.
Прямокишечно-влагалищные свищи:
1 - высокого уровня, 2 - низкого уровня.
