Методика операции Делорма при выпадении прямой кишки
Принцип операции Делорма при выпадении прямой кишки - плановая резекция выпадающей дистальной части слизистой прямой кишки с формированием анастомоза и пликацией мышечного слоя. Считается менее инвазивной операцией, однако, связана с более высоким риском рецидива.
У больных с недержанием операция Делорма теоретически может улучшить функцию за счет утолщения мышечного слоя (пликация), но и сама по себе успешная коррекция выпадения улучшает функцию держания у 70% больных.
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Резекция сигмовидной кишки с/без ректопексии лапароскопическим и открытым доступом.
• Только ректопексия лапароскопическим и открытым доступом.
• Операция Альтмеера.
• Операция Тирша.
в) Показания: выпадение всех слоев (или слизистой) прямой кишки.
г) Подготовка к операции Делорма при выпадении прямой кишки:
• Полное обследование толстой кишки в плановом порядке.
• Тотальный лаваж толстой кишки или, по крайней мере, две очистительные клизмы.
• Антибиотикопрофилактика.
а - Полное выпадение прямой кишки. Слизистая оболочка красного цвета, сфинктер расслаблен.
б - Полное выпадение прямой кишки и влагалища у нерожавшей больной 95 лет.
в - Выпадение аденомы прямой кишки на широком основании у пациента с тремя другими доброкачественными опухолями и раком сигмовидной кишки.
г - Инвагинированная аденома на ножке, исходящая из сигмовидной кишки.
д,е - Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (д) и при натуживании (е).
д) Этапы операции операции Делорма при выпадении прямой кишки:
1. Положение пациента: любое, но положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря, имеет ряд преимуществ - наилучший обзор и удобство доступа для хирурга/ассистента, снижение притока крови.
2. Пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера.
3. Введение тупфера в анальный канал с протягиванием для выявления пролабирующих тканей.
4. Установка анорасширителя (Lone Star).
5. Разметка пунктиром с помощью электрокоагуляции в 1 см проксимальнее зубчатой линии и циркулярное рассечение слизистой.
Этапы операции Делорма при выпадении прямой кишки - описание в тексте ниже
6. Планомерное отделение слизистой от подлежащего мышечного слоя с помощью электрокоагуляции и тракций за слизистую: при выборе правильного слоя кровотечение минимальное.
7. Наложение зажима на мобилизованную слизистую и тракция в дистальном направлении, дальнейшая мобилизация слизистой по окружности.
8. Выделение слизистой до тех пор, пока не прекратится протрузия прямой кишки.
9. Отсечение мобилизованной слизистой с последовательным наложением восьми сборивающих серозно-мышечных швов (без завязывания узлов).
10. Удаление анорасширителя Lone Star и последовательное завязывание швов.
11. Формирование слизисто-слизистого анастомоза с помощью непрерывных (1-3) швов хромированным кетгутом.
е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения:
• Геморроидальное сплетение, ректовагинальная перегородка, полностенная (как при операции Альтмеера) резекция стенки прямой кишки вместо изолированного выделения слизистой.
Операция Делорма при выпадении прямой кишки
ж) Послеоперационный период:
• Стол без ограничений через 6 часов после анестезии. Поддержание мягкого стула (клетчатка, препараты, размягчающие стул, и т.д.)
з) Осложнения:
• Рецидив выпадения.
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством).
• Несостоятельность анастомоза.
• Формирование абсцесса/свища.
• Формирование ректовагинального свища => необходимость колостомии.
• Формирование стриктуры.
• Усугубление недержания кала.
Учебное видео операции Делорма при выпадении прямой кишки
