Полное расщепление ректовагинальной перегородки между отверстиями свища со стороны прямой кишки и влагалища с иссечением эпителизированного свищевого хода и послойной пластикой.
Преимущества: лучшие экспозиция и контроль закрытия свища во всех слоях; недостаток: формирование обширного дефекта ректовагинальной перегородки при инфекции/недостаточности швов.
Так как наличие ректовагинального свища сопровождается непроизвольным отхождением стула и газов, рассечение и реконструкция сфинктера хорошо переносятся больными и не считаются недостатком операции.
Метод оправдан при свищах низкого и среднего уровня. При высоком свище (коло-вагинальном) для пластики требуется абдоминальный доступ. Отключение пассажа кишечного содержимого обычно не требуется, за исключением случаев с выраженной симптоматикой, так как при этом может возникнуть несостоятельность швов.
б) Показания:
• Симптомный ректовагинальный свищ среднего и низкого уровня, дефект сфинктера.
в) Подготовка:
• Отключение пассажа кишечного содержимого у больных с выраженной симптоматикой и состоянием местных тканей, препятствующим пластике (<3-6 месяцев после формирования свища).
• В плановых случаях: исследование толстой кишки в соответствии со стандартами. Обычно достаточно осмотра; методы лучевой визуализации при неясной анатомической ситуации.
• Тотальный лаваж кишки до операции. Внутривенная антибиотикопрофилактика в течение 5 дней. Обработка кишки и влагалища раствором йод-повидона.
г) Этапы операции послойного ушивания прямокишечно-влагалищного свища:
1. Положение пациента: любое, но положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря, имеет ряд преимуществ - наилучший обзор и удобство доступа для хирурга/ассистента.
Положение для промежностного камнесечения, если применяется трансвагинальный доступ.
2. Пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера.
3. Введение анорасширителя и повторное исследование свища.
4. Введение зонда в свищ и рассечение ректовагинальной перегородки электрокоагуляцией на всем протяжении. Маркировка всех тканей лигатурами (например, мышцы сфинктера) по ходу рассечения с обеих сторон.
5. Иссечение эпителизированного свищевого хода и мобилизация слизистой со стороны прямой кишки и влагалища.
6. Послойное закрытие дефекта; при ушивании края слизистой должны выворачиваться, а не вворачиваться. Реконструкция сфинктера 3-4 отдельными викриловыми швами.
7. Ушивание кожи с наложением подкожных швов.
Универсальный способ зашивания прямокишечно-влагалищных свищей
