а) Показания для дренирования плевральной полости:
- Абсолютные показания: любой гемо-/пневмоторакс. Плевральный дренаж также рассматривается как профилактическое мероприятие у интубированных пациентов с травмой грудной клетки.
- Относительные показания: небольшой или полосовидный пневмоторакс около 1 см шириной при амбулаторном наблюдении, рецидивирующий плевральный выпот.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование, редко - компьютерная томография.
д) Положение пациента. Лежа на спине, рука над головой.
е) Точки для дренирования плевральной полости:
- Экстренный: пятое межреберье по передней подмышечной линии.
- Простой пневмоторакс: второе межреберье по среднеключичной линии.
- Возможно введение дренажа под ультразвуковым наведением.
Рентгенограмма при гемотораксе
ж) Этапы дренирования плевральной полости:
- Доступ
- Вскрытие плевральной полости
- Введение дренажа
- Водяной замок
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Всегда вводите дренаж непосредственно над верхним краем ребра.
- Выполняйте введение под пальцевым контролем («миниторакотомия»).
- В случаях неадекватного расправления легкого вводите более одного дренажа и присоедините их к аспирационной системе при разряжении 15-25 см водн. ст.
- Плевральный дренаж, постоянно отводящий воздух, нельзя пережимать из-за риска ятрогенного напряженного пневмоторакса.
- После первого рецидива (не позднее) спонтанного пневмоторакса необходимо выполнение торакоскопической ревизии.
и) Меры при специфических осложнениях. При упорном пневмотораксе - торакоскопия или торакотомия.
к) Послеоперационный уход после дренирования плевральной полости. Медицинский уход: удаляйте дренаж после пробного пережатия и контрольной рентгенографии.
л) Техника дренирования плевральной полости:
- Доступ
- Вскрытие плевральной полости
- Введение дренажа
- Водяной замок
1. Доступ. При пневмотораксе плевральный дренаж может быть введен вентрально через второе межреберье, а при рецидивирующем плевральном выпоте или эмпиеме плевры - через пятое-седьмое межреберье по передней или средней подмышечной линии. После инфильтрации 10-20 мл 1% местного анестетика сделайте короткий горизонтальный разрез кожи, немного каудальнее планируемого места пункции.
2. Вскрытие плевральной полости. После тупой диссекции тканей ножницами до плевры, рекомендуется вскрыть париетальную плевру, чтобы уменьшить сопротивление при введении троакара. Для этого обязательно должна быть выполнена анестезия плевры. Самый безопасный метод создания достаточно большого отверстия - введение дистальной фаланги указательного пальца в плевральную полость («миниторакотомия»).
3. Введение дренажа. После вскрытия плевры ножницами, через тот же пункционный канал вводится плевральный дренаж, снабженный троакаром.
По троакару, который проводится только через грудную стенку, дренаж продвигается дальше в плевральную полость, после чего троакар извлекается. При введении дренажа в дорзальном направлении его конец не должен перегибаться. Для профилактики кровотечения дренаж вводится непосредственно над ребром, не затрагивая межреберных сосудисто-нервных пучков.
Стальной троакар продвигается осторожно, чтобы предотвратить перфорацию легкого с последующим образованием свища. Выделение жидкости по дренажу указывает на его правильное положение.
4. Водяной замок. Следующий важный шаг - немедленное присоединение дренажа к системе с водяным замком, к которой может быть подключена аспирационная система с разряжением 15-20 см водн. ст. Плевральный дренаж надежно подшивается к коже одним или двумя прочными нерассасывающимися швами, которые в то же время закрывают кожную рану.
Видео техники дренирования плевральной полости - торакоцентеза
