а) Показания для операции. Абсолютные показания: любой установленный разрыв, даже старый, если нельзя исключить нарушения сердечно-легочной деятельности, кишечной непроходимости и риска ущемления.
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: рентгенография органов грудной клетки (выраженное поднятие половины диафрагмы после травмы туловища), ультразвуковое исследование, контрастная рентгенография, компьютерная томография (сочетанные повреждения).
- Подготовка пациента: назогастральный зонд.
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ при разрыве диафрагмы. Доступ обычно абдоминальный (срединный, возможен также подреберный разрез). Торакальный доступ используется только при значительных сочетанных внутригрудных повреждениях или при старых разрывах.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Всегда думайте о разрыве диафрагмы после тупой брюшной/грудной травмы. При лапаротомии всегда осматривайте оба купола диафрагмы.
- При краевых дефектах выполняйте восстановление околореберными швами.
- При старых разрывах рассмотрите возможность пластики полипропиленовой сеткой.
- Всегда устанавливайте плевральный дренаж.
и) Меры при специфических осложнениях. Для вмешательства на органах грудной полости используйте абдоминоторакальный доступ.
к) Послеоперационный уход после разрыва диафрагмы:
- Медицинский уход: пережмите плевральный дренаж и удалите его через 1-2 дня.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.
л) Оперативная техника операции при разрыве диафрагмы:
- Разрыв диафрагмы с выпячиванием ободочной кишки
- Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость
- Захват краев разрыва
- Ушивание
1. Разрыв диафрагмы с сочетанным выпячиванием ободочной кишки. Травматический разрыв диафрагмы очень часто сочетается с выпячиванием левой половины ободочной кишки в левую половину грудной клетки. Центральный дефект диафрагмы почти всегда находится в области ее сухожильного центра.
2. Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Кишечные петли возвращаются в брюшную полость через абдоминальный доступ. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы, втягивая кишечные петли, избежать повреждения кишечной стенки. Ущемленную селезенку нужно осторожно вправить. Если невозможно вправить содержимое, используйте абдоминоторакальный доступ.
3. Захват краев разрыва. После полного вправления внутренностей в живот из области разрыва удаляются все некротические ткани, его края иссекаются и захватываются зажимами. Рыхлую ткань следует тщательно удалить, чтобы добиться хорошего удержания швов.
4. Ушивание. Нерассасывающимся шовным материалом (шелк 1) выполняется ушивание «конец в конец» или с дупликатурой. Использование аллопластического протезирования диафрагмы полипропиленовой сеткой (например, Prolene или Ultrapro, Ethicon, Inc., Somerville, NJ) необходимо только при очень крупных дефектах в сочетании с другими патологическими изменениями.
Интраоперационная фотография разрыва диафрагмы
Завершено ушивание разрыва диафрагмы
Клинические примеры разрыва диафрагмы представлены в медицинском фотоатласе - "Разрыв диафрагмы".
