а) Показания для стернотомии:
- Плановые: доступ ко всем структурам переднего средостения и, при необходимости, операции на обоих легких.
- Альтернативные доступы: боковая торакотомия.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: в зависимости от основного заболевания.
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ. Разрез от надгрудинной вырезки до мечевидного отростка.
ж) Этапы срединной стернотомии:
- Положение пациента и доступ
- Обнажение передней поверхности грудины
- Рассечение грудины
- Наложение костного воска
- Проволочные швы грудины
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы. Непосредственно за грудиной можно обнаружить вилочковую железу (обычно атрофированную у взрослых), безымянную вену сверху и перикард снизу. С боковых сторон перикард покрывают плевральные синусы.
и) Меры при специфических осложнениях:
- Нестабильность грудины в послеоперационном периоде: причина либо в поломке проволоки, либо в раневой инфекции.
- Предупреждение: опасайтесь медиастинита.
- Поломка проволоки требует повторного наложения проволочного шва; инфекция может потребовать введения промывных дренажей и реконструкции мышечным лоскутом.
к) Послеоперационный уход после срединной стернотомии:
- Медицинский уход: в зависимости от общей ситуации.
л) Оперативная техника срединной стернотомии:
- Положение пациента и доступ
- Обнажение передней поверхности грудины
- Рассечение грудины
- Наложение костного воска
- Проволочные швы грудины
1. Расположение и доступ. Разрез выполняется по средней линии от надгрудинной вырезки до верхушки мечевидного отростка грудины.
2. Обнажение передней поверхности грудины. После рассечения кожи, до грудины с помощью диатермии рассекается подкожная клетчатка. Над надкостницей грудины образуется множество мелких кровоточащих точек, что требует немедленной коагуляции. После полного обнажения грудины краниальнее рукоятки грудины вводится крючок Кохера, и постепенно обнажается надгрудинная вырезка.
Для проведения пальца за надгрудинную вырезку и получения доступа в загрудинное пространство выполняется тупая диссекция тупфером и пальцем. Пальпирующий палец позволяет отодвинуть мягкотканые структуры глубже в загрудинное пространство. Таким же образом указательный палец проводится за грудину из нижней части раны. Для этого, при необходимости, может быть резецирован мечевидный отросток.
3. Рассечение грудины. После широкого дорзального обнажения грудины осциллирующая пипа заводится за краниальный конец грудины, и грудина последовательно перепиливается в каудальном направлении при орошении физиологическим раствором. При этом хирург направляет пилу с усилием в вентральном направлении, чтобы подошва пилы скользила непосредственно по задней поверхности грудины.
4. Наложение костного воска. Обе поверхности разреза грудины заклеиваются костным воском для остановки кровотечения из костного мозга. Введение самоудерживающегося ретрактора для грудной клетки обеспечивает доступ в переднее средостение.
5. Проволочные швы грудины. После завершения манипуляций в средостении грудина обычно сшивается четырьмя или пятью проволочными швами. Эти швы проводятся вокруг обеих половин грудины между местами прикрепления ребер и захватываются с каждой стороны зажимами Кохера. Начиная с краниального шва, оба конца каждой проволоки скручиваются друг с другом перекрещиванием и стягиванием концов.
Выступающие концы скрученной проволоки обрезаются до длины около 1 см над грудиной, сгибаются и утапливаются в грудину. Операция завершается непрерывным подкожным швом и кожными скобками. Обычно этому предшествует введение подгрудинных дренажей, которые необходимо подключить к бутылям с водяным замком.
