а) Показания для верхней лобэктомии справа:
- Плановые: патологический процесс, ограниченный верхней долей.
- Альтернативные операции: билобэктомия, пневмонэктомия, атипичная резекция легкого.
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография (возможна биопсия), бронхоскопия, перфузионная сцинтиграфия, определение функции внешнего дыхания.
- Подготовка пациента: возможно антиобструктивное медикаментозное лечение и физиотерапия.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Возможность расширения объема операции до пневмонэктомии
- Несостоятельность культи бронха
- Эмпиема плевры
- Пневмоторакс
- Перелом ребер
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация): рассмотрите возможность интубации двухпросветной трубкой.
д) Положение пациента. Лежа на боку, рука над головой.
Сегментарное строение легких
е) Доступ при верхней лобэктомии справа. Подмышечная торакотомия, редко передне- или заднебоковая торакотомия.
ж) Этапы операции:
- Расположение пациента и доступ
- Вентральная диссекция сосудов
- Дорзальная диссекция сосудов
- Пересечение верхнедолевого бронха
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Артериальное кровоснабжение верхней доли обычно обеспечивается передним стволом и задней восходящей артерией. Венозный отток осуществляется в три сегментарные вены верхней доли. Они лежат вблизи от сегментарных вен средней доли.
- Легочные артерии и вены чрезвычайно тонкостенные и поэтому диссекция должна быть особенно осторожной.
и) Меры при специфических осложнениях. Не паникуйте при кровотечении из легочных сосудов: пережмите их и наложите сосудистый шов.
к) Послеоперационный уход после верхней лобэктомии справа:
- Медицинский уход: если при рентгенографии определяется расправление легкого, перекройте плевральные дренажи и удалите их после контрольной рентгенографии (обычно через 2-4 дня).
- Восстановление питания: питье после прекращения действия анестетиков и возврат к обычной диете через 1 день.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Оперативная техника верхней лобэктомии справа:
- Расположение пациента и доступ
- Вентральная диссекция сосудов
- Дорзальная диссекция сосудов
- Пересечение верхнедолевого бронха
1. Расположение пациента и доступ. Пациент укладывается в положение лежа на боку с возможностью изменения конфигурации операционного стола. К грудной клетке на стороне операции должен быть обеспечен свободный доступ как с вентральной, так и с дорзальной стороны от средней линии. Необходимо гарантировать защиту от повреждения плечевого сплетения руки, зафиксированной над головой.
2. Вентральная диссекция сосудов. После выключения из вентиляции правого легкого верхняя доля отводится дорзально, и производится круговое рассечение плевры у ее изгиба в области верхней части ворот. После отведения непарной вены верхняя легочная вена обнаруживается наиболее вентрально, за ней - передний ствол легочной артерии, а дорзокраниальнее - верхнедолевой бронх.
Раздельно выделяются, берутся на петли и перевязываются вены верхушечного, переднего и заднего верхнедолевых сегментов, а также передний ствол легочной артерии. По соображениям безопасности рекомендуется использовать сочетание перевязки и перевязки с прошиванием для центральных культей. После пересечения сосудов в поле зрения выходит верхнедолевой бронх.
3. Дорзальная диссекция сосудов. Верхняя доля отводится вентрально; затем тупым и острым путем выполняется диссекция между верхней и средней долей с выделением сегментарной артерии к задней части верхней доли. После удаления лимфоузла, обычно расположенного здесь, эта артерия пересекается между лигатурами. После этого можно завести палец под верхнедолевой бронх.
4. Пересечение верхнедолевого бронха. Для пересечения верхнедолевого бронха используется линейный сшивающий аппарат. Необходимо обратить внимание на то, чтобы не сузить главный или промежуточный бронх. Разделение паренхимных связей между верхней и средней долями можно произвести до или после пересечения бронха, в зависимости от анатомической ситуации. Чтобы избежать последующего перекрута очень подвижной средней доли, ее необходимо фиксировать к нижней доле отдельными швами.
Учебное видео анатомии корней и сегментов легких
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
